手术分级管理申请表

锡卫医〔2014〕7号关于进一步加强医疗机构手术权限管理贯彻落实手术分级管理要求的通知各市（县）区卫生局，新区社会事业局，市医管中心：为加强医疗机构手术分级管理，规范手术级别审核，原卫生部、省卫生厅分别制定了《医疗机构手术分级 管理办法 关于高温津贴发放的管理办法稽核管理办法下载并购贷款管理办法下载商业信用卡管理办法下载处方管理办法word下载 （试行）》（卫办医政发〔2012〕94号，以下简称《管理办法》）和《江苏省手术分级管理规范（2010版）》（苏卫医〔2010〕80号，以下简称《管理规范》），我局转发了相关文件，并提出了工作要求。今年，我局在针对医疗机构手术权限管理的专项督察中，发现各级各类医疗机构（尤其是二级以下医疗机构）存在手术权限管理不到位的问题和由此导致的安全隐患问题。为进一步加强管理，对贯彻落实手术权限管理提出如下要求：一、开展手术的各级各类医疗机构要加强对《管理规范》和《管理办法》的学习，研究制定符合本医疗机构实际情况的管理制度，制度制定要全面合理，明确责任、权限、流程，有可操作性。要建立符合本医疗机构实际情况的手术分级目录，建立手术医师手术权限档案，对目录和档案实行动态管理。要组织本医疗机构全体手术医师进行培训，全体手术医师必须掌握手术分级管理的具体内容，明确所在科室和本人的手术权限。要严格落实手术审批制度，鼓励有条件的医疗机构利用信息化手段开展手术审批，杜绝手术医师超范围开展手术。二、开展手术的各级各类医疗机构要严格按照手术权限开展手术。未明确级别的医院，除卫生法律法规、部门规章另有规定外，原则上仅可开展经许可的一级手术。社区卫生服务站、卫生保健所、门诊部（口腔科除外）、诊所（口腔科除外）、卫生所（室）、医务室等医疗机构，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置或其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，原则上不得开展手术。三、二级甲等医院开展四级手术、一级甲等医院（含乡镇卫生院）开展二级手术，按照《管理办法》和《管理规范》的有关要求，由有审核权限的卫生行政部门审核。社区卫生服务中心开展二级以下手术、乡镇卫生院开展三级手术，按照《关于规范社区卫生服务中心基本医疗服务的通知》（苏卫社妇〔2012〕33号）和《关于进一步提高乡镇卫生院基本医疗服务能力的意见》（苏卫农卫〔2013〕6号）执行。四、符合本通知第三条的医疗机构申请开展超范围手术的，还应当符合以下条件：1.申请开展某一专科（或专业）某一级别手术的医疗机构，应当具有符合该专科（或专业）该级别手术的专业技术人员、手术室及配套科室、相应的设备、设施和质量控制体系、技术管理规范。2.原未获准开展手术的医疗机构仅可申请开展一级手术；医疗机构获准开展某一专科（或专业）某一级别手术满2年且期内未发生与手术有关的三级以上医疗事故的，方可申请开展同一专科（或专业）高一级别手术。五、已获准开展手术的医疗机构停止开展手术已逾2年的，其手术权限自然终结。再次申请开展手术的，其权限由登记机关在审核权限范围内重新审核确定。六、医疗机构申请手术权限的，应当按规定提供资料，经登记机关同意后报有权审核的卫生行政部门审核确定。登记机关及有权审核的卫生行政部门相同的，可直接向登记机关申请。七、医疗机构申请手术权限应当提供以下资料：1.《无锡市医疗机构手术级别申请书》（附件）；2.《医疗机构执业许可证》原件和复印件；3.申请手术科室的医师、麻醉科医师执业证书、职称证书复印件，合同制医师另附合同复印件；4.申请手术科室医师培训、进修、学习情况证明材料；5.上级指导医院的《医疗机构执业许可证》复印件，对口支援、科室领建、医疗集团等指导 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 或证明文件，指导医师执业证书、职称证书复印件，指导医院开具的指导医师开展相关手术的年限和手术例数、治疗效果等业务能力情况说明；6.申请开展手术的分级目录；7.申请开展手术的操作规程、规范；8.手术质量、 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 制度，手术、麻醉等意外的防范 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 和应急抢救预案等；9.其他需要补充说明的资料。以上材料一式三份，A4纸打印，装订成册。复印件及说明材料加盖公章。八、市卫生局负责全市范围内医疗机构和医师的手术管理，可审核、认定各级手术；市（县）、区级卫生行政部门负责其执业登记的医疗机构和医师的手术管理，审核、认定二级及二级以下手术级别范围。九、有权审核相应级别手术的卫生行政部门在接到申请后20个工作日内，组织专家进行资料审查、现场考察、评审验收，并根据评审结果做出书面答复。十、批准医疗机构手术权限的书面答复应当包含手术级别、准许开展手术的专科（或专业），并附手术分级目录。市（县）、区卫生行政部门批准医疗机构手术权限的书面答复应当在书面答复做出后10个工作日内报市卫生局备案。市卫生局有权撤销市（县）、区卫生行政部门不符合要求、条件、程序的批准答复。十一、医疗机构在接到手术权限批准书面答复后应当在30日内报登记机关登记。登记机关应当在其《医疗机构执业许可证》副本备注栏注明手术级别、准许开展手术的专科（或专业）。医疗机构经登记机关登记后，方可按照批准的手术级别、专科（或专业）及手术分级目录开展手术。医疗机构应当对卫生行政部门出具的手术权限批准书面答复予以妥善归档并永久保存。十二、各级卫生行政部门和主管部门应加强对管辖范围内开展手术的医疗机构手术分级管理工作的督导检查，并加强医疗机构手术级别范围、执业医师手术权限及手术质量和安全的监督管理。发现《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第二十一条、二十二条规定情形的，应当责令改正、暂停开展手术或取消其相应专科（或专业）、相应级别的手术资格。属于市级卫生行政部门审核权限的报市卫生局处理。被取消相应级别手术资格的医疗机构二年内不得申请同一专科（或专业）、同一级别的手术。附件：无锡市医疗机构手术级别申请书无锡市卫生局2014年1月24日抄送：省卫生厅。无锡市卫生局办公室2014年1月28日印发附件无锡市医疗机构手术级别申请书（2013版）申请单位名称无锡锡西新城医院申请手术专科（专业）全身麻醉技术申请手术级别二级联系人姓名游小林职务医务科电话0510--81832277手机18296986860传真0510--81832277邮政编码214161电子邮箱3471397031@qq.com核发执业许可证的部门无锡市卫生计划生育委员会申请日期2017.12.06无锡市卫生局制2013年12月填写说明一、在填写申请书之前，应仔细阅读《无锡市医疗机构手术级别审核办法（试行）》和本填写说明。申请书各项内容必须实事求是，逐项认真填写，表达明确、严谨。A4复印纸电子打印，并于左侧装订成册。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。二、申请资料填写的时间节点为申请之日。“近三年”指申请前一年算起的三年（不含申请当年）；开业不满三年及获准开展超范围手术不满三年的按实际情况填写（含申请当年）。有明确时间要求的，按要求填写。三、医院类别、所有制形式和执业地点按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写。四、科室负责人、专科人员“本专科工作年限”从专科培训（进修）之日算起，专科培训（进修）需在二级甲等以上医院进行，并不得少于半年。五、本专科培训（进修）情况中“手术例数”指在培训（进修）地开展的手术例数。六、辅助人员“专业”指麻醉专业或护理专业。七、科室设置、专用设备设施及工作基础中“必备设备、应有设备”指开展超范围手术必须配备及应当配备的设备，“抢救设备”指抢救室配备的抢救设备。八、科室设置、专用设备设施及工作基础中“目前已开展手术”指根据医院等级获得的手术权限及以往经卫生行政部门审核批准的手术权限，不仅限定于此次申请专科。九、手术室“辅助用房”指预麻醉室、麻醉恢复室、无菌物品存放室等，填写时按洁净等级填写辅助用房名称。十、医院不设置消毒供应室，由所在地卫生行政部门设置消毒供应中心集中统一配供的，消毒供应室基本情况可不填写，但需所在地卫生行政部门出具相关证明。十一、上级指导医院“指导性质”填写对口支援、科室领建、医疗集团等。十二、上级指导医师“学术任职”指国家级、省级医学会专业委员会委员以上任职，或市级医学会专业委员会副主委以上任职，或核心期刊、统计员期刊编委以上任职。一、医疗机构基本情况医院类别综合医院所有制形式合伙制执业地址 无锡市滨湖区人民东路9号医院等级二级批准时间2013.03.12批准机关无锡市卫生局总占地面积16720编制床位数300实际开放床位数100总建筑面积19960总建筑面积与开放床位比（M2/床）服务地域范围（乡镇、街道及面积）和人口数/人员编制数0现有工作人员总数135卫技人员占现有人员总数百分比（％）87%128卫技人员与开放床位比（人/床）0.87开放床位与临床、医技医生比（人/床）0.55开放床位与护理人员比（人/床）0.32年门诊人次（申请前一年）33613年出院人次（申请前一年）2389开放床位使用率（％）（申请前一年）48.47开放床位周转次数（次/年）23.89乡镇卫生院特色科室情况（包括：专科情况、拥有特色、技术支持、获准时间等）二、申请单位相关专科（专业）基本情况（一）科室负责人姓名石昭盛性别男出生年月1945.02毕业学校上海市医疗卫生职工大学医师执业证书编号110320200003847学历大专学位无最高学位大专工作年限48年专长麻醉专业技术本单位工作年限1年本专科工作年限15年职称主治医师获得职称时间1988.081. 何时何地开始从事本专科工作2002年开始至今2.本专科培训（进修）情况时间地点指导医师专科手术独立操作例数专科手术参与例数其他需说明情况个人专科工作简述（含主要科技成就）：2002年11月至今已独立安全完成全麻5000余例.其他近三年内是否发生三级以上医疗事故：是（）否（√）（二）专科人员（指注册在本单位的医师；合同制医师从申请日算起合同期2年以上）学历结构总计人数博士硕士本科专科及以下202人员情况姓名性别年龄学历职称工作年限本专科工作年限石昭盛男71大专主治医师4835王明凡男29本科执业医师55（三）辅助人员（指注册在本单位的麻醉医师及专科护理人员）主要人员情况姓名性别年龄学历职称专业本专科工作年限石昭盛男72大专付主任麻醉3张婷女32大专护师护理3陈炜玮女28大专护师护理3邱晓彤女23大专护士护理3（四）科室设置、专用设备设施及工作基础科室设置独立病区3个独立病床3张抢救室1间抢救病床2张设备设施情况设备名称型号及产地台数必备设备麻醉机GE9002便携式多参数监护仪MEC-10003喉镜1吸痰器应有设备可视化喉镜1微量输注泵2加温毯2输液加温仪2抢救设备除颤仪1呼吸机1目前已开展手术情况手术级别手术专科超范围手术获准时间开展手术例数手术成功率三、手术室基本情况洁净等级手术室个数总面积（m2）辅助用房总面积（m2）ⅠⅡⅢⅣ粘贴手术室平面图四、手术室设备设施基本情况设备设施名称型号台数其中购置时间价格（万元）进口国产五、消毒供应室基本情况粘贴消毒供应室平面图粘贴消毒供应室许可证六、上级指导医院及指导医师基本情况（一）上级指导医院基本情况上级指导医院名称医院类别医院等级指导性质是否签订协议开展本专科手术年限本专科副高以上职称人数近三年开展手术例数手术成功率（二）上级指导医师基本情况A（超过2人的可复印本表填写并插于本表后，用C、D表示）姓名性别出生年月毕业学校医师执业证书编号学历学位本专科工作年限职称获得职称时间学术任职是否在申请单位办理多地点执业近三年开展手术例数手术成功率（二）上级指导医师基本情况B姓名性别出生年月毕业学校医师执业证书编号学历学位本专科工作年限职称获得职称时间学术任职是否在申请单位办理多地点执业近三年开展手术例数手术成功率七、申请超范围手术的可行性报告应包括目的和意义（医疗机构基本情况、业务量、服务半径专科疾病发病率、医疗需求等）、开展专科手术的条件（科室设置、技术人员、设施设备、辅助科室等）、实施方案（主要技术 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 、本市开展情况、本单位现有技术水平、上级指导情况、人员培养计划等）、质量控制方法与程序、主要风险与应急对策等八、申请单位医疗技术委员会意见医疗技术委员会负责人（签名）单位公章：年月日九、申请单位真实性声明本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担全部法律责任。科室负责人（签名）法定代表人(签名)单位公章：年月日十、核发执业许可证的卫生行政部门审核意见（一）卫生行政部门名称：（二）审核意见（是否符合本辖区医疗发展规划与社会需求；是否具备开展条件；对开展该技术的意见等）：负责人（签名）卫生行政部门公章年月日