(各科室)三类指标任务分解

(各科室)三类指标任务分解 铜仁市第二人民医院三类指标任务分解 医院管理 ,一,依法执业: 1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。 ,1,2011年以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报等～以及法律、法规和部门规章理论考试试卷、成绩和照片等。,创甲办、医务科、护理部, ,2, 2011年全院执业医生、执业注册护士名册。,人事科, ,3,医院规范的行政职能科室名称组织结构示意图,创甲办, ,4,县卫生局、县卫生监督所有关我院没有使用非卫技人员从事诊疗活动、没有超范围开展诊疗活动的证明。,创甲办, ,5,2011年分科室组织结构图,各科室,医生、护士清册,人事科,和排班表,医务科、护理部,。 ,6,医院执业许可证校验后复印件,院办, ,7,我院有关住院医师“一帮一～一带一”管理的规定,医务科, 2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。 ,1,《医事法规、规章制度和岗位职责汇编》。,医务科, ,2,《护理部工作制度职责》。,护理部, ,3,《行政 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 及职责汇编》。 ,4,医院有关印发规章制度的文件等。,院办, ,5,医院各科室核心制度、工作制度、岗位职责上墙照片等。,各科室报宣教科完成, ,6,抽考管理制度和岗位职责试卷、成绩等。,创甲办, 3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规、路径 ,1,各科室病人诊治流程图～如门诊就诊、入院、出院等。,各临床、医技科室, ,2,各科室前五位病种诊疗规范、常规相关文字资料。,各临床、医技科室, ,3,上级卫生部门制定的诊疗,护理,规范、常规等资料。,医务科、护理部, ,4,医院诊疗规范,医务科, ,二,组织机构和管理 1、管理组织机构设置体现合理、高效、满足管理工作需要。 ,1,医院行政职能部门组织机构示意图,创甲办, ,2,行政职能科室职工花名册。,人事科, ,3,最新编制部门批复的医院设置 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 及新建科室的批复文件。,院办, ,4,现任行政职能科室负责人的任职文件。,院办, 2、加强各科室服务能力建设～提供与其功能任务相适应的服务。 ,1,临床各科室花名册,人事科, ,2,重症医学科设置说明资料,重症医学科设置的文件资料、名册等,。,医务科、院办、人事科提供, ,3,医技科室,药剂科、检验科、放射科、病理科、麻醉科、功能科、心电图室、脑电图室、胃镜室、输血科、消毒供应中心等,设置说明资料及图片,医技科室设置的文件、名册、设备图片等,。,医务科、院办、人事科提供, 3、实行院长负责制～积极推进管理职业化进程。 - 1 - ,1,医院领导任命和分工文件。,院办, ,2,2011年以来医院领导工作记录本及院办负责的院领导行政查房或检查的记录本。,院长及分管院长提供, ,3,2011年以来～医院领导主持召开分管科室专题会议纪录或纪要。,院办～相关科室部门协办, ,4,2011年以来～院长接待日记录本。,院办, 4、院级领导及各职能管理部门负责人定期接受医院管理专业知识培训～提高科室管理水平。 ,1,任期内～院级领导和各职能管理科室负责人外出参加市州、地,级以上组织的相关卫生管理法律、法律、规章和有关卫生政策及管理知识培训登记表。,院办, ,2,任期内～院级领导和各职能管理科室负责人外出培训证书复印件,院办, ,3,院领导及职能科室负责人任职情况一览表。,人事科, 5、建立院科两级目标管理责任制～认真落实奖惩制度。 ,1,2011年以来～医院目标管理责任制相关文件,责任状、目标考核办法及结果等,。,医务科、护理部、办公室负责人提供, ,2,2011年以来～医院相关奖惩制度,医务科、护理部、办公室负责人提供, ,3,2011年以来～科室的目标管理办法和考核结果资料。,全院各科室提供, ,4,2011年以来～全院年终目标考核奖分级分配相关资料。,院办, 6、制定中期发展规划和年度工作 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 及组织实施。 ,1,医院中、长期,3-5年,发展规划并组织实施。,院办, ,2,2011年以来医院年度 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 和工作总结。,院办, ,3,医院中、长期工作规划和年度计划执行情况补充说明资料。,院办, ,4,院务会讨论医院中、长期工作规划和年初计划记录及其职工意见征求稿,院办, 7、全面推行院务公开工作～病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。 ,1,医院近年来院务公开制度文件资料,院办, ,2,近一年来院务公开资料,院办, ,3,医院院务公开栏照片,院办, ,4,2011年病人、职工对院务公开满意度调查情况相关资料,院办, ,5,2011年职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度调查情况相关资料。,院办, ,三,人力资料管理 1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。 ,1,全院卫技人员、病房护士人员花名册。,人事科, ,2,2011年以来～按实际开放床位调整医护人员分配情况资料,医务科、护理部,。 ,3,高中级职称人员统计结构三线图表,医务科, 2、聘用三级医师和护理人员结构合理～并按规定完成继续医学教育。 ,1,2011年医院聘任的高、中、初级医生、护士花名册,人事科,。 ,2,2011年以来～卫生专业人员继续教育培训制度和年度计划、总结及继续教育统计及达标率一览表。,医务科、护理部,。 - 2 - ,3,2011年以来～医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况一览表。,财务科, ,4,医院学分管理制度相关资料。,医务科、护理部,。 ,5,2011年以来～医院中、高级卫生技术人员学分登记表,医务科、田小英提供,。 ,6,继教教育管理。,医务科、护理部提供,。 ?继教年度计划、总结, ?继教学分管理, ?继教年度报表, ?外出进修、外来进修、外出短期培训管理, ?院内培训计划及培训资料。 3、重点专科人才结构合理～学科带头人的专业技术水平领先。 ,1,科室申请重点专科的相关申报材料,科主任提供,、医院明确重点专科文件资料,医院批复文件、向卫生局提交的请示报告等,。,院办,。 ,2,医院重点专科高、中、初级医护人员分配一览表。,科主任提供, ,3,医院重点专科学科带头人选聘制度。,院办, ,4,医院重点专科学科带头人简介～包括论文发表统计情况。,医务科, ,5,重点专科学科带头人获得的地厅级以上科研成果证书、获奖文件或奖状复印件及统计一览表。 ,6,重点专科学科带头人担任同级专业委员会常委,县级,以上或上一级专业委员会委员以上职务情况统计表及证明材料,科主任报医务科,。 ,8,重点专科建设经费开展情况说明材料,财务科,或经费支持文件,院办, 4、实行岗位职务聘用制～有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。 ,1,医院岗位职务聘用制度。,院办、人事科, ,2,2011年度～医院卫技人员评聘一览表。,人事科, ,3,医疗、护理、医技、临时聘用人员管理办法,院办、人事科, ,4,2011年～主要科室高级卫技人员配备情况,人事科, ,四,医疗管理 1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。 ,1,医务科工作制度、工作人员职责,医务科, ,2,职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料,财务科、后勤保卫科、药械科、院办负责人提供,。 ,3,职能科室为临床科室服务登记表,参加2011年以来的院总值班记录补充,,财务科、后勤保卫科、药械科、院办负责人提供包括担保、送氧、换灯、各科配合应急处理、安保等情况, 2、建立医疗风险预警机制～增强反应和处理能力: ,1,医疗纠纷、医疗事故应急预案,医务科, ,2,突发性公共卫生事件医疗应急预案,医务科, ,3,各类医疗风险预案,医务科, ,4,医院制定相关参加医疗责任保险方案措施,医务科, 3、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷～协调医患关系。 - 3 - ,1,处理医疗纠纷工作预案,医务科, ,2,2011年以来～医疗纠纷、医疗事故处理情况一览表,医务科, ,3,医院聘请法律顾问的文件资料及其个人资质简历聘请协议或合同,院办, 4、制定母乳喂养相关规定～有母乳喂养宣传室～对孕妇开展宣教工作,对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。 ,1,母乳喂养相关规定包括全球十条 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 及母乳代用品销售管理办法。,妇产科, ,2,有母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料,妇产科, ,3,2011年以来～对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等,妇产科, ,五,公共卫生与应急管理 1、传染病管理。 ,1,传染病管理的相关制度或规定,保健科, ,2,2011年以来传染病疫情报告记录,保健科, ,3,感染科医护人员配备及岗位职责情况,名册、工作制度、工作职责和基础设施图片等,,感染科, ,4,传染病预检分诊制度、流程等文字资料,保健科, ,5,2011年以来～对医护人员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等相关资料,医务科、保健科,。 2、制定突发事件,包括国家级、县级及本院突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等,应急预案并组织实施。要求有启动条件、流程图、信息报告反馈程序(院办、创甲办, ,1,应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案,医务科、保卫科、总务科、器械科、药剂科负责人分别提供,。 ,2,每个院级应急预案启动完成的流程图,医务科、保卫科、总务科、器械科、药剂科等,。 ,3,2011年以来～我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、照片等,院办、创甲办,。 ,4,应急预案启动完成流程图张贴或悬挂于相关科室的醒目处,医务科、保卫科、后勤保障科、器械科、药剂科、急诊科负责人报宣教科,。 3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。 ,1,医院建立应对突发性事件应急工作领导机构的文件。,院办, ,2,医院应对突发事件医疗救援队员花名册。,院办、医务科、护理部, ,3,应对突发事件的物资储备清册,名称、数量、运行状况等,。,药剂科、器械科、后勤保障科提供, ,4,2011年以来～我院参加突发性事件医疗救治的记录、简报、照片等。,办公室、医务科、护理部和临床各科室负责人提供, ,5,2011年以来～参加突发性事件的相关部门文字证明。,院办, 4、承接政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务。 ,1,2011年以来～我院卫生下乡义诊、对口帮扶基层医疗机构及组派救灾医疗队参加救灾情况总结、照片、简报等,创甲办、院办、医务科、相关科室,。 ,2,健康教育宣传栏和开展科普宣传、普及防病知识的照片、简报等,宣教科, ,3,征兵、公务员招考、高考体检资料及相关文件,检查中心负责人提供, - 4 - ,4,政府行政指令性应急值勤工作任务统计表,急诊科, ,5,县应急办相关证明,院办, ,六,信息管理 1、建立健全信息化管理组织机构～制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施。 ,1,医院成立信息化管理领导机构的文件,院办, ,2,医院信息管理科人员花名册,人事科, ,3,医院信息管理人员参加继续教育培训通知、记录、证书,信息科, ,4,医院信息化建设中、长期发展规划及网络中心发展专项规划。,信息科报院办以正式文件下发, ,5,《医院信息系统基本功能规范》,信息科, 2、医院信息系统,HIS,符合《医院信息系统基本功能规范》规定:信息管理功能模块,临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析部门,健全。建立健全门诊工作站、住院医生工作站～合理用药咨询、制剂管理、门急诊登记管理。,由信息科提供模块运行情况和说明, 3、信息系统运行稳定～有安全保护措施。 ,1,信息系统安全管理制度和工作制度等,信息科报院办以正式文件下发,。 ,2,信息操作规程和运行管理日志,信息科,。 ,3,信息系统安全保障应急预案,落实防病毒软件,。,信息科,。 ,七,财务与价格管理 1、根据会计业务需要设置会计机构～并按工作需要科学设置会计岗位～配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。 ,1,医院的财务管理制度。,财务科, ,2,财务科会计人员花名册及其档案资料。,人事科, ,3,卫生部和省、地卫生行政部门《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》中有关财务部门的14项主要职能,财务科, ,4,设置物价科的批复文件和物价科科长任免文件、职工花名册、岗位职责等。,院办、财务科, 2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定～设置会计科目～建立账簿～进行会计核算、编制会计报表及财务分析。 ,1,2010年会计半年、全年、2011年半年报表。,财务科, ,2,收费管理制度,见《汇编》,。,财务科, ,3,全院固定资产账、卡、物登记册。,财务科、后勤保障科、药械科提供, ,4,建立健全固定资产报废管理制度及流程图。,财务科, 3、按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定～科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算～严格执行预算～并进行预算执行情况分析。 ,1,2010年、2011年医院预算编制材料。,财务科, ,2,2011年预算执行分析报告。,财务科, 4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算～降低运行成本。 ,1,建立医院内部财务管理制度和内部会计控制制度,财务科, ,2,2010年、2011年成本核算和成本分析报告。,财务科, - 5 - ,3,财务开支审批流程管理示意图～同时上墙。,财务科, 5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度～保证国有资产的安全与完整。 ,1,2010年～2011年全院基础设备建设报批手续资料。,总务科, ,2,2011年全院招标采购的医疗设备统计表及报批手续资料。,院办～药械科, ,3,医院“三重一大”制度,院办,。 ,4,2011年以来～医院重大基建项目办理的报批手续。,总务科, ,5,医院重大经济事项集体决策制度和责任追究制度文件。,院办, 6、严格执行卫生部《卫生系统内部审计工作规定》～完善内部监督制约机制。 ,1,建立内部审计机构的报告批复文件、名册等。,财务科, ,2,医院内部审计管理制度、审计工作方案、审计报告、审计档案及岗位职责、工作制度等。,审计科, 7、建立医院奖金分配综合目标考核制度:以院级文件印发《医院劳务分配方案》。,财务科、院办, 8、建立物价管理有关制度～严格医药费用管理～杜绝不合理收费～控制医药费用。 ,1,医院医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度等文件资料。,财务科, ,2,2010、2011年以来上级物价管理部门的调价文件等。,财务科, ,3,2011年医院中西药和医疗耗材价格目录,包括名称、分类、采购价、零售价及规格,。,药械科, ,4,医疗服务项目目录,原则上不超过600项,,财务科, ,5,单病种收费项目:, 9、严格执行住院患者费用每日清单制度～将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时～提供详细的总费用清单:各临床科室各提供一份2011年度某病人的住院日用清单和总费用清单等～检查前各科室要提供一份一日清单明细帐。,各临床科室提供,。 ,八,建设、设备和后勤保障管理 1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念～满足医疗服务流程需要。 ,1,新医院和目前建筑布局示意图,总务科, ,2,各科室病房布局平面示意图,总务科,各科室就诊流程示意图,各科室提供, ,3,新建医院平面效果图,总务科, ,4,切实加强保护患者隐私的措施,医务科, 2、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。 ,1,医院基建工程招投标、监理、项目法人责任制度和合同制度,总务科, ,2,新医院层流手术室及新增电梯基建项目招投标资料,电梯和手术室,。,总务科, 3、设备进行科学管理～购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备～按照规定申请配置许可。 ,1,医院50万元以上大型医用设备使用情况清单。,院办、总务科、使用器, ,2,医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许 - 6 - 可文件、设备档案资料等。,器械科、放射科、功能科、检验科、手术室等科室协办, ,3,建立医用设备购置申报管理制度。,院办, 4、建立健全医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度～设备处于完好状态。 1,2010、2011年医院1万元以上医疗设备登记册,总务科,。 , ,2,医院医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度,总务科, 5、大中型医疗设备合理应用情况分析。 1,全院50万元以上大型医用设备清单,使用器械科室提供～办公室汇总, , ,2,CT、CR自2011年来运行分析报告。,放射科, ,3,彩色B超、胃镜等设备2011年来运行分析报告。,功能科, ,4,半自动和全自动生化仪等设备近两年来运行分析报告,检验科, ,5,大型医疗设备运行情况整改落实措施,相关科室提供～总务科汇总, ,6,印制《大型医疗设备运行登记表》～按季度汇总,使用器械科室提供～办公室, ,7,手术室麻醉机、呼吸机运行分析报告,手术室, 6、后勤保障满足临床工作需要。能向住院患者提供治疗饮食～其种类和质量能够满足患者治疗需要。 ,1,二次供水定期清洗、检测制度和检测报告记录。,总务科, ,2,完善食堂标识和管理制度及人员构成情况。,总务科, 医疗质量改进 ,一,建立健全院科二级质量管理组织。 第1项:医疗质量管理组织结构合理、院科二级质量管理组织分工明确～协作机制健全。 1、成立和调整医疗质量管理委员会文件,原件,,院办,及2011年开展工作会议参会人员签到名册及2011年开展工作会议记录,医务科, 2、成立和调整医院感染管理委员会文件,原件,,院办,及2011年开展工作会议记录、参会人员签到名册,院感科, 3、成立和调整病案委员会、医疗安全委员会文件,原件,,院办,及2011年分别开展工作会议记录、参会人员签到名册,复印件,,医务科, 4、成立和调整输血管理委员会文件,原件,,院办,及2011年开展工作会议记录、参会人员签到名册,复印件,,输血科, 5、成立和调整药事管理委员会文件,原件,,院办,及2011年开展工作会议记录、参会人员签到名册,复印件,,药剂科, 6、医务科及质检科工作人员名册,人事科, 7、成立质控科的文件,院办,、科室成立和调整质控小组及成员名单～确各质控员的工作职责,各临床医、技科室主任提供, 第2项:院长作为医疗质量管理第一责任人～领导医疗质量管理工作 1、医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度。,院办, 2、2011年医疗质量管理委员会会议记录,医务科, 3、2011年院长行政查房记录,院办, 第3项:科主任全面负责本科室医疗质量管理 1、科室质控小组成员名册,科主任为组长,、质控工作职责 、科室质控工作会 - 7 - 议记录。,临床、医技科室主任提供～质控科汇总, 2、科室质控记录本:要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容～每月一次～包括结合职能部门反馈质量问题落实整改。,临床、医技科室主任提供, 3、科室主任掌握本科室质控指标,临床、医技科室主任提供, 第4项:医疗质量管理实行责任追究制。 1、医疗质量管理责任追究制度,医务科, 2、2011年医疗质量考核与个人绩效挂钩资料,方案、考核检查结果、奖惩落实情况,,医务科, 3、2011年医疗质量考核与评选先进、个人职称聘任挂钩资料,院办、人事科, ,二,实施全程医疗质量管理与持续改进。 第1项:医院应当制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施 1、2010、2011年以来医疗质量管理方案,医务科、护理部、医技部门, 2、2011年每月质量考核资料,医务科、护理部, 3、2011年每月质控信息,医务科、护理部, 第2项:核心制度的执行与管理 1、医院医疗质量核心制度制定成册、上墙。,相关科室报宣教科, 2、医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本,临床、医技科室, 第3项:环节质量、重点部门、重点岗位的管理 1、医疗质量关键环节:病案管理、知情同意、合理用药、处方管理、就诊流程。相应的质量管理办法,医务科, 2、重点部门相应的质量管理办法,医务科, 3、重要岗位相应的质量管理办法,医务科, 第4项:全员质量和安全教育～三基培训达标 1、“三基”培训制度,医务科、护理部, 2、岗前培训制度及2011年组织岗前培训记录,医务科, 3、2011年以来三基考核的资料,试卷、技能考核结果,,医务科、护理部, 4、2011年以来半年一次各科室三基考核的资料,临床医技科室提供试卷样本和成绩统计表, ,三,医疗技术管理。 第1-4项: 1、建立技术准入制度的文件,医务科, 2、经卫生行政部门批准的技术项目批复文件,医务科, 3、经我院医疗质量管理委员会批准的技术项目目录,医务科, 4、新医疗技术管理档案～包括申请报批材料,医务科, 5、以院级正式文件下发新技术、新项目安全保障方案及落实情况,医务科提供～办公室下文, 6、新技术、新项目的评估资料、半年一次全程追踪管理及评价记录,相关科室主任提供, 7、以院级正式文件下发医疗技术损害处置预案及组织实施情况,医务科提供方案和实施情况～办公室下文, 8、以院级正式文件下发医疗技术科研审批制度,医务科提供方案和实施情况制度～办公室下文, - 8 - 9、向科研对象实施知情同意告知制度,医务科, 10、2010、2011年以来开展的新技术、新项目清册,医务科～相关科室协办, 第5项:重点专科建设 1、设立重点专科的文件,院办,附科室人员、床位编制及配置 2、学科带头人简介、资质证明,重点专科主任, 3、重点专科床位数日志报表,重点专科主任, 4、重点专科开展的技术项目,重点专科主任, 5、三年内重点科室获省、部级及以上的科研立项或成果的证明材料 ,重点专科主任、医务科、院办, 6、重点科室带头人担任同级专业委员会常委以上或上一级专业委员会委员以上职务证书,重点专科主任, 7、重点专科论文复印件,重点专科主任, ,四,主要部门质量改进 1、非手术科室: (1)2010版病历书写规范、处方管理办法、处方点评～抗生素合理应用原则核心制度小手册 (2)2011年医院运行病历管理的制度、标准及检查、奖惩资料 (3)科室年度工作计划、总结含质量目标管理,2011年各科室主任提供, (4)医务科、护理部、二甲办的各种质量检查信息及质量信息反馈资料,医务科、护理部、二甲办提供～科室同时保留, (5),各临床内科系列科室实地查看运行病历, (6)科室医疗管理关键环节学习、培训、实施记录,包括病案管理、合理用药、处方管理、知情同意、就诊流程、核心制度保存在科室, (7)科室内各种医疗质量相关记录本,保存在科室, 2、手术科室: ,1,2010版病历书写规范、处方管理办法、处方点评～抗生素合理应用原则核心制度小手册 ,2,2011年医院运行病历管理的制度、标准及检查、奖惩资料 ,3,科室年度工作计划、总结含质量目标管理,2011年各科室主任提供, ,4,医务科、护理部、二甲办的各种质量检查信息及质量信息反馈资料,医务科、护理部、二甲办提供～科室同时保留) ,5,2011年以来重大手术审批登记表(医务科提供～各手术科室协办) ,6,三、四类手术必须进行术前讨论～并做好2011年以来术前讨论记录～三四类手术登记表。,各手术临床科室主任提供～, ,7,围手术期管理制度。,相关科主任, ,8,有缩短择期手术术前平均住院日的措施。,各临床手术科室主任提供, ,9,从2011年1月1日起～每月一次上报医务科“择期手术术前平均住院日登记表”,各临床手术科室主任提供, ,10,“缩短择期手术术前平均住院日的措施”相关文件,医务科, ,11,重大手术报告审批制度,医务科, ,12,各科室制定本专业手术分级管理制度、各手术科室手术医师分级权限准入制度,手术科室含手术麻醉科主任提供～手术室、二甲办、医务科留存, ,13,剖宫产手术指征、剖宫产手术流程、2011年剖宫产手术病人登记表,妇 - 9 - 产科) 3、门诊工作质量管理与持续改进: ,1,门诊医生出诊日程表,公示栏并附医师职称,、要求每天门诊医师中主治医师职称以上出诊人数占70%以上～附每周主治医师职称以上出诊人数所占比率表,门诊部, ,2,传染病预检分诊制度。,保健科, ,3,传染病报告制度。,保健科, ,4,门诊部各科室诊疗相关制度上墙,门诊各科室负责人负责制定～实地查看, ,5,门诊病历书写规范及质量评分标准,医务科, 4、急诊科: ,1,急诊科成立以来医护人员排班表,急诊科主任, ,2,急诊科工作人员名册及执业注册证书,急诊科主任, ,3,急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案、流程,急诊科主任, ,4,急诊科成立以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表,检验科、放射科、CT室、B超室、心电图室、输血科主任提供, ,5,患者因紧急、特殊需求而急诊药房未备药品时～应采取的应急预案。,药剂科, ,6,急诊取药、收费的标识。,宣教科, ,7,急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过48小时,危重病 专人护送,救护车出车不超过10分钟,危重病人抢救必须有主人收住院要有专车、 治医师以上人员指导并及时、完善做好抢救记录,留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。要求有留观病人登记表～120救护车出诊登记表,急诊科, ,8,急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录,急诊科, ,9,成立以来急诊抢救登记本:统计抢救成功率,急诊科, ,10,其它工作要求:要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案及首诊负责制,,急诊科,急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械,确保急诊“绿色通道”畅通～急诊科各区域标志醒目,医务人员熟练掌握各种设备操作:心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等 ,11,诊室设置:?内外科急诊室,?急诊留观室,观察床位设置不少于核定床位的3%～至少5张床,?清创室,?抢救室;?治疗室,?监护室,实地查看, ,12,急诊预检分诊台。 5、重症医学科: ,1,ICU床位数及使用情况登记～计算ICU床使用率,重症医学科, ,2,ICU专职人员及科室医务人员名册,统计医师与床位、护士与床位比,重症医学科, ,3,ICU患者的交接班本及危重病人抢救记录本,重症医学科, ,4,患者入、出重症监护病房的标准,重症医学科, ,5,患者入、出重症监护病房的护送制度,重症医学科, ,6,危重患者危重程度评分法,重症医学科, ,7,入住的ICU患者危重程度评分,重症医学科, ,8,入住ICU患者的预告知制度和预告知知情同意书,重症医学科, ,9,ICU病房的质量管理记录,重症医学科, - 10 - ,10,ICU病房设备登记本及运行、完好状态的记录,重症医学科, ,11,ICU设施及能源应急供应是否满足需要的记录,重症医学科, ,12,其它各种:ICU医护人员熟练掌握规定的技术操作规范:呼吸机使用、深静脉穿剌及测压、动脉穿剌及测压、气管插管,ICU病历记录规范、及时、签署有预告知知情同意书,重症医学科, 6、临床检验 ,1,临床实验室集中设置～统一管理～资源共享～统一标准～统一质控～保证质量 ?检验科实验室布局结构示意图,检验科, ?各室开展的检验项目明细表,检验科, ?拟定质量保证措施,拟定安全管理要求,检验科, ?特殊临床检验项目,HIV初筛实验室,的技术验收相关资料及收费标准批复文件,检验科, ,2,贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定～临床实验室布局与流程应当安全～合理～并符合医院感染控制和生物安全要求。 ?病原微生物实验室生物安全管理制度,检验科, ?病原微生物实验室生物安全操作规程,检验科, ?实验室标本处理、消毒的各项制度和规程,检验科, ?实验室工作人员上岗前的安全教育和培训制度及学习记录～且生物安全防护知识培训每年至少进行一次,要求有学习记录、签到记录及学习资料,,检验科, ?微生物实验室配备生物安全柜,检验科查看, ?配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录,查看设备～目录检验科提供, ?医疗废物的管理制度及规定～具体每天处理操作程序～,检验科提供,处理人是否符合条例 ?制定实验室生物安全事故、危险品、危险设施等意外事故预防措施及应急预案,检验科, ?实验室布局流程图,检验科提供,是否符合医院感染控制和生物安全要求,查看, ?医院成立和调整生物安全管理委员会文件,院办, ,3,人员配备培训符合要求～制定并执行各项管理制度～保证临床检验工作安全、规范 ?完善科室专业技术人员技术档案:花名册、毕业证书、资格证书、任职证书等,检验科, ?科主任,副主任,外出学习培训的相关资料～每年至少一次省级培训,检验科, ?检验科质控小组成员及职责分工,检验科, ?科室各项规章制度装订成册～并编好目录便于查看,检验科, ?2011年以来科室值班排班表,检验科, ?会议活动记录～包括科务会、政治学习、业务学习等,检验科, ,4,提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要～收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法～收费项目无卫生部《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目。加强检验与临床的沟通记录。 - 11 - ?暂时由于条件限制或样品量不足无法开展的检验项目寻找符合条件的其它实验室进行委托检验～委托项目的合同及规定资料,检验科, ?所有我院目前开展的临床检验项目表～附卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法～附《医疗机构临床检验项目目录》、并附检验科自查报告～要求自查是否按卫生部规定项目方法核准登记、哪些新增专业是否办理变更手续、是否有超出已登记的专业范围的检验项目、收费项目中是否仍存在已淘汰检验项目、是否存在《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目,检验科, ?列出检验科的各室分布图～并列出所配备的所有设备和设施具体名单,检验科, ?提供满足临床的检验项目数,要求达200项以上,～列出2009年—2011年～每年开展的项目数～每年的新增新项目是否?1%,检验科, ?每月与临床科室的联系记录,2011年检验与临床联席会议记录及宣传资料,检验科, ,5,严格遵守相关技术规范～保证临床检验质量～定期校准检测系统～并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂 ?制定检验项目标准操作规程,SOP,制定检验仪器的标准操作、维护规程～要求健全,检验科, ?所有仪器要求建立档案、型号、价值、购置时间～使用情况、生产厂家、配送公司资质等～试剂、耗材,要求提供目录名单～三证齐全,,检验科, ?主要仪器设备包括天平、定量试验加样器、温度计、生化仪、酶标仪等有2011年的校准记录,器械科协助检验科完成, ,6,按规定开展室内质控参加室间质评～并建立检验质量持续改进体系 ?制定分析前质量控制检验手册,检验科, ?2011年以来开展室内质控的所有记录～按规定不能缺项～记录要求完善～出现失控的处理措施及记录,检验科, ?2011年参加卫生部和省临床检验中心的室间质评项目及成绩～自查是否有漏缺质评的项目、各专业组质评是否有不合格者,检验科, ?建立实验室内同类项目不同仪器检测比对制度及附2011年检测比对记录～出现偏差的控制措施记录,检验科, ?建立检验质量持续改进体系～包括失控纠正措施、2011年室间质评结果分析、2011年抱怨处理等,检验科, ,7,应当建立临床检验报告发放制度及危急值报告制度～保证临床检验报告的准确、及时和信息完整～保证患者隐私 ?建立临床检验报告发放制度、审核制度,检验科, ?公开承诺出具报告时间,检验科, ?制定危急值范围及报告制度～附2011年报告登记记录,检验科, ?建立全院危急值管理报告规定,检验科, 7、病理质量管理与持续改进 ,1,能够满足临床工作需要 科室人员技术档案含任职文件,病理科,。 ,2,建立并执行标本核对制度 ?建立标本签收、核对制度,病理科,。 ?附2011年签收、核对记录,病理科,。 - 12 - ,3,、病理报告及时、准确、规范～有审核制度 ?建立报告审核制度,病理科,。 ?建立疑难病理科内会诊审核制度,病理科, ,4,病理切片、蜡块保存符合规定 ?建立标本保存制度,病理科,。 ?建立标本资料归档制度,病理科,。 ?建立标本处理操作规程,病理科,。 8、医学影像质量管理与持续改进 ,1,专业设置,放射、CT、B超,及其设备、设施满足临床需要～能提供24小时急诊检查服务 ?科室各专业设置及人员职称分布图～并附各专业人员的技术档案～包括执业医师证、培训证、上岗证等证件,放射科、功能科, ?学科带头人认定文件,院办,学科带头人档案资料,放射科、功能科, ,2,执行技术操作规范～实行科学的质量控制～开展临床随访～定期进行质量评价 ?制定各专业技术操作规范,放射科、功能科, ?制定各专业质量控制标准,放射科、功能科, ?制定质量改进的措施,放射科、功能科, ?2011年科室质控小组对每月的工作质量工作记录及评价记录,放射科、功能科, ?2011年以定期对住院病人的临床随访工作资料,放射科、功能科, ,3,医学影像资料质量符合临床需要 ?科室自查2011年以来胶片摄片质量数据:要求统计优级片率、良级片率、废片率,放射科, ?建立疑难病例集中读片、讨论制度～且附每周一次的讨论记录,放射科、功能科,。 ?建立影像资料的保管制度～要便于随时调阅,,放射科、功能科, ,4,报告及时、准确、规范～有审核制度 ?承诺各种影像检查出报告的时间～且要上墙公示,放射科、功能科, ?建立影像报告审核制度、报告单必须有审核者签名,放射科、功能科, ,5,环境保护与个人防护达到标准 ?各类设备配置许可证,院办,。 ?设备防护性能合格证、防护性能测量结果,放射科,。 ?个人剂量监测报告,放射科,。 ?个人防护措施目录～包括对患者及家属的防护,放射科,。 ?建立造影剂的存放、调配、废物处理管理制度,放射科、药剂科,。 ?抢救药品目录～包括规格、有效期等,放射科、功能科配置并有相关记录, 9、药事质量管理与持续改进 ,1,贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等规定。 ?医院制定的药事管理、药品管理、处方管理、临床合理用药等方面的相关文件和制度,药剂科、医务科,。 ?医院药事委员会组织机构文件,院办,、医院药事委员会职责、2011年以来 - 13 - 工作记录,药剂科,。 ?临床药学室人员名单及技术档案,药剂科,。 ?卫生部、卫生厅《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等规章,药剂科, (2)布局合理～管理规范～能为患者提供安全、及时、人性化的服务～严禁使用过期、变质药品 ?药房布局图及注明中西药库的分区标识,药剂科,。 ?药房关于通风、除湿、阴凉、必要的安全措施的介绍～附药房2011年的冰箱温度记录～各房间干湿温度记录装订备查,药剂科,。 ?制定药品采购制度～包括对招标药品的采购～科室2010—2011年中西药房的入库验收记录装订备查,药剂科, ?制定药品价格管理制度～包括如何严格执行药品招标价格、医院制剂的价格是如何执行、对于国家政策性调价是如何执行的等～并附我院中西药品目录,包括名称、规格、剂型、药品采购价、药品零售价,药剂科,。 ?2010、2011年药品调价的依据性通知或文件,药剂科,。 ?制定药品效期管理制度～建立监控药物失效期的程序～制定药品报损程序～附药品报损单,药剂科,。 ?五个经销企业的一证一照、业务员委托书及身份证复印件,药剂科,。 ?我院目前使用的进口药品目录及批号～其进口药品的《进口药品许可证》、通关单或检验报告单,复印件加盖经销企业红章,～药品资料完整,药剂科,。 ?建立维持患者等候秩序的有关措施,药剂科, ,3,药品供应满足临床需要。建立突发事件药品与药事管理的机制 以院级文件制定印发突发事件药品供应与管理预案～包括自然灾害、电脑病毒、群体伤害事件等,药剂科,。 ,4,药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式～制定、落实药事质量管理规范、考核办法 ?制定科室各项管理制度～如药品的效期管理制度、处方审核制度、处方调配差错登记制度及处理程序等～有序装订且有目录～包括中西药房,药剂科,。 ?制定各岗位的岗位职责～要求不能缺项,药剂科, ?制定各岗位的操作规程～要求不能缺项,药剂科, ?制定本科室各岗位责任落实方案、考核办法,药剂科, ?设立药事咨询窗口～附2011年咨询记录,药剂科, ?2011年以来药房的各种登记本～如处方调配差错记录本、不合格处方登记本等统一归档备查,药剂科, ,5,规范临床用药行为～做到因病施治～合理用药 医院抗菌药物、抑酸药、贵重药物,药剂科,围手术期用药(相关科主任,管理规范、标准,现场抽取归档病历20份检查合理用药 (6)药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价～开展药物安全性监测～特别是对用药失误、滥用药物的监测。配合临床开展药物不良反应报告和监测～开展抗菌药物临床应用监测～为患者提供合理用药的咨询～积极推广个体化给药方案 ?设立用药知识宣传橱窗或药讯～附2011年宣传橱窗内的内容不少于四期,药剂科, ?建立药品不良反应监测报告制度,药剂科 , - 14 - ?医院建立药品不良反应监测小组的文件及相关工作职责,院办、药剂科, ?2011年药品不良反应监测工作活动记录,药剂科汇总～各临床科室提供科室相关资料,, ?制定抗菌药物合理应用实施细则 ,药剂科, ?医院制定医院药物合理应用制度 , ?2011年抗菌药物定期检查及书面分析、评价记录, ?医院成立处方点评委员会的文件,院办,及处方点评制度、处方点评标准,医务科, ?2011年处方点评的资料,医务科,设计处方点评表册 ,7,加强对特殊管理药品的管理～包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品采购、使用与安全保管 ?建立特殊药品管理制度及相关管理规定～包括采购、保管、使用、报废过期销毁等～以院级文件印发,药剂科 , ?特殊药品管理执行记录,各临床科室～药剂科, ?医院毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品目录,药剂科, 10、输血质量管理预持续改进 ,1,落实《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定 ?制定科室各项管理规章制度～有序装订并有目录,输血科,。 ?制定各个岗位职责,输血科,。 ?《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》,医务科, 错误:未找到引用源。?输血科设置布局流程图,输血科, 错误:未找到引用源。?输血科科长或主任任职和调整文件,院办,及输血科人员一览表,附资质证明,,输血科, (2)具备为临床提供24小时供血服务的能力～满足临床需要 ?统计实际库存血量清单台帐～要求约为周用血量的50%,输血科, ?2011年以来的值班表和交接班记录,输血科, ,3,建立质量监测、考核和信息反馈制度。 ?我院成立和调整输血质量管理委员会的文件,院办,～附2011年以来质量管理委员会的会议记录～要求每半年召开一次,输血科, ?建立输血质量考核方案及实施细则～附2011年以来的考核资料,输血科, ?2011年以来输血科的室内质控记录和室间质控记录,输血科, 错误:未找到引用源。?输血科报废血液的处理规定及记录,输血科, ,4,制定、实施控制输血感染的方案～严格执行输血技术操作规范 ?制定输血感染控制方案～且要符合医院感染管理标准,输血科, ?制定输血前检查制度,输血科, ?制定输血技术操作规范～附2011年以来对我院输血感染控制的执行情况的定期检查和改进措施记录,输血科, ?2010、2011输血不良反应监测回报单～制定输血不良反应报告登记制度,输血科, ,5,掌握输血适应症～科学、合理用血,输血科, ?建立临床用血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度(医务科、输血科) ?成份输血的临床应用介绍,开展成份输血项目表,计算成份输血率,输血科, - 15 - ?严格掌握输血适应征～包括成份输血适应征,计算输血适应征合格率,输血科, 11、医院感染管理,院感科负责落实, ,1, 根据〈传染病防治法〉《医院感染管理办法》《消毒管理办法》〈医疗废物管理条例〉等～制订医院感染管理各项制度并督查落实。 ?院感科拟定、科室自拟的感染管理制度 ?医院感染法律法规、卫生部关操作规范文件 ?医院感染管理工作计划,年、季、月小结,、总结和工作重点 ?制度的督查落实包括:每月持续质量改进考核扣分和持续质量改进 ,2, 医院设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门,各科室成立监控小组,建立岗位责任制,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题,应准备: 1、医院感染委员会的文件 2、院感科成立的文件、岗位职责 3、会议通知、参会人员签到、会议议题、会议记录 4、各科室成立感染监控小组 5、各科室感染监控小组活动记录 ? 重视医院感染管理的学科建设～建立专业人才培养制度～发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。 制定培训计划～对全体工作人员进行医院感染管理相关法律法规及专业技术知识的培训 包括专职人员、科内、在职、工人、保洁工培训计划、通知、签到、课件、总结。 ? 制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等的控制预案,包括医院感染暴发及不明原因或特殊感染预防案和暴发处置流程 ? 医疗废物分类、收集、运送、暂存、登记工作及处置人员个人防护符合要求: 包括:医疗废物管理文件、制度、下发通知、要求、标识、检查情况落实情况 ? 制定医院感染监测和报告制度～发生医院感染暴发及时上报院感科～对医院感染发生状况进行调查、统计分析,根据病原体传播途径～采取有效的控制措施,包括:医院感染病例监测报告卡、统计分析、控制措施 ? 开展目标性监测～有监测资料、分析评价: 包括:手卫生、新生儿感染、手术切口感染等的监测 ? 医院感染易感人群、高危因素监测～重点部位感染预防方案及控制的情况, 包括:重点部位如呼吸系统、泌尿系统、手术切口、血管侵入性操作控制措施和流程图, ? 医院必须对手术室、内镜、口腔、产房及血液透析室等11个重点部门消毒、灭菌效果进行监测。包括:环境卫生、消毒效果监测和评价及.持续质量改进月工作质理考核汇报材料 ? 合理使用抗菌药物包括:卫生部文件、制度、方案、措施、包括有抗菌药物合理使用指导小组成立文件、合理使用抗菌药物监测记录分析评价资料,耐药菌株监测～药敏试验流程 12、病案质量: ,1,贯彻落实医疗事故处理条例等有关规定 - 16 - ?卫生部《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》2010版、《医疗机构病历管理规定》等有关规定,医务科, ?医院医疗事故处理、病历管理等相关规定,医务科, ?2011年以来～我院组织学习和贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历管理规定》、《病历书写基本规范》等方面的记录、培训、考试资料。,医务科, ,2,医疗文书书写及时、准确、完整、规范～提高病历合格率 严格按照卫生部《病历书写基本规范,试行,》中的规定～及时规范完成各类医疗文书的书写。,各临床科室实地查看, ,3,建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度 ?2011年以来～运行病历检查资料,医务科, ?2011年以来～归案病历检查资料,医务科, ,4,建立病案管理制度并组织落实 ?病案借阅、归还、复印制度及流程,病案科, ?病案借阅登记本,病案科, ?出院病历归档率达100%,病案科, ,5,为医疗、教学、科研提供相关服务,按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安司法部门等复印或复制病历资料～并按规定保护患者隐私 ?病历保管符合相关要求,病历保管制度/病案室管理规定,,病案科, ?病案室管理人员熟练掌握病历复印制度～统计知晓率达100%,病案科, 护理管理与护理质量持续改进任务分解,护理部, 一、 医院有健全的护理管理组织体系～责任明确。 1、 根据医院的功能任务～建立完善的护理管理体系。 ,1, 三级护理管理体系结构图～实行三级管理 ,2, 护理部成员和各护理单元护士长资料～各级护理管理人员的学历、职称证明 2、 护理管理部门实行目标管理责任制～职责明确。 ,1, 护理部分工～职责 ,2, 2010年和2011年度计划、总结等相关资料～年计划目标达标率?85% ,3, 护理目标管理责任制～及护理目标责任书 3、 护理管理部门结合医院实际情况～制定护理工作制度～并有相应的监督与协 调机制。 ,1, 护理工作制度、相关制度的监督机制资料 ,2, 护理部与相关科室的协调情况质控流程及信息互通记录 4、 有护理质量管理委员会并开展护理质量管理工作。 ,1,成立和调整护理质量管理委员会组织机构文件 ,2,护理质控年度计划及季、月考核内容～及时发现差错隐患～及时反馈各科室并提出整改措施 二、护理人力资源管理 1、对护士的管理有明确的规定。 ,1,医院护理部护士管理相关规定 ,2,护士使用、任免、奖惩制度 ,3,聘用护士办理“三险” - 17 - 2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。 ,1,各护理单元护士注册的资质 ,2,护士变更执业地点应重新注册 ,3,未注册人员不得单独值班 ,4,特殊专业科室护士应接受相关培训～有记录、有证明 ,5,各级各类护理人员花名册 3、对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准～确保满足实施等级护理的质量与患者安全。 ,1,有各护理单元的配置原则与标准～并及时调整比例 ,2,重症医学科护士与床位比不低于3:1 ,3,全院卫生技术人员花名册和全院护士花名册,计算医院护士占卫技人员的比例～附 ,4,病房护士花名册、床位编制数,计算病房护士与床位比 ,5,全院护士花名册与大专以上护士花名册,计算大专以上学历护理人员占护士总数的比例 ,6,全院各护理责任护士花名册及其资质证明 4、有紧急状态下对护理人员资源调配的方案～有实施记录 5、制定并实施护士的在职培训计划。实施对护士的绩效考核和工作评价 ,1,护理部有专人分管护士在在职培训工作及护理分工文件 ,2,护师以上职称人员继续教育学分达标率,各种培训学习结业证书成绩,?80% ,3,在岗5年以下护士花名册,在岗5年以下护士规范化培训参加率不低于60%,含聘用合同护士, ,4,护士长经过护理管理知识培训 ,5,制定实施护士在职培训年度计划 ,6,护士绩效考核目标/方法和工作评价目标/内容及相关记录 3、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。 ,1,科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程并保证实施 ,2,护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程 ? 护理技术操作符合规范～流程应体现以人为本和符合消毒隔离制度、安全有效的原则 ? 治疗饮食符合医嘱并落实 ? 认真执行查对制度、交接班制度 4、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。 ,1, 基础护理质量评价标准 ,2, 专科护理质量标准 ,3, 建立质量可追溯的机制或流程,包括检查、调查和核实及责任追究、分析、评价、总结,定期与不定期对护理质量标准进行效果评价～并体现在持续改进的过程中 ,4, 护理病历文书质量评价标准,护理病历质量评价检查记录～计算护理病历质量甲级率 - 18 - ,5, 护理质量管理办法包括,重点护理环节的管理、应急预案处理程序 5、 临床护理工作以病人为中心～为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务～密切观察患者病情变化～正确实施各项治疗、护理措施～提供康复和健康指导～保障患者安全和提高护理工作质量。 ,1, 基础护理与等级护理的措施到位 ? 计算危重患者护理合格率?90% ? 基础护理用品配备清单 ,2,对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序 ,3,适宜的康复和健康指导措施 ,4,各种医技检查的护理措施 6、危重病人的护理质量 ,1,制定危重患者的护理常规,落实分级护理和基础护理及实地查看护理记录单,2,监护仪的操作规程,监护仪的有效使用～定期检查记录 ,3,护理部对急诊科、重症监护室、手术室、血液净化中心等部门进行重点管理～定期检查～有记录、有整改措施 ,4,保证对危重患者实施安全的护理操作 ?建立危重患者交接班制度,书面、床头交接班, ?制定危重患者安全,烫伤、坠床、褥疮,防护措施 ,5,呼吸机使用操作规程及管路消毒与灭菌的流程,保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性～有记录 ,6,制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度 ?业务查房:护理部1次/季～护士长1次/月～有资料、有记录 ?夜查房1次/日～做到全面了解夜班护理工作情况、及时处理突发事件、进行人力调配等～有资料、有记录 ? 建立护理会诊、护理病例讨论制度～有落实制度的记录、资料 7、制定并实施护理差错报告和管理制度 ,1,建立与实施护理差错报告和管理制度。有护理差错事故应急预案、处理记录,2,建立专项,压疮、管道、跌倒,护理质量管理制度 ,3,护理差错分析评价与改进的记录 8、手术室和消毒供应中心管理 ,1,制定手术室、消毒供应中心的工作制度、工作流程、岗位职责、应急预案、操作常规 ,2,手术室护理人员花名册～手术室手术台数设置编制数,计算手术室护理人员与手术台比率,消毒供应中心人员花名册及职称配备情况,消毒供应中心人员健康体检资料 ,3,与临床保持良好的沟通关系～满足住院患者的需要:手术室、消毒供应中心建立与临床科室的沟通渠道记录本及有关改进措施, 医院安全 (一)医疗服务安全 第1项:加强医疗服务安全管理～坚持“严格要求、严密组织、严谨作用”～开展医疗服务安全监督、评价、改进等工作。 1、医疗安全管理组织的文件,医疗事故鉴定委员会、医疗质量管理委员会、护 - 19 - 理质量管理委员会、病案管理委员会、学术管理委员会、输血质量管理委员会、爱国卫生管理委员会、防火管理委员会、医院感染管理委员会、医疗安全管理委员会、投诉管理委员会、院务委员会、药事管理委员会等院级文件。,院办, 2、2011年以来开展医疗安全服务监督检查、评价和改进的措施 1,科室每月的病历检查、质控记录。,临床医技科室留存, , ,2,医院每季的归档病历、运行病历的检查情况。,医务科, ,3,处方点评情况,医务科, ,4,质量检查整改措施落实情况及信息反馈资料,医务科, 第2项:开展全员医疗服务安全教育～树立医疗安全服务安全意识。 1、2011年以来开展医疗服务安全教育活动相关资料～包括简报、文件、照片等,医师大会和院感、医护培训、法规培训、核心制度学习及考核等资料,,医务科、院感科、质控科, 2、医疗服务安全管理专项制度,院办、医务科, 3、医疗安全工作计划与总结,院办、医务科, 第3项:定期开展医疗质量和医疗服务安全分析～努力减少医疗安全隐患。 2011年月以来～质量管理组织和相关职能科室,院感、药事、输血、病案,定期开展质量和安全分析的报告～每年至少4次,医务科、护理部, 第4项:制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案～及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故 1、重大医疗过失行为和医疗事故防范预案含流程,医务科, 2、2011年以来医院重大医疗过失行为和医疗事故报告处理结果统计表,医务科,～附重大医疗过失行为和医疗事故具体处理分表及其处理沟通原始资料,医务科, 3、2010年、2011年重大医疗过失行为和医疗事故分析报告和整改措施情况,医务科, 4、一年内无发生负完全责任的一级医疗事故的卫生行政部门证明,院办, 第5项 有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的安全措施。 按照卫生部《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》要求～有各类防范非医疗因素,跌倒、电击、烫伤、泛水、自杀、停电、消防安全、治安保卫,引起意外伤害事故的安全管理制度、预案和措施,消防安全措施等标识提醒,,总务科, 第6项 有保护医务人员职业安全的措施 1、医务人员能掌握对艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理程序,职业暴露登记表及处理程序等资料,。,保健科, 2、有保护医务人员职业安全的设施、设备清单和措施 3、2011年以来～职业安全知识培训资料计划、培训人员花名册 培训课件、总结、,院感科、临床医技科室留存科室培训资料, (二)建筑、设备、设施安全 1、建筑符合《综合医院建筑设计规范》。 ,1,医院总体规划,总务科, ,2,新医院和现有医院建筑总体规划平面图,总务科, ,3,对现建筑改造的方案及措施,重点科室如手术室、儿科、供应室、妇产科、B超室、ICU、检验科、血透室,,总务科, 2、设备、设施安全运转～防止漏电、漏气、漏水等现象。 - 20 - ,1,设备设施安全运行制度,总务科, ,2,大型设备设施清单及质量合格证明,财务科, ,3,2011年以来大型设备、重要设施安全运行、维修记录,设备设施所在科室提供, 大型设备、重要设施有防漏电装置～有安全警示标志,总务科,实查 ,4, ,5,供电、供气、供水管道安全运行记录每月一次,后勤保障科张加林提供, ,6,手术室、放射科、功能科、检验科、产房要求空调及通风设备(实查, 3、消防通道畅通～无障碍,消防设备齐全～标志醒目～专人管理～设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时应有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线～按照《医疗机构基础设施消防安全规范》要求做到: ,1,医院建筑消防验收文件,历年来医院申请验收的报告～县消防部门证明～,,总务科, ,2,火灾事故应急预案～管理职责明确,总务科, ,3,消防设备设施运行情况登记表及标志及预警系统齐备、有效。,总务科, ,4,各科室消防疏散通道示意图～应急通讯录含与消防队联系信息,总务科, ,5,医务人员进行消防知识培训和演练历史资料。,总务科, 4、具有双路供电系统和自备发电配送能力～保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科(血库)供氧、供气、负压等重点部门的用电需要 ,1,医院双路供电系统示意图,总务科,加实地查看 ,2,医院停电应急预案,医院配备自备电源配送能力介绍,总务科, ,3,医院配备自备电源应急启用记录,总务科, 5、医疗废物及污水处理符合有关规定 ,1,医院污水污物处理流程、污水污物检验登记制度、并有专人管理、人员职责和相关记录,总务科, ,2,污水处理系统验收申请报告及环保部门相应验收合格证明,总务科, (三)危险物品及要害部门安全 1、医用,放射性物质、剧毒试剂等,危险物品的安全管理制度并认真落实 ,1,危险品安全管理制度～有专人管理～职责明确,,总务科,各科室危险物品目录,检验科、药剂科、放射科、病理科提供, ,2,,危险品仓库有防盗设施,库内物资出入库登记记录。要求资料齐全～帐物相符。,检验科、药剂科、病理科, 2、处理放射事故等意外事件的预案: 放射性意外事故应急预案,放射科,。 3、加强对放射科、检验科、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。 ? 重要科室和重要设施、设备的安全管理制度。,放射科、检验科、总务科、药械科, ?重要科室和重要设施、设备的安全检查记录,放射科、检验科、总务科、药械科, ?重要科室和重要设施、设备的安全警示标志,放射科、检验科、总务科、药械科, - 21 - 医院服务 ,一,维护患者合法权益 1、能够提供多层次的医疗护理服务～满足患者不同层次的需求 ,1,医院特需,点名手术、特殊护理、特需病房、点名专家看病,医疗服务的明确质量标准,医务科护理部提供,和收费标准,财务科, ,2,2010年我院开展特需医疗服务的工作总结 2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定～进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等～应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时～应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中～应当保护患者隐私。 ,1,尊重和维护患者权益的相关制度(医患沟通制度,病情知情告知制度,入院健康教育制度,保护患者隐私制度,尊重民族民风风俗制度,非医保用药和检查、高额费用或耗材事先告知制度,手术知情同意书,入院告知书,麻醉知情同意书,病危病重告知书,输血治疗知情同意书,病人委托授权书,胎盘处理意见书,有创或特殊检查,治疗或特殊药物使用知情告知书,拒绝或放弃医学治疗告知书,自动出院或转院告知书,使用自费药品和医用耗材告知同意书,,医务科、临床、医技相关科室,。 ,2,制定统一的临床试验、药品试验、医疗器械试验程序及知情同意书。临床科室严格履行知情同意手续～要求履行告知率达100%,医务科、临床医技科室提供知情告知专项检查记录资料, ,3,科室医患沟资料,临床、医技科室医患工休座谈记录～记录内容参照内一科, 3、适时发布医疗服务信息～如单病种平均住院日、单病种费用等 ,1,2011年我院定期向社会公布的医疗服务信息,医疗卫生服务单位信息公开管理办法,试行,第九条规定,包括公布的方式和途径资料上墙、专栏、传单,院办、医务科, ,2,医院定期向各科室公布的医疗服务重要统计指标信息分析报告～附2011年的分析报告,医务科落实～临床医技科室存档,, 4、建立并落实医患沟通制度～及时、妥善处理和反馈患者的投诉 ,1,建立医患沟通制度,医务科制定、临床医技科室存档并落实,, ,2,医院采取多种形式～如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等～落实医患沟通制度,科室负责完成2011年以来座谈会记录及问卷调查、来访或投诉接待记录等～临床医技科室负责完成2011年以来科室工休座谈会记录、投诉接待处理记录等～2011年医院季度一次的满意度调查结果科室存档,。 ,3,制定投诉处理制度和程序明确专人负责投诉处理～职责明确,院办, ,4,2011年以来投诉处理资料,院办, ,5,以醒目的标识公布投诉地点、电话,院办, (二)服务行为和医德医风 1、加强医德医风建设～贯彻落实法律、法规、规章等有关规定～尊重、关爱患者～为患者提供主动、热情、周到、文明的服务。 ,1,医院开展文明服务的有关制度“看病“五明白”、“五知道”“医疗行业文明服务用语”“八个严禁、六个不准”“四要十不准”上墙和医德医风奖惩规定,行 - 22 - 风办, ,2,医院采取的具体有效措施及落实处理记录,行风办, 2、严禁索要红包、收受回扣和谋取其他不正当利益 ,1,防控收受红包、回扣和牟取其他不正当利益的长效机制/方案,健全组织机构、建立制度、完善监督机制、落实与执行,,行风办, ,2,及时处理违纪违规行为并进行通报批评,行风办、办公室历年处理记录存档备查, 、会诊医师按规定及时到位～严禁推诿、拒诊患者～病人对医院服务满意 3 ,1,2011年我院综合满意度调查结果,要求?90%,,行风办, ,2,医院会诊制度,医务科,。 ,3,查看会诊制度的执行情况,临床、门急诊落实,。 ,4,医院首诊负责制制度～查看制度执行情况,临床、门急诊落实,。 ,三,服务环境和服务流程 1、门诊应该提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务 ,1,有导诊、咨询台,院办,, ,2,门急诊提供轮椅和推车数量达标,院办,, ,3,门急诊提供饮水和电话等便民措施,院办, 2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、服务标识规范、清楚、醒目 ,1,医院环境和设施清洁、舒适、温馨,宣教科、总务科,, 2,实地检查门急诊,—医技科室、门急诊—住院处的路标～服务标识是否规范、清楚、醒目～是否有缺陷～是否准确连贯,总务科、宣教科、相关科室,, ,3,统一规范全院的标识牌。,医务科、宣教科, 3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷 ,1,入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序及各项服务流程。,医务科,。 ,2,重危和行动困难病人实施转科、转院和诊疗时应有专人护送危重病人管理办法,临床各科室, 4、优化流程、简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理～缩短患者等候时间 门诊病人就流程图,责任科室:财务科、门诊部、医技科室相关工作流程～采取措施缩短患者等候时间,包括措施改进、增加服务窗口、减少环节～承诺报告出具时间, 5、采取有效措施～提高医技科室工作效率～缩短出具检验、检查报告时间,包括大型设备参照标准, 责任科室:医技科室落实～有改进服务质量和工作效率的具体措施～报告时限达标。,实地查看, 医院教学科研管理与水平 ,一,教学管理与水平: 1、上级部门批准我院为临床教学医院的文件,院办、创甲办,。 2、建立教学与科研管理组织、有院领导分工负责的文件,院办、创甲办, 3、各临床科室带教人员,中级以上职称,花名册,人事科, 4、继续医学教育管理制度和人才培养实施办法,医务科, - 23 - 5、进修生、实习生管理制度,医务科, 6、进修生、实习生、新进人员岗前教育制度,医务科, 7、与卫生职业学校、医学院校签订的教学协议以及承担基层卫生技术人员培训 任务文件,院办、医务科、护理部, 8临床带教年度计划、总结,医务科, 9、进修生、实习生、新进人员岗前教育活动文字图片资料,医务科, 10、2010—2011年～实习、进修医师护士花名册、合格率统计表及培训资料,医 务科, 11、临床教学检查～包括:?入科教育,?课内讲课,?教学查房,?实习生 操作记录,?实习生出科考试,?实习生出科病历书写,医务科, 12、本院人员外出进修学习、专科人才培养记录 ,二,科研管理与水平: 1、建立教学与科研管理组织、有院领导分工负责的文件,院办, 2、建立继续医学教育管理制度和人才培养实施办法,医务科, 3、建立医院科研管理规章制度,医务科, 4、继续医学教育管理制度和人才培养实施档案记录,医务科, 5、2011年以来的科研规划、年度工作计划,医务科, 6、2011年以来获地厅级科研立项或科研成果统计资料,医务科, 7、2011年以来的科研督促检查、总结与评价材料,医务科, 建立科研专项档案～档案规范、资料齐全,医务科, 8、 9、2011年以来上级部门下达的科研课题任务统计表,医务科, - 24 - - 25 -