心电图危急值的识别与处理

心电图危急值的识别与处理*老年心血管内科邓金龙心电危急值 心脏停搏 急性心肌梗死 长R-R间期≥3.0s； 心动过缓平均心室率＜42次/min； 三度房室传导阻滞，或三度房室传导阻滞时平均心室率＜40次/min； Q-T间期明显延长伴RonT室性期前收缩； 室性心动过速：心室率≥150次/min，持续≥30s以上； 尖端扭转型室性心动过速，多形性室性心动过速； 心室扑动、心室颤动； 室上性心动过速心室率≥230次/min； 心房颤动、心房扑动平均心室率≥180次/min老年心血管内科邓金龙简而言之 太慢 太快 太不舒服老年心血管内科邓金龙心电危急值分类心电图危急值：心电图记录到的可能危及生命的、会导致严重的血流动力学异常改变的心电图表现。*老年心血管内科邓金龙急性心肌梗死识别与处理老年心血管内科邓金龙心电图诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ST段抬高所有导联（除V2-V3导联外）抬高≥0.1mV男：V2-V3导联抬高≥0.2mV（小于40岁≥0.25mV）女：V2-V3导联抬高≥0.15mV ST段压低和T波改变 两个相邻导联上新出现水平或下斜型ST段压低≥0.05mV 两个相邻的R波为主（R/S比值>1）导联上T波倒置≥0.1mV 再梗死心电图 至少两个相邻导联ST段出现再次抬高>0.1mV或新出现病理性Q波，尤其是当伴随缺血症状持续20min或更长时间时，应考虑再梗死ThygesenK.etal.JAmCollCardiol.2012;60(16):1581-98.老年心血管内科邓金龙左主干病变心电图特点“6+2现象”广泛导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高 ST段抬高：aVR↑，且抬高程度aVR↑>V1↑ ST段压低：V2-V6(以V4-V6最明显)，及 Ⅱ、Ⅲ、aVF(Ⅱ导联最明显) ， aVL压低不明显或无压低 心电图可表现为正常：见于多支血管复杂病变或有侧支循环代偿老年心血管内科邓金龙左主干病变心电图 男性，56岁，左主干病变，A图示未起病心电图，B图示胸痛发作时，I、II、III、aVF、V2-V6导联ST段显著下斜型压低，T波负正双向，aVR导联ST段抬高老年心血管内科邓金龙ST段弓背上抬病理性Q波ST段上抬T波高耸 I、avL及V2-V6导联见T波高耸，ST段上抬，I、avL及V4-V6见病理性Q波广泛前壁AMI*老年心血管内科邓金龙前降支梗死部位鉴别ST段抬高V1-2至V4-6前降支阻塞看II、III、avF导联ST段D1的近端D1的远端S1的近端Circulation.2017;136:691–693.S1:第一间隔支D1:第一对角支∑：总和老年心血管内科邓金龙STEMI急救流程2017ESC指南10min内完成心电图并识别老年心血管内科邓金龙deWinter综合征心电图特点V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖QRS波通常不宽或轻度增宽部分患者胸前导联R波上升不良多数患者avR导联ST段轻度上抬 临床特征 与ST段抬高型前壁AMI患者相比，该类患者更年轻、多为男性及患有高胆固醇血症，提高认识可减少诊治延误老年心血管内科邓金龙deWinter综合征T波高尖J点下移 心电图：V1-6导联J点下移，ST段呈上斜型下移，T波高尖*老年心血管内科邓金龙deWinter综合征处理 deWinter综合征的ST段是压低为主， 造影结果多提示为左前降支完全闭塞或者次全闭塞，必须行急诊冠脉介入治疗，开通梗死相关血管，挽救存活心肌老年心血管内科邓金龙Wellens综合征心电图特点T波特征性改变主要出现在胸前导联，以V2-3导联为主，有时可以扩展到V4-6导联，少数病例Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也有特征性改变无异常Q波或R波振幅下降或消失无ST段移位或轻度抬高(<0.1mV)心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周等上述T波特征性改变当心绞痛再次发作之后，可以重复老年心血管内科邓金龙1型Wellens综合征 心电图：V1-V4导联T波对称深倒置老年心血管内科邓金龙2型Wellens综合征 心电图：右胸到中胸导联T波双相，主要为V2-V3导联，这一类型约占1/4，但致命危险性更大T波双向老年心血管内科邓金龙Wellens综合征Wellens综合征提示患者左前降支严重狭窄，属于高危不稳定型心绞痛，易进展为急性广泛前壁心梗，应尽早行冠脉介入或外科搭桥手术治疗这类患者应禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验老年心血管内科邓金龙恶性快速型心律失常识别与处理老年心血管内科邓金龙持续性单形性室速（SMVT）老年心血管内科邓金龙心室率为150次/min，QRS时限＞0.12ms，有继发性ST段压低，T波倒置持续性单形性室速（SMVT）老年心血管内科邓金龙持续性单形性室速处理流程老年心血管内科邓金龙多形性室速与尖端扭转型室速（TdP）*老年心血管内科邓金龙ECG：T波宽大，QTc540ms，频发室早，室早R-on-T诱发多形室速尖端扭转型室速（TdP）老年心血管内科邓金龙多形性室速及TdP处理血液动力学不稳定的多形室性心动过速应按心室颤动处理 血液动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，分为尖端扭转性室性心动过速（TdP）、QT间期正常的多形性室性心动过速，给予相应治疗先天性*老年心血管内科邓金龙室扑、室颤老年心血管内科邓金龙室扑、室颤室扑：无QRS-T波群、频率多在200次/分大振幅波动 室颤：大小不等，极不匀齐的快频率波老年心血管内科邓金龙室扑与室颤处理 纠正诱因，加强病因治疗 存在血流动力学障碍—立即电复律 麻醉/镇静 药物治疗：β受体阻滞剂与抗心律失常药两者均重要，交互加量 非发作期：增加β受体阻滞剂剂量 发作期：增加胺碘酮剂量，无效利多卡因。 生命支持2013年心律失常紧急处理专家共识老年心血管内科邓金龙预激合并房颤*老年心血管内科邓金龙心电图：无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联（箭头处）可见预激波，RR间期绝对不整，R波振幅不一预激合并房颤老年心血管内科邓金龙预激合并房颤处理一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂；这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快复律后建议患者接受射频消融治疗老年心血管内科邓金龙预激合并房颤2016年ESC房颤指南 积极进行射频消融治疗（Ic类推荐） 指南没有药物推荐 胺碘酮慎用，并非禁忌！老年心血管内科邓金龙室上性心动过速老年心血管内科邓金龙概述房速房室结折返性心动过速房扑隐匿性房室折返性心动过速前传－经房室结老年心血管内科邓金龙几种常见的窄QRS波心动过速1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AF）5.窦性心动过速（ST）6.窦房折返性心动过速（SART）老年心血管内科邓金龙房性心动过速 P波位于QRS波前 PR间期与心房率和房室结传导特性有关 阵发性房速最常见，突发突止 根据P波的形态可以定位房速的起源——多数为折返机制少数为触发机制老年心血管内科邓金龙 无休止性房速少见 危害大，血流动力学障碍 形成心动过速性心肌病——异常自律性房性心动过速老年心血管内科邓金龙房扑伴2：1传导2:1房扑的特点老年心血管内科邓金龙房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速2.房室结内折返3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路老年心血管内科邓金龙房室折返性心动过速老年心血管内科邓金龙预激综合征 在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%老年心血管内科邓金龙老年心血管内科邓金龙急诊处理流程心律平2015年《AHA/ACC/HRS室上性心动过速管理指南》ATP食道调搏胺碘酮老年心血管内科邓金龙室上速的长期治疗 没有一个好药 微创手术：射频消融术老年心血管内科邓金龙射频消融术（二维）RAHBERVCS老年心血管内科邓金龙射频消融术（三维）老年心血管内科邓金龙严重的缓慢性心律失常识别与处理老年心血管内科邓金龙窦性静止规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系老年心血管内科邓金龙二度Ⅱ型房室阻滞P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室传导为2：1、3：1P-R间期固定长R-R间期是短R-R间期的整倍数老年心血管内科邓金龙高度房室阻滞房室传导比例超过2：1的房室阻滞，表现为3:1，、4:1、5:1等P波频率大于QRS波群频率绝大多数P波受阻未下传常有心室夺获，P-R间期延长高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似老年心血管内科邓金龙三度房室阻滞P波与QRS波无固定关系P-P间期相等心房率高于心室率QRS波群形态取决于起搏点部位（20-40次/分）老年心血管内科邓金龙严重缓慢型心律失常处理（一）首先要评价是否有血流动力学紊乱轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状，这种情况可以观察，不需特殊处理但若心动过缓造成低血压，心绞痛，加重心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，就需要积极处理老年心血管内科邓金龙根据症状和心电图轻重决定处理方法基础疾病和诱因的处理无症状或轻度症状：观察合并黑朦，明显心动过缓，可用药物（阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺）心源性脑缺血，或严重心动过缓持续（心肺复苏，药物基础上行临时起搏）严重缓慢型心律失常处理（二）老年心血管内科邓金龙电解质紊乱及其他老年心血管内科邓金龙高钾血症血钾浓度与心电图表现密切相关 血钾浓度 心电图特征 ＞5.5mmol/L T波高尖呈“帐篷状” ＞6.5mmol/L T波继续增高，QRS波群开始增宽 ＞7.0mmol/L P波增宽，P-R间期延长，QRS波群继续增宽 ＞8.5mmol/L P波可消失，QRS波群明显增宽，ST段压低，可出现房室交界区心律或窦-室传导 ＞12.0mmol/L 室速、室颤、心室停搏老年心血管内科邓金龙高钾血症ECG 男性，34岁，肾功能衰竭、高钾血症，血清钾7.0mmol/L；窦性心律，心率65次/分，PR间期138ms，QRS时限80ms，V2-V4导联T波高尖呈帐篷状老年心血管内科邓金龙低钾血症ECG 心电图：Ⅰ、Ⅱ、V3-V6T波低平、有明显U波、T-U-P融合老年心血管内科邓金龙电解质紊乱相关心律失常处理血流动力学障碍：若出现恶性室性心律失常，首选电复律或电除颤，纠正电解质异常高钾血症：予以停用补钾药物，呋塞米利尿促进排钾，碳酸氢钠、葡萄糖加胰岛素促进细胞外钾内流，葡萄糖酸钙拮抗钾离子，严重时可采用血液透析促进排钾低钾血症：予以口服及静脉补钾，若严重低钾血症建议深静脉补钾老年心血管内科邓金龙Brugada综合征II型（高马鞍型）III型（低马鞍型） J波≥2mm ST段呈马鞍样抬高≥1mm，末段抬高≥1mm T波直立或双向 J波≥2mm ST段呈马鞍样抬高＜1mm，末段抬高＜1mm T波直立老年心血管内科邓金龙Brugada综合征处理推荐所有Brugada综合征患者生活方式改变避免使用导致ST段抬高药物避免酗酒及暴饮暴食及时使用退烧药物退烧 Brugada综合征心脏骤停幸存者，和/或有持续心动过速时，建议置入ICD 推荐I型Brugada综合征患者置入ICD 推荐Brugada综合征患者使用奎尼丁或异丙肾上腺素治疗电风暴 存在ICD置入指征，但有禁忌或拒绝植入，且需要对室上性心律失常治疗者，推荐奎尼丁治疗 程序性心室刺激诱发室颤的Brugada综合征患者，推荐置入ICD 电风暴史或ICD反复休克的患者，建议导管消融老年心血管内科邓金龙早期复极（ER）心电图表现J点抬高和J波形成：主要发生在V2-V5，少数见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联,当V1、V2导联出现J波时，QRS波呈rSr’型，类似右束支型ST段呈凹面向上型抬高：常见于胸导联及下壁，抬高的幅度胸导联高于肢体导联，但很少大于5mmT波高耸QRS波群起始部缓慢,下降支快速或有切迹、顿挫，QRS波群振幅增高,时限缩短心电图短期内较少呈动态变化运动时ST段可下移或恢复正常老年心血管内科邓金龙ERS处理ICD是目前唯一被证实对ER高危患者预防室颤的有效办法ER患者合并晕厥史、猝死家族史或心脏骤停史，在排除其他非心源性原因电生理检查诱发室速或室颤者置入ICD后仍反复发作室速、室颤和（或）电风暴者，可考虑联合抗心律失常药物治疗因室早诱发产生ERS的患者，导管消融是治疗方法之一，适应于药物治疗无效或ICD置入禁忌等高危患者药物干预目前仅有奎尼丁、异丙肾上腺素疗效尚不确定老年心血管内科邓金龙长QT综合征多见于女性，QTc＞440ms，T波多变，无RBBB，发作时呈TdP老年心血管内科邓金龙长QT综合征处理诊断长QT间期综合症患者，建议：避免QT间期延长药物纠正腹泻、呕吐或代谢疾病引起的电解质异常 推荐长QT间期综合症的患者使用β阻断剂 建议出现过心脏骤停的QT间期延长综合症患者使用β阻断剂同时，置入ICD 尽管适量β阻断剂，仍昏厥或室性心律失常的患者，除了β阻断剂还应置入ICD 如患者QTc>500ms，推荐钠通道阻滞剂作为辅助治疗方法缩短QT间期 QTc>500ms时，无症状携带KCNH2或SCN5A突变的患者，除β阻断剂治疗，推荐置入ICD 不建议使用侵入性电生理检查及程序性心室刺激对心脏性猝死进行风险分级老年心血管内科邓金龙小结急性心肌梗死恶性快速型心律失常严重缓慢型心律失常电解质紊乱所致心律失常其他（Brugada综合征、ER及长QT综合征等）识别处理老年心血管内科邓金龙我的二维码老年心血管内科邓金龙谢谢！广西壮族自治区人民医院广西老年病诊疗中心老年心血管内科病房干部综合病房一区（心血管）邓金龙电话：0771-2186198手机+微信号：13878814536E-mail:13878814536@163.com好大夫网站http://dengjinlong.haodf.com/*******