《金匮要略诠解》刘渡舟txt

《金匮要略诠解》刘渡舟txt 《金匮要略诠解》刘渡舟 脏腑经络先后病脉证第一 概说 本篇为全书的总论内容相当广泛对疾病的病因、病机、诊断、治疗、预防以及季节气候对人体脏腑的影响等都作了一些原则性的论述篇中共有条文十七条其中第一、二、七、八、十条以整体观念论述了疾病发生的原因传变规律、气候对人体的影响提出了“不治已病治未病”的观点、强调预防疾病重于治疗疾病的思想。第三条至第六条阐述了望诊与闻诊在诊断疾病上的各种方法。第九、十一、十二条阐述了脉诊对对判断各种疾病的性质、部位、转归的方法。第十三条叙述了疾病的分类方法。第十四至十七条阐明了对各种疾病总的治疗原则和方法。 本篇着重说明脏腑经络病理变化所产生的不同证候并提示辩证应根据脏腑经络的病机反映进行分析然后确定治疗法则。又根据疾病传变的整个过程确定全面的治略思想还根据疾病的部位、性质而确定具体的治疗方法以上这些内容是全书的主要精神。 1、问曰上工治未病何也师曰夫治未病者见肝之病知肝传脾当先实脾四季脾王不受邪即勿补之。中工不晓相传见肝之病不解实脾惟治肝也。夫肝之病补用酸助用焦苦益用甘味之药调之。酸入肝焦苦入心甘入脾。脾能伤肾肾气微弱则水不行水不行则心火气盛则伤肺肺被伤、则金气不行金气不行则肝气盛则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法实则不在用之。经曰虚虚实实补不足损有余。是其义也。余藏准此。 诠解本条是以整体观念论述疾病的治疗原则。人体五脏六腑之间存在着生克制化的关系在正常时有相互资生的一面在病时又有相互克制的一面。如一脏有病并不局限本脏还可以影响其它脏腑发病而且有一定的传变规律。为此我们治病时就不能只看已病的脏腑还应注意未病之脏腑。那么怎样去辨知未病的脏腑以防止疾病的传变张仲景提出了脏腑经络疾病传变的规律就解决了这一问题如见肝之病便知肝病最易传之于脾。所以在治病时当先实脾而先治未病之脾以防止疾病传脾这样考虑问题是上工的水平。但是如果在四季脾旺的时候而脾不受肝邪即勿用补脾之法。另一说凡是一年四季而脾脏正气充实而不受邪侵的则不可不必拘泥治肝实脾之说至于一般的中工。他们不解治肝实脾之理而见到肝病只知一味去治肝不了解实脾的意义就不能做到杜绝疾病传变的途径只有知道疾病相传的规律才能胸司治未病的要略才可以以上为肝伤脾后肝实证的治疗规律而肝虚证又分三种治法即肝虚病有补用酸助用焦苦益用甘味之药调之。夫酸味入入肝可补肝之体此其一。焦苦入心使心气旺而有助于肝此其二益用甘味之药则有实脾以制肾的思想而使肾水弱则心火旺心火旺则肺气亦衰而肝木不受其制则肝旺而自愈此其三这种治肝补脾的方法而具有微妙的哲理在内。归纳起来讲肝虚用酸补之此为正治法助用焦苦补心气“子能令母实”。此为隔一治法甘药入脾益脾所以胜肾而使火旺以刑金则使肺金不伤肝木此为隔二的治法凡临床治病以此为例必须明确上述的三治方法才能提高医疗水平。 最后作者引用了《内经》之文指出对虚实之证如果不是这样的治法那就难免虚证而反用泻法实证而反用补法。成为治疗之逆。而应当是虚者补之实者泻之补其不足损其有余才是虚实两证的正确治疗方法肝病如此心、肺、脾、肾等脏以此类推所以说“余脏准此” 2、夫人禀五常因风气而生长风气虽能生万物亦能害万物。如水能浮舟。亦能覆舟。若五脏元贞通畅人即安和客气邪风中人多死。千般疢难不越三一者经络受邪入脏腑为内所因也二者四肢九窍血脉相传壅塞不通为外皮肤所中也三者房室金刃虫兽所伤以凡详之病由都尽。若人能养慎不令邪风干忤经络适中经络未流传脏腑即医治之四肢才觉重滞即导引吐纳针灸膏摩勿令九窍闭塞。更能无犯王法禽兽灾伤房室勿令竭之服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘不遗形体有衰病则无 由入其腠理。腠者是三焦通会元贞之处为血气所注理者是皮肤脏腑之文理也。 诠解本条论述人与自然环境是一个统一的整体“人禀五常”是说人禀五行之常而其生长存活则胥赖于风气。所以“因风气而生长”这句话指出了生命的条件离不开空气空气也就是风气。四时风气流行适宜于自然界气候的要求便能生长万物若是不正常的自然气候则能毒害万物对人来说就将变为一种致病因素。虽然如此致病因素能否导致疾病 的发生还决定于人体的正气抗邪能力。只要五脏的元真之气充实营卫通畅抗病能力强就能适应反常气候而不受邪气影响反之邪气病毒才能乘虚而入侵害人的机体甚至造成死亡。致病原因有三一是正气已虚经络受邪传入脏腑二是正气未虚客气邪风中于皮肤传于血脉使四肢九窍脉络壅塞不通三素与上述的原因不同。 若人能内养正气使得正气充实风寒邪气不致侵犯经络若有不慎外邪中于经络在其尚未内传脏腑之时就及早治疗。比如邪中经络四肢才觉重滞即用导引、吐纳、针灸、膏摩等方法治疗邪气不能内传不使九窍闭塞不通平时更要遵守国法要避免禽兽灾伤不要房室过度耗损精液。鈌要寒热适中不伤脾胃五味不偏营养得宜使身体强壮则使致病因素不能侵入奏理。什么是腠理“腠”是三焦通会元真之处“理”是皮肤脏腑之纹理也。腠理有防御疾病的机能而为人体之外籓。 3、问曰病从有气色见于面部原闻其说。师曰鼻头色青腹中痛若冷者死。鼻头色微黑者有水气色黄者胸上有寒色白者亡血也。设微赤非时者死。其目正圆者痉不治。难色 青为痛色黑为劳色赤为风色黄者便难色鲜明者有留饮。 诠解本条是论述上工望诊之法医师通过观察患者的面部气色可以判断疾病的部位和性质。因为精血藏于五脏通过经络血脉而外荣于面。如果面部相应部位的光泽与颜色发生变化则可反映五脏六腑的疾病如鼻部内应于脾鼻部出现青色又见腹中痛的则为肝邪乘脾如再见腹中拘急疼痛而又苦冷的则属脾阳衰败寒凝水聚的重证。若鼻部色现微黑水色为黑此属肾阳衰弱寒水凝聚不化不象所以主水气之病。黄为土色内应于脾若面色黄略主脾气衰弱谷精不能四布水饮停于胸膈之间所以主胸上有寒。若面色白者主亡血如亡血之人面色反见微赤而时在冬令则叫“非其时而有其色”为阴阳两伤虚阳外浮之色故预后不良。还有失血更多阴绝血亡不能滋润眼睛和肌肉先见两眼正圆直视不瞑如鱼眼不闭同时又发痉”的为肝阴内竭证属不治。“色青为痛”。因青为血脉凝涩不通所以青色主痛“色黑为劳”黑为水色内应于肾若肾精不足阳衰不温阴寒重布所以黑色主肾劳之病。“色赤为风”风为阳邪多从火化阳热上浮故面赤主风“色黄者便难”面黄为脾虚不运津液滋润大肠故主便难“色鲜明者有留饮”面色鲜明为水饮内停溢于皮表面部水肿故见面部明亮光泽之色。 选注《金匮要略心典》“此气色之辨所谓望而知之者也。鼻头脾之部青肝之色腹中痛者土受木贼也冷则阳亡而寒水助邪故死。肾者主水黑水之色脾负而肾气胜之故有水4、师曰病人语声寂然喜惊吸者骨节间病语声喑喑然不彻者心膈间病语声啾啾然细而长者头中病。 诠解 本条论述闻诊在临床上的应用病人寒凝血滞在骨节关节不利安静不动则病轻故语声寂然若动而疼痛则喜惊呼若痰湿浊邪室塞心膈而气机不畅故患者发声则喑喑然而不彻若病人语声啾啾然小而悠长为头中有病因高声则震动头部痛必愈甚所以声不敢扬也。 选注 《金匮要略发微》“无病之人语声如平时虽高下疾徐不同决无特异之处。寒湿在骨节间发为酸痛故怠于语言而声寂寂转则剧痛故喜惊呼。心膈则为肺湿痰阻于肺窍故语声喑喑然不彻。头痛者出方大则脑痛欲裂故语声啾啾然细而长不敢高声也。” 5、师曰息摇肩者心中坚息引胸中上气者咳息张口短气者肺痿唾沫。 诠解 本 条是论述从呼吸形态的变化来诊察疾病的方法。总指呼吸。呼吸而摇肩是呼吸发生 困难故有抬肩举胁的状态。“心中坚”指心胸有邪气壅满而坚实故使人喘也若呼吸引胸中之气上逆而作咳而为咳病乃邪气阻肺之病若呼吸张口短气的乃上焦有热肺叶枯萎肺气不足。肺痿则津液不行所以常吐涎沫。 6、师曰吸而微数其病在中焦实也当下之即愈虚者不治。在上焦者其吸促在下焦者其吸远此皆难治。呼吸动摇振振者不治。 诠解 本条是从呼吸形态的不同辨别病位之上下以判断病势之轻重。吸而微数是吸气短促多由于中焦阻滞气不得降故吸而微数。若下其中实则脾胃气利呼吸自可恢复正常。若吸而微数由于宗气衰竭肾不纳气为游息无根则属不治。“在上焦者其吸促”指心肺宗气衰竭气不得入则还吸气浅而短。“在下焦者其吸远”。指肝肾元气衰微肾不纳气气欲归而不骤及则吸气长而远。在上焦和下焦的吸而微数乃正气不支之象属于难治的证候。在呼吸时全身动摇振振为极端衰弱形衰气弱不能擎身之象故曰不 选注 《金匮要略心典》“息兼呼吸而言吸则专言入气也。中焦实则气之入者不得下行故吸微数。数犹促也。下之则实去气通而愈。若不系实而系虚则为无根失守之气顷将自散故曰不治。或云中焦实而元气虚者既不任受攻下而又不能自和故不治亦通。其实在上焦者气不得入而辄还则吸促促犹短也实在下焦者气欲归而骤及则吸远远犹长也上下二病并关脏气非若中焦之实可从下而去者故曰难治呼吸动摇振振者气盛而形衰不能居矣故亦不治。” 7、师曰寸口脉动者因其王时而动假令肝王色青四时各随其色。肝色青而反色白非其时色脉皆当病。 诠解 本条是论述色、脉合于四时而有当时和非时的不同。四时气候的变化可以影响人体五脏的生理变化从而面部的气色和寸口的脉象也有变化。如在春季气候温和一阳之气上升为木气当令之时故脉弦而面色青盛夏气候炎热火气当令之时故脉来洪而面色赤秋季气候凉燥金气当令之时故脉浮而面色白冬季气候寒冷水气当令之时故脉沉而面色黑此为应时五脏之正常色脉。假如春令而面色反白脉反浮涩而短是春以见秋之色脉而为异常表现这是属于异常的病理反映故曰“非其时色脉皆当病。” 选注 《医宗金鉴》“寸口者统言左右三部脉也。脉动法乎四时命乎五藏然必因其王时而动则为平脉也假令肝旺于春随其时色当青脉当弦此不病之色脉也。若色反白脉反浮此非其时乃病之色脉也四时准此。” 8、问曰有未至而至有至而不至有至而不去有至而太过何谓也师曰冬至之后甲子夜半少阳起少阳之时阳始生天得温和。以未得甲子天因温和此为未至而至也以得甲子而天未温和为至而不至也以得甲子而天大寒不解此为至而不去也以得甲子而天温如盛夏五六月时此为至而太过也。 诠解本条指出气候与节气相适应气候的太过或不及都会影响人体而发生疾病。一年有二十四个节气每个节气的气候各不相同。冬至之后的雨水节即第一个甲子日的夜半正是少阳当令的时候阳气开始生长气候转为温和这是正常的气候规律。如未到雨水节而气候转温和此为未至而至时令未到。如已至雨水节气候仍然很冷此为至而不去是蚨已至雨水节而寒冬之气犹然不去如已到雨水节气候变得太热如盛夏之时此为至而太过是时令已超过雨水节则为至而太过。总之 选注 《金匮要略心典》“云少阳起者阳方起而出地阳妈生者阳始盛而生物非冬至一阳初生之谓也窃尝论之矣。夏至一阴生而后有小暑、大暑冬至一阳生而后有小寒、大寒非阴生而反热阳生而反寒也。天地之道否不极则不泰阴阳之气剥不极则不复。夏至实阴尽于地上而后一阴生于地下是阴生之时正阳极而大热阴极而大寒自然之道也则所谓阳始生天得温和者其不得与冬至阳生同论也审矣。至未得甲子而天已温或已得甲子而天反未渐及已得甲子而天大寒不解或如盛夏五、六月时则气之有盈有缩为候之或后或先而人在气交之中者往往因之而病惟至人为能与时消息而无忤耳” 9、师曰病 人脉浮者在前其病在表浮者在后其病在里。腰痛背强不能行必短气而极也。 诠解本条举例说明一脉象出现的部位不同主病也就不同。“病人脉浮者在前”指浮在寸口这是正气向外抗病于表的现象。如外感表证寸口脉浮而有力又伴有恶寒发热头痛身痛等表证。“浮者在后”指浮在尺部这是肾阴不足虚阳外浮的现象。阴虚而阳张脉浮而必无力又伴有肾亏骨弱引起的腰痛背强骨痿行走无力以及肾不纳气引起的呼吸气短而甚等证候。总之脉浮为气血向上向外之势有外感表证和内伤虚证的不同必须认清浮脉的部位、强弱以及其他证状才能认识疾病的本质。 选注 《金匮要略心典》“前谓关前后谓关后关前为阳关后为阴关前脉浮者以 阳居阳故病在表关后脉浮者以阳居阴故病在里然唱碟里而系阳脉则为表之里而里之里故其病不肠肾而腰背膝胫而及其至则必短气而极所以然者形伤不去穷必及气表病不除久归里也”。 10、问曰经云厥阳独行何谓也师曰此为有阳无阴故称厥阳。 诠解 本条是论述厥阳的病机。“厥阳独行”指人体肝肾之阴血枯竭而阳气失去依附则阳气偏胜。有阳无阴有升无降故厥阳独行证见面赤眩晕神昏不语等。 选注 《医宗金鉴》“阴阳偕行顺也阴阳独行逆也。 、问曰寸脉沉大而滑沉则为实滑则厥逆也逆阳独行此为有阳无阴故称厥阳也。” 11 为气。实气相搏血气入脏即死入腑即愈此为卒厥。何谓也师曰唇口青身冷为入脏即死如身和汗自出为入腑即愈。 诠解 本条举“卒 选注 《金匮要略编注》“邪气入脏神明昏愦卒倒无知谓之卒厥。若唇口青身冷即是邪气入脏堵塞血气神机不能出入脏气垂绝所以主死若身和汗出乃邪气入腑闭塞腑气不得出入一时卒倒非脏绝之比顷时阳机外达邪气随之外泄故知入腑即愈。” 12、问曰脉脱入脏即死入腑即愈何谓也师曰非为一病百病皆然。譬如浸淫疮从口起流向四肢者可治从四肢流来入口者不可治病外者可治入里者即死。 诠解 本条举例论述疾病传变有顺逆的不同。“脉脱”为正邪相争邪气逼于经脉正气被遏经脉不通故脉绝似脱。若邪气入脏者则深而难出故气竭不复则死邪气入腑者浅而易通故气知脉出即愈。 浸淫疮为湿热火毒之邪浸淫肌表发为皮肤湿疮。若正气衰弱从四肢流来入口者为毒邪从外入里故不可治若从口而流向四肢者则为毒邪从里达表故为可治。总之病由外传内者难治由内传外者易治。这是诊断疾病的普遍规律所以说“非为一病百病皆然。” 选注 《金匮要略正义》“脏为阴腑为阳阴主里阳主外。凡病以出阳为浅入阴为深故即死、即愈之机所由别也。浸淫疮显而易见可知非独卒中为然内外百病皆作如是论治耳。” 13、问曰阳病十八何谓也师曰头痛项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八何谓也师曰咳上气喘哕咽肠鸣胀满心痛拘急。五脏病各有十八合为九十病人又有六微微有十八病合为一百八病五劳、七伤、六极、妇人三十六病不在其中。清邪居上浊邪居下大邪中表小邪中里謦饪之邪从口入者宿食也五邪中人各有法度风中于前寒中于暮湿伤于下雾伤于上风俼废水服寒令脉急雾伤皮腠湿流关节食伤脾胃极寒伤经极热伤络。 诠解 本条是论述病症的分类方法以及邪气伤人的规律。阳病是指外表经络的病证包括头、项、腰、脊、臂、脚等六个部位每个部位又有营病、卫病、营卫交病三种性质三乘六得一十八故曰阳病十八。阴病是指内部脏腑的病证包括咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急等九种病肾劳、肝劳叫五脏劳伤。七伤好食伤忧伤骨伤房室伤饥伤劳伤、经络营卫气伤。六极极是极度劳损的意思即气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极?救巳【荨肚Ы稹匪匚??磐础?吆Α?迳恕?蟮染歉究圃硬 ～扒逍熬由稀薄拔砩擞谏稀薄拔砩似る怼蔽轿砺肚崆逯吧擞谏喜科る砦 ～白切熬酉隆薄笆擞谙隆蔽剿刈侵吧擞谙虏苛魅牍亟谖 ～按笮爸斜怼薄胺缰 杏谇啊薄胺缌盥龈 蔽椒缥粜拔缜吧巳艘鹕朔缏龈』旱缺碇ぁ～靶?爸欣铩薄昂杏谀骸薄昂渎?急”谓寒为阴邪旦暮伤人引起寒邪外中脉紧急等表证。“磬饪之邪从口入者宿食也”谓饮食不节则伤脾胃引起腹痛胀满等证。“极寒伤经”谓寒邪归于阴经而主静引起经脉不通疼痛等证“极热伤络”谓热邪入于脉络主动引起脉络血奔、出血等证。“五邪中人各有法度”谓所伤之部位受伤时间所表现之脉证都有一定的客观规律性。 选注 《医宗金鉴》“头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛病皆在外故为阳病也咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急病皆在内故为阴病也。清邪居上谓雾邪本乎天也浊邪居下谓湿邪本乎地也。六淫天邪故名大邪六淫伤外故曰中表也七情人邪故名小邪七情伤内故曰中里也。磬饪者饮食也。饮食之邪从口而入食伤隔夜不化故名曰宿食也。五邪谓风、寒、湿、雾、饮食也。夫五邪之中人莫不各以类而相从。前者早也风中于早从阳类也。寒中于暮从阴类也。雾邪清轻故伤皮肤。湿邪浊重故流关节。饮食失节故伤脾胃。极寒之食伤经以经属阴也极热之食伤络以络属阳也。” 14、问曰病有急当救里、救表者何谓也师曰病医下之续得下利清谷不止身体疼痛者急当救里后身体疼痛清便自调者急当救表也。 诠解 本条是论述表里同病急则先 选注 《金匮要略心典》“治实症者以逐邪为急治虚症者以养正为急。盖正气不固则无以御邪而却疾故虽身体疼痛而急当救里。表邪不去势必入里而增患故即清便自调则仍当救表也。” 15、夫病痼疾加以卒病当先治其卒病后乃治其痼疾也。 诠解 本条是论述久病新病同时存在要以先治新病为原则。痼疾是难治的久病。病势已经现和治以不易更难除根不能急治卒病是新得之病病势急迫变化多端但是容易治愈故以先治为妙。 选注 《金匮玉函经二注》“痼疾谓病已沉痼非旦夕可取效者。卒病谓卒然而来新感而可取效于旦夕者乘其所入未深急去其邪不使稽留而为患也。且痼疾之人正气素虚邪尤易传设多瞻顾致令两邪相合为患不浅。故仲景立方于此使后之学者知所先后也。” 16、师曰五脏病各有得者愈五脏病各有所恶各随其所不喜者为病。病者索不应食而反暴思之心发热也。 诠解 本条是论述护理原则。五脏疾病的性质是不同的因而适应病情的饮食居处也是不同的。病人的所得、所惑所不喜要随疾病的性质不同而变化如病人脾胃虚寒适合病人的饮食以热熟易消化的食物为好温暖的居处又服温补脾胃的药物则脾胃虚寒能够治愈。反之给病人以生冷粘滑不易消化的食物寒冷潮湿不良的居处加以苦寒伤胃气的药物有此所恶和所不喜则使疾病有异常变化医生亦不可不加注意如病人素不应食而突然反暴思之是乃病邪之气变传脏气使然故食之则适以助病气而增发热。 选注 《金匮要略方论本义》“五脏病和有所得如其喜者而与之能助其正而息其邪其病可愈也五脏病又各有所恶各随其所喜者而为病犯其所忌而与之能伤其正而益其邪 其病益增也。此病之性情亦因人之性情为性情而人之性情各有嗜好百事皆然食物又易于观辨。病者素不应食者不喜食之物也因病而复暴思欲食此病为饥渴所以.