医生变更注册申请表
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医师变更执业注册申请审核表
姓 名 : ——————————————医师资格 级别 : ——————————————
类别 : ——————————————医师资格证书编码 : —————————————医师执业证书编码 :—————————————
填 表 时 间 : 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
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填 表 说 明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写~内容要具体、真实、字迹要端
正清楚。
3、封面、表3-4由申请人填写~表5-7由有关部门填写~
封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区~直辖市变更执业注册事项的~填写封面
的新医师执业证书编写。
5、表内的年月日时间~一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的~申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏中聘用科目时~申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写,申请中医类别的~按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写,申请公共卫
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生类别的~参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多~可另加附页。
姓 名 性 别 出生年月 民 族
所学系、 学 历 专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
原申请执业
机构名称及
登记号
原申请执业 邮政机构地址编码
原执业类别 原执业级别
获得执业助医师
资格的时间
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获得执业医师资格
的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
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个 人 工 作 经 历
时 间 单 位 技术职务 证明人
身体和
健康状况
其他要说
明的问题
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文档下载最佳的地方 申请人签字: 年 月 日
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拟变更
注册事项
变更注册 理由
申请人签字: 年 月 日
原执业机构
意见
印 章
负责人: 年 月 日
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原执业机构
上级主管部
门审批意见
印 章
负责人: 年 月 日
原注册卫生
行政部门审
批意见
印 章
负责人: 年 月 日
级别:
类别:
拟聘用的科目:
负责人:拟执业
机构意见
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级别: 拟执业
类别: 机构上级
主管部门 聘用的科目:
意见 负责人:
印 章
年 月 日
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
卫生行政部门类别:
审批意见 聘用的科目:
核准的执业范围:
印章
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负责人: 年 月 日
执业医师
医师执业证书
编码 执业助理医师
备注
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