儿童精神分裂症

null儿童精神分裂症 的特点及治疗儿童精神分裂症 的特点及治疗唐光政 副主任医师 杭州市第七人民医院 2013年4月26日内容安排内容安排儿童精神分裂症的概要 儿童精神分裂症的病因 儿童分裂症的临床表现 儿童分裂症的诊断与鉴别诊断 儿童精神分裂症的治疗与康复一、儿童精神分裂症的概述一、儿童精神分裂症的概述 精神分裂症是多起病于青壮年，表现为感知、思维、情感、意志行为等多方面障碍，精神活动与周围环境和内心体验不协调，脱离现实。一般无意识障碍和明显的智能障碍，可有注意、工作记忆、抽象思维和信息整合等方面认知功能损害。 null1、儿童精神分裂症的分类 早早发性精神分裂症：起病于13岁之前 ( Early-onset schizophrenia, EOS) 早发性精神分裂症：起病于13～18岁 ( Very-Early-onset schizophrenia,VEOS)null2、儿童精神分裂症的患病率 早早发精神分裂症患病率：1～2/10万； 15岁以后精神分离症患病率：50×EVOS； 起病年龄：文献报道起病3岁(国外)或5岁(中国); 6岁前发病儿童因认知功能发育不完善，谨慎诊断。 发病13岁逐渐增加，到18岁达到高峰。 性别差异：EVOS男性多于女性，随年龄增长差异缩小。成年分裂症显示男性较女性提前5年起病。二、儿童精神分裂症的病因特征二、儿童精神分裂症的病因特征神经发育因素:围生期并发症（缺血、缺氧） 神经解剖学因素：(VEOS大脑灰质减少） 神经心理因素:(儿童精神分裂症从病前期到疾病发作期间有明显智商退化，起病后持续下降24～48月) 社会心理因素:(家庭情绪表达可以影响疾病的急性发作、加重或复发次数）三、儿童分裂症的临床表现与诊断（一）主要症状 发病前期症状 前驱期/早期症状 急性期症状三、儿童分裂症的临床表现与诊断null案例资料：null 发病前期症状 1、执行功能和注意维持缺陷 2、学习困难 3、行为问题 4、社交退缩 5、言语、语言、运动协调能力 Nicolson R, Lenane M, Singaracharlu S, et al. Premorbid speech and language impairments in childhood-onset schizophrenia: association with risk factors. Am J Psychiatry. 2000;157(5):794–800.null 前驱期/早期症状 1.以神经症性症状为主 2.以性格改变为主：疏远、固执、懒散、违纪 3.以行为问题为主：不上学、伤人 4.以情绪障碍为主:紧张焦虑、恐惧、发脾气、 淡漠、低沉、傻笑null 最初为失眠、学习及工作能力下降、情感淡漠、孤僻退缩，继之为懒散被动、卫生差或性格改变、焦虑烦躁、抑郁及强迫等，最后为讲话离题、想法怪异。出现早期症状时，社会功能已明显受到影响。青少年期首发精神分裂症患者的早期症状中华精神科杂志，2003，36（2）：116-117null 发展期症状 1.感知觉障碍:幻视、幻听多见 2.思维和言语障碍：（妄想、思维贫乏/散漫） 3.情绪障碍：情感淡漠、自发性情绪波动 4.意志、行为障碍：退缩、刻板动作、攻击行为 5.认知功能障碍四、儿童分裂症诊断与鉴别诊断四、儿童分裂症诊断与鉴别诊断 （一）、K－SADS－PL中精神分裂症诊断标准： A．特征性症状：下列2项以上，均应在一月内的（如经有效治疗，可少于1月）显著较长时间里呈现。 （1）妄想；（2）幻觉；（3）言语紊乱（常常乱扯、“出轨”或散漫）；（4）明显的紊乱或紧张症行为； （5）阴性症状，即情感平谈、言语贫乏、或意志减退。 B．社交或职业功能不良：一个以上重要方面的功能（如工作、人际关系、或自我照料）明显地较起病前差得多（如起病于童年或青少年，则为未能达到应有的人际关系、学业、或职业水平）。  C.病期：病情的持续性表现至少持续6月。此6月应包括至少1月符合A标准的症状（至少1周，除非经有效的治疗），如活动期短于6月，还应包括一个在前驱或残留期。 D.排除心境障碍及分裂情感性精神障碍。 E.排除物质或器质性原因。（二）儿童分裂症诊断中的难点（二）儿童分裂症诊断中的难点 由于儿童期心理发育尚处于未成熟阶段，儿童的语言表达能力较差，词汇量较少，注意不集中，对情感活动的内心感受比较差；对医生恐惧或过分顺从，害怕住院而不愿说出症状等因素，会造成儿童精神分裂症诊断上的困难。1、儿童自身的特点2、儿童精神分裂症有更多共病问题2、儿童精神分裂症有更多共病问题成人精神分裂症患者中：至少50% 同时伴有抑郁发作，47%（终身）伴有物质滥用问题，15% 伴有惊恐障碍，29% 伴有创伤后应激障碍，23%伴有强迫障碍。 Randal报道在儿童少年精神分裂症中，99%患儿至少伴有一种共患病，共患病包括ADHD、对立违抗障碍、抑郁障碍、分离焦虑障碍等。1. Schizophrenia Bulletin vol. 35 no. 2 pp. 383–402, 2009 2. Schizophr Res，2006，88( 1－3) : 90－ 95.null国内研究首发精神分裂症儿童少年的共患病 57. 7% 有共患病( 30 /52) ，其中14 人( 26. 9%) 现有共患病，10 人( 19. 2%) 曾有共患病，6 人( 11. 5%) 曾有并现有共患病; 24 人( 46. 2%) 患有1 种共患病，4 人( 7. 7%) 患有2 种共患病，2 人( 3. 8%) 患有3 种共患病; 共患抑郁障碍19 人; 惊恐障碍1 人，广泛性焦虑障碍5 人，强迫障碍4 人，社交恐怖症2 人; 注意缺陷多动障碍5 人; 抽动障碍7 人，Asperger‘s 综合征2人。 刘芳, 刘靖, 姚旭东. 中国心理卫生杂志, 2011 ,25 (6):428-433. null 3、病史介绍与人为制造的交流困难如何克服与儿童交流中的困难如何克服与儿童交流中的困难[看见]温柔的坚持(20130401) 大陆第一位到台湾求学的特殊生 “最有钱最霸道的坏蛋” 融合教育下 “融入普通教育”（三）儿童精神分裂症的鉴别诊断（三）儿童精神分裂症的鉴别诊断孤独症 双相情感障碍 强迫症 抑郁症 焦虑障碍鉴别－：与孤独症鉴别鉴别－：与孤独症鉴别null精神分裂症的4“A”症状 联想（ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ）障碍 情感淡漠（ａｐａｔｈｙ） 孤独（ａｕｔｉｓｍ） 矛盾观念（ａｍｂｉｖａｌｅｎｃｅ） ａｕｔｉｓｍ 是指患者精神活动与环境脱离，行为离奇、孤僻离群，沉缅于自己的病态体验中，自语自乐，别人根本无法了解其内心的感受。孤独症的“Ｋａｎｎｅｒ三联症”孤独症的“Ｋａｎｎｅｒ三联症”社会交往障碍 语言发育障碍 兴趣范围狭窄、行为刻板儿童精神分裂症与孤独症的区别儿童精神分裂症与孤独症的区别病前发育特征：儿童精神分裂症在发病前通常有一个阶段的正常发育期，在此期间儿童的心理活动没有异常，语言、人际交往、学业成绩、行为模式等均正常。孤独症儿童通常在３岁以前就会起病，没有明显的正常发育阶段，没有交流、没有目光对视、没有对父母的依恋行为。 起病：儿童精神分裂症年龄多在童年期以后，很少患儿起病在５～６岁以前。孤独症儿童往往在３岁以前发病。 症状特征：儿童精神分裂症主要以幻觉、妄想、行为异常等障碍为主，语言发育和智力发育正常，言语表达正常，交流没有问题；儿童孤独症则以语言使用能力和人际交往能力缺陷，不能进行有效的人际交流或者交流障碍。 药物治疗效果与预后null鉴别二：与双相情感障碍鉴别案例：楼XX儿童分裂症与双相障碍有鉴别意义因素儿童分裂症与双相障碍有鉴别意义因素提示精神分裂症的因素： 阴性症状 前驱期神经心理发育受损 隐匿起病McClellan J, McCurry C, Speltz ML, et al. Symptom factors in early-onset psychotic disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41(7):791–798.提示双相情感障碍的因素： ADHD家族史 双相障碍家族史 存在焦虑障碍提醒：少年双相情感障碍起病之初大约有1/2被误诊为精神分裂症鉴别三：强迫症鉴别三：强迫症儿童精神分裂症的强迫症状发生率高于成人，大约23％；强迫动作多见于VEOS；强迫观念多见于EOS，症状可以在早期、疾病进展期和缓解期发生； 儿童强迫症可以有插入性思维和重复性仪式性行为； 精神分裂症的强迫症状的一般特点: 形式:以强迫性思维多见； 强迫症状出现无个性基础和环境背景； 强迫内容多变化，并荒诞离奇； 对强迫症状可能有部分自知力和求治愿望，但不强烈； 缺乏明显的痛苦体验。（四）儿童精神分裂症的预后（四）儿童精神分裂症的预后 已有研究表明, 儿童期及青少年期发病的精神分裂症预后较成年起病者差。 近期预后与精神症状、患者对药物的疗效、治疗资源的利用情况有关； 远期预后：起病年龄越早，预后越差。null早发分裂症的预后 15.4%预后“好”； 24.5%预后“中”； 60.1%预后“差”。预后提示因素预后提示因素预后不良因素 14岁以下出现症状 病前人格不健全 社会功能差 缓慢起病 青春型预后良好因素 发病年龄较晚 病前社会功能好 智商高于平均水平 急性起病 症状明确 有情感性症状 偏执型null治疗时要考虑的背景 药物治疗 电抽搐治疗 心理治疗与康复（职业）治疗五、儿童精神分裂症的治疗与康复儿童精神分裂症治疗面临的困难儿童精神分裂症治疗面临的困难我们如何面对精神分裂症儿童我们如何面对精神分裂症儿童先看“病”还是先看“人”？ 儿童自身存在的资源？ 生活的可能性？2、药物治疗 精神药物在儿童中使用的重要注意事项 在儿童中使用的主要抗精神病药物 第二代抗精神病药物在儿童中使用的安全性问题2、药物治疗 1）精神药物在儿童中使用的重要注意事项医患关系问题 知情同意问题 发育和成熟问题 依从性问题1）精神药物在儿童中使用的重要注意事项2）在儿童中使用的主要抗精神病药物2）在儿童中使用的主要抗精神病药物儿童抗精神病药物总体疗效评价 第二代抗精神病药物的疗效优于安慰剂； 对难治性精神分裂症，氯氮平疗效优于奥氮平、氟哌啶醇； 在不同种第二代抗精神病药物之间，以及第一代抗精神病药和第二代抗精神病药物之间，疗效没有明显差异。Efficacy and safety of second-generation antipsychotics in children and adolescents with psychotic and bipolar spectrum disorders: Comprehensive review of prospective head-to-head and placebo-controlled comparisons. European Neuropsychopharmacology (2010)FDA批准或推荐在儿童中使用的抗精神病药物FDA批准或推荐在儿童中使用的抗精神病药物常见儿童抗精神病药的特点常见儿童抗精神病药的特点3）第二代抗精神病药物在儿童中使用的安全性问题3）第二代抗精神病药物在儿童中使用的安全性问题神经运动影响 高泌乳素血症 体重增加与代谢综合征 认知功能损害Ⅰ、神经运动影响Ⅰ、神经运动影响抗精神病药物在儿童中更易出现EPS；(氟哌啶醇) EPS出现率与剂量相关； TD发生率较成人低（0.4%VS 0.8%),但随着治疗时间的延长、剂量的增大，TD发生率增加。Ⅱ、高泌乳素血症Ⅱ、高泌乳素血症抗精神病药物在儿童中更易泌乳素升高，影响较成人更加突出。 维思通＞氟哌啶醇＞奥氮平＞齐拉西酮＞喹硫平＞氯氮平＞阿立哌唑 喹硫平、氯氮平无影响，阿立哌唑轻度降低; 泌乳素升高不一定导致临床症状； 随着用药时间延长，泌乳素水平可能正常。高泌乳素血症的临床表现高泌乳素血症的临床表现闭经或月经减少（生殖期女性）； 乳房长大或胀奶（男性和女性）； 溢乳（女性多于男性）； 力比多降低； 男性勃起功能障碍； 性机能减退而导致骨质疏松（男性和女性）； 儿童进入青春期延迟； 女性多毛症（可能） 良性垂体肿瘤（可能）高泌乳素血症管理策略高泌乳素血症管理策略询问月经、乳头分泌物、性功能和青春期发育情况； 出现上述症状，检查血清泌乳素水平； 泌乳素高于正常水平，询问女性病人有无服药避孕药或者怀孕；检查血清TSH和肌酐，排除甲低和肾衰； Prl＜200ng/ml,减少抗精神病药物剂量或换成阿立哌唑、思瑞康、氯氮平； 换药后Prl＞200ng/ml,进行MRI排除垂体肿瘤； MRI正常，性机能减退症可以用性激素(雌激素、睾酮）替代治疗； 随着抗精神病药物治疗的继续，血清Prl倾向于降低甚至恢复正常，如果病人治疗有效而高泌乳素血症相关症状较轻时，等待6～12月进行观察是可取的。Ⅲ、体重增加与代谢综合征Ⅲ、体重增加与代谢综合征儿童体重增加的原因 药物作用 不良饮食习惯 不爱活动的生活方式 抗精神病药物在儿童中更易出现体重增加； 情绪稳定剂同样会导致儿童体重增加； 抗精神病药物和情绪稳定剂联合使用更易导致体重增加。null儿童体重增加的不良影响 歧视和进一步社交退缩 药物不依从 增加内科疾病和死亡风险 脂质代谢异常 糖尿病 多囊卵巢综合征 高血压 睡眠呼吸暂停 骨质疏松症Ⅳ、认知功能损害Ⅳ、认知功能损害第二代抗精神病药物对认知活动有改善作用； 认知功能损害主要表现在镇静、嗜睡、记忆力减退等方面； 低效价的药物更容易导致过度镇静； 抗精神病药物对认知功能的不良影响主要是对组胺受体和胆碱受体的阻断所致，多见于经典抗精神病药中的低效价药物和有多受体阻断的第二代抗精神病药物；（CLZ、OLZ、CPZ、KLP). 镇静、嗜睡多发生在治疗初期，有剂量依赖性。3、电抽搐治疗3、电抽搐治疗15岁以上患者； 极度兴奋躁动、冲动伤人； 木僵或亚木僵； 精神症状所致拒食、出走； 病中或病后严重抑郁情绪、自杀等情况。4、心理治疗与职业（康复）治疗4、心理治疗与职业（康复）治疗患者疾病缓解后情绪的体调节 家庭治疗与家庭教育 基本生活技能的训练 社会交往能力的训练 职业技能的训练主要内容小结主要内容小结儿童精神分裂症有更多的器质性基础，更容易出现认知功能的损害和社会功能的受损； 儿童精神分裂症的诊断有一定的困难，容易导致误诊； 儿童精神分裂症的治疗更加困难，更容易出现残留症状； 儿童精神分裂症的治疗虽然有很多困难，但我们要有相信“奇迹”的头脑，充分利用资源，积极进行治疗与康复； 在药物治疗中，要更加注重安全性问题，尤其是体重增加和代谢综合征的问题，需要加强监测。null