射频消融原理

安全高效的秘密----射频消融原理简介心电生理三维培训班仅供术者培训使用1内容射频能量传统4mm消融导管ThermoCool冷盐水灌注消融导管ThermoCoolSF冷盐水灌注消融导管心电生理三维培训班仅供术者培训使用简单介绍日程：今天的主要内容为射频消融原理以及基于原理不断开发出的更加高效安全的消融导管－－－从4MM到SF。2内容射频能量传统4mm消融导管ThermoCool冷盐水灌注消融导管ThermoCoolSF冷盐水灌注消融导管心电生理三维培训班仅供术者培训使用3射频能量交流电能量，频率范围在350－1000KHz，临床使用的频率一般为500KHz。1986年，FrankM首次将射频能量通过2mm射频消融导管应用于动物实验中。由于其有效，安全，使用方便等优势，迅速获得广泛使用。心电生理三维培训班仅供术者培训使用4射频回路射频仪消融导管及各类连线消融电极–小面积,高电流密度心肌组织和患者身体背部贴片–大面积,低电流密度心电生理三维培训班仅供术者培训使用简单介绍回路构成5射频回路心电生理三维培训班仅供术者培训使用6射频能量加热过程射频能量进入组织后，经过2个过程对组织加热第一阶段（阻抗式加热）：阻抗产热在组织内部产生第二阶段（传导式加热）：热传导到附近的局部组织和导管头电极注：导管是被动加热组织内部温度最高心电生理三维培训班仅供术者培训使用射频能量进入组织后，对组织造成的损伤可分为两部分：阻抗式加热和传导式加热。阻抗式加热是指具有一定阻抗值的心肌组织受到电流通过时，电能经过阻抗生热并被转换为热能，当组织温度超过50摄氏度时，局部心肌组织变性失活，发生凝固性坏死。产生的热能一部分传导到周围心肌组织和导管头端，另外部分消失在血流中。强调两点：1.决定消融效果的根本原因是最终传递到组织内的有效功率，而不是射频仪上显示的温度。2.射频仪上显示的温度不是真实的组织内部温度，也不是电极－组织界面的温度，而是头电极温度感受器所在位置被动加热时的温度，是对以上两处位置的温度的间接反映！引出下一张示意图。7心电生理三维培训班仅供术者培训使用继续强调上一张片子的内容8消融损伤的形成损伤形成—当组织温度超过48-50度时组织内温度--释放到组织内的功率（释放到组织内的功率低于输出功率）--持续时间释放到组织内的功率--输出功率--导管贴靠压力/方向--电极大小--血流--盐水灌注温度？阻抗？功率？时间？电极大小导管贴靠压力/方向？血流？盐水灌注？…………心电生理三维培训班仅供术者培训使用温度是结果：当组织温度超过48-50度时，细胞发生凝固性坏死从而形成损伤。而决定组织温度高低的根本原因是释放到组织内的有效功率！同时，消融持续时间也是另一个原因。而影响释放到组织内的有效功率的因素有……9消融损伤的形成ControlthePower,ControltheLesion损伤形成基于：实际功率和时间# LesionVolume*Tiptemperature32oC心电生理三维培训班仅供术者培训使用这是用SF导管做的实验：相同功率，消融持续时间越长，损伤范围越大。相同时间，传递到组织内的功率越大，损伤范围越大。而头电极感知的温度，也即是射频仪上显示的温度，一直是32度。再次强调不是射频仪上显示的温度决定消融效果，它只是间接的反映。10电极大小与电流密度电流密度与电极的表面积成反比因此，如果释放相同的功率，垂直贴靠时，与4mm导管相比，8mm导管电流密度低，形成的损伤更小。那如果平行贴靠呢？心电生理三维培训班仅供术者培训使用11血流的冷却效果其他影响损伤形成的因素血流能降低电极温度血流差时，电极冷却不够，温度较高，很快达到预设温度，无法输出更多能量，损伤较小。血流好时，电极温度低，输出更多能量，才达到预设温度，所以损伤较大。接触越好，释放到组织的能量越多电极与组织的接触力心电生理三维培训班仅供术者培训使用12消融的安全性血栓往往在电极-组织界面温度超过80oC时发生焦痂，血栓形成，栓塞事件POP，穿孔，心包填塞组织内温度超过100oC，气化，形成POP过高能量，过长时间，过大接触力心电生理三维培训班仅供术者培训使用1.血栓往往在电极-组织界面温度超过80oC时发生，但这时射频仪上显示的温度一般都没有80度，原因同前，它只是间接的反映！但如果能保持较低的头电极温度，也即射频仪显示温度，则间接反映电极-组织界面温度也较低，可以减少血栓的风险。2.强调POP的发生只与三个因素有关：过高能量，过长时间，过大接触力!而与使用哪种导管无关！13温度控制模式Vs功率控制模式预设上限温度当电极温度到达上限温度时，减少功率射频仪输出功率以期能达到但不超过上限温度安全性高？功率控制模式预设输出功率射频仪不管电极温度，恒定输出功率直至电极温度到达切断温度，则停止放电消融效率高温度控制模式心电生理三维培训班仅供术者培训使用强调功率模式和温控模式在安全性上没有差别：POP的发生与过高能量，过长时间，过大接触力有关，与模式无关！同理，结痂与头电极与组织界面温度过高有关，同样和模式无关！功率模式下，只要设定合适的切断温度，是不会增加血栓的风险！而且，功率模式下的消融效率确实高于温控模式，引出下两张示意图。14功率控制模式心电生理三维培训班仅供术者培训使用15进一步解释和强调温度控制模式心电生理三维培训班仅供术者培训使用16进一步解释和强调内容射频能量传统4mm消融导管ThermoCool冷盐水灌注消融导管ThermoCoolSF冷盐水灌注消融导管心电生理三维培训班仅供术者培训使用基于射频消融原理，我们公司不断开发出更加安全高效的导管，下面一一为各位老师介绍174mm消融导管温度控制模式功率输出取决于不同部位的血流实际进入组织的功率还取决于导管与组织接触力电极温度不能反映组织内部温度电极温度不能反映电极-组织交界的温度（容易形成焦痂）心电生理三维培训班仅供术者培训使用血流不好的部位不容易形成有效损伤、导致效果不好，效率低下。并且容易结痂。如果在左侧心腔操作的话，一旦脱落将会导致严重后果！由此引出冷盐水导管。18内容射频能量传统4mm消融导管ThermoCool冷盐水灌注消融导管ThermoCoolSF冷盐水灌注消融导管心电生理三维培训班仅供术者培训使用196孔冷盐水灌注消融导管心电生理三维培训班仅供术者培训使用强调是开放式主动冷却20冷盐水灌注消融导管的优势降低电极温度充分输出能量实现更大更深消融损伤降低电极温度减少焦痂、血栓形成主动冷却高效消融主动冷却远离血栓心电生理三维培训班仅供术者培训使用高效，安全21主动冷却高效消融心电生理三维培训班仅供术者培训使用用冷盐水的图片里显示组织温度达到95度时，头端显示的温度还是43度，有可能有人会问，是不是会导致POP的风险加大？或者自己主动说！POP只与三个因素有关：过高能量，过长时间，过大接触力!而与使用哪种导管无关！只不过使用冷盐水导管时，操作技巧与使用普通温控导管有所不同而已。除了每一点的消融时间和功率的设置均要减少外，还要注意不要顶的太紧。同时，可以通过电位的下降以及阻抗的变化来帮助判断消融是否有效。22主动冷却远离血栓心电生理三维培训班仅供术者培训使用23主动冷却远离血栓心电生理三维培训班仅供术者培训使用同时，强调这也是在使用冷盐水导管时临床推荐的流速：30W，17ml/min,既能不结痂，又减少液体入量。24主动冷却远离血栓心电生理三维培训班仅供术者培训使用>30W,30ml/min25“能量丢失”现象盐水和血液会带走一部分能量由于盐水的导电性更好，过高的流速会带走过多能量输出功率恒定的情况下，流速越大，丢失的功率越多。注意：流速如果不够高，电极温度过高，则无法输出高功率。（比如CS内放电）心电生理三维培训班仅供术者培训使用温度曲线比较心电生理三维培训班仅供术者培训使用内容射频能量传统4mm消融导管ThermoCool冷盐水灌注消融导管ThermoCoolSF冷盐水灌注消融导管心电生理三维培训班仅供术者培训使用更高效的消融导管－SF导管28导管构造传统6孔冷盐水导管ThermoCool®SFCatheterwithsurroundflowtechnology中空头端即使平缓的压力也可使液体到达头端的每个地方分流器和高压进水槽（3个）保证整个电极头端内压力一致和灌注均匀56孔头端无论何种方向贴靠，均匀冷却薄而坚固的电极外壁保证有效传导能量和电极内外均一高效的冷却心电生理三维培训班仅供术者培训使用强调独有的等压灌注技术。2956孔SFvs.6孔冷盐水导管均匀冷却：整个电极表面均匀冷却灌注流速：减少50%消融时电极温度：比之前更低，约29-30度新变化不变的良好的安全性高效的消融3.5mm头电极心电生理三维培训班仅供术者培训使用3056孔56导管6孔冷盐水导管头电极比较心电生理三维培训班仅供术者培训使用31*WhencomparedtocurrentThermoCool®Catheter减少循环负荷，扩大适应症减少护士对输液的管理盐水灌注减少一半**Kuhneetal.Europace2011,13(3),AbstractP916.高效均一的灌注冷却，使得盐水使用量减少一半ThermoCool®CatheterThermoCool®SFCatheter推荐的流速阵发性房颤盐水使用量心电生理三维培训班仅供术者培训使用对于心衰\肾衰患者，减少循环负荷；对于房颤手术时间长或学习曲线中的术者，减少患者输液量；减少护士对输液的管理。32更高效的冷却电极温度更低心电生理三维培训班仅供术者培训使用更进一步降低血栓形成的风险33SF导管良好的安全性30WThermoCool®SFCatheterThermoCool®CatheterTherapy™CoolPath™DuoCatheterCaninethighpreparationtesting,perpendicularposition,10gcontactforce,performedattheUniversityofOklahomaHealthSciencesCenterbyProf.Nakagawa:*Comparisonof12and56HoleElectrodesforOpenIrrigatedRadiofrequencyAblationinaCanineThighMusclePreparation:ImprovementinThrombusReductionwith56SmallIrrigationHoles.Whitepaper,2010.#DesignValidationTestProtocolTR‐0012187.50WThermoCool®SFCatheterThermoCool®CatheterTherapy™CoolPath™DuoCatheter17ml/min17ml/min8ml/min17ml/min30ml/min15ml/minFlowRate49oC46oC47oCInterfaceTemperature56oC51oC45oC心电生理三维培训班仅供术者培训使用该实验是离体实验30W时，只有12孔导管发生血栓，与其本身结构的缺陷有关：由于该导管没有等压灌注技术，致使盐水留至远端六个孔时的压力大大降低，不能有效的进行冷却，反而更容易形成血栓，可结合下一张片子的图片讲解。50瓦时，虽然我们的六孔导管也发生了血栓，但可以强调说临床上不会使用如此高的功率来消融，故对临床来说意义不大。更进一步强调，SF导管始终没有发生血栓！34不同开放式灌注消融导管ThermoCoolCatheter6孔12孔56孔心电生理三维培训班仅供术者培训使用35POP发生率POP的发生率* DesignValidationTestProtocolTR‐0012187(Caninethighpreparationtesting,perpendicularposition,10gcontactforce,performedattheUniversityofOklahomaHealthSciencesCenterbyProf.Nakagawa).TipTemp.(0C)ThermoCool®CatheterPops(%)ThermoCool®SFCatheterTipTemp.(0C)Pops(%)心电生理三维培训班仅供术者培训使用再次强调POP只与三个因素有关：过高能量，过长时间，过大接触力!而与使用哪种导管无关！但与6孔冷盐水相比，在使用SF导管时，除了每一点的消融时间和功率的设置均要减少外，还要注意不要顶的太紧。同时，可以通过电位的下降以及阻抗的变化来帮助判断消融是否有效。36弯型可视心电生理三维培训班仅供术者培训使用1.在Carto3平台上可以指示出管身的立体方位2.保证导管有效贴靠和到位3.在标测和消融过程中进一步减少X光的使用4.有助于及时发现导管与组织的张力过大，避免相关并发症的发生37推荐模式-功率控制功率恒定无功率上升曲线，高效消融（释放更多功率）导管温度不能反应组织内部温度，导管温度不能反应组织-界面温度，温度参考意义不大ControlthePower,ControltheLesion功率控制不同于温度控制建议：从低功率开始，采用功率滴定，逐渐熟悉新导管的特性观察阻抗下降及电位下降，判断消融效果心电生理三维培训班仅供术者培训使用38感谢聆听！Q&A心电生理三维培训班仅供术者培训使用(���±���þ�����������Ø������������������cbclblcbclblckclkllklukllklukulklltultuutlukuutuutuutuut€€~uu~€€~u€~€€ˆ€€~€€~€€~€€ˆ‰‰~‰‰ˆ€‰ˆ‰’ˆ‰‰ˆ‰’‘‰’ˆ’‰‘’›‘’›‘›’‘’’‘’›‘›’š’’š››š’’š’›‘’’š’’‘’›š‰›š››š››š›’š››š›’‘›’‘’’‘’’‘‰‰‘’’ˆ’‰ˆ’‰ˆ‰‰ˆ‰€ˆ€€ˆ‰€~‰€~€€~€u~€u~€€t€utultuutlltuukllkcckllkcZbcZbcZPZZYZcYZZYZZPZZYZPPZZPZZPPPYZPYPZPZPYZZPZPYZZYZPYZZPZZYZZPZZYZPYZZYZZYPZPZPYZZYZZYPZPZZYPZYZZYZZYZZYZZYPZYZZYPZYZcYZZYZZYZZYZPYZZYZZYZZbccYZZYZZYZZbccYcZbcZbccbZZbccYcZbccYccbZcbccbccbcZbccbccbcZbccbccbccbccblZbccbccbccbccbcZbccbccYccbcZbccYccbcZbccbccbccYccbZcbccbcZbccbccYcZbccYZcbZcYccbcZbccYccYZZYZcbZcYcZYZcYcPYZcbZZbZcYZZYZZPZZYZZYZZYZZYPPPZPYZZPPPPPPPZPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPYPZPZZPPZYPZPZPYZZYPZPZPYZZYPZPZZYZPYZZPZPYPPYZZPPPYZZPZPPPPPPPPFPPPPPPPPPPPPPPPPPPFPPPPPPPFFPPPFPFPPFPFPFFFFFFPPFFPFFFPFPFPFFPPPFPFPFFFFPPFFPPPFFFFFFFPFF=FFFFFFF=F=FFFF=FFFFFFFFF=FFFFFFFF=FFFFFFFFFFFFFF=FFFFFFFFFFFFFFF=FFFF=FFFFFFF=FFF=FFFFFFF=F=FFFFFFPFPFPFPFPFPPFFFPPFFFPFPFPPFFFPFPFPFFFPPFPFPFPPPFFPFPFFFFPPPFPFPFFPPPFFFPPPFPFFPFFPPPFFPFFPFPFFFPPPPPPPPPYPPPZPPFFPPPFPFPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPFPPYPPPPPPFPPPZFFPFFPPPcPPZPZlkl€bl‰tu¥ˆu®‘u˚€Ô¬‰Ýµ›ñ¾¥úÍ®úàÁÿéËÿéÝÿûæÿûñÿÿúÿÿúÿÿúÿÿñÿÿñÿûñÿûÝÿòÝúÖËñÖ¸Á¬¥¥š’€kclYPZPZPFFFFPFPFPFPFPFPFFF=FFFF=FFFFFFFFFFFFFFFFFPFFFFFFPPPFFFFFFFFFFFFFF=FFFFFFF=FFFPFPFFPFFPPPFFPFFPFPPFFPPPPPPPPPYPPPZPPPPYZPPZPPPZYPZPZZYZPYZPYZPPPZPZPYP�cYccbccbcckcckclbllkclkllkultlukllklutlukuutuukultuu~uutuutu€~u€t€u~€€~€€~€€~€€~€€~€€~‰€ˆ‰€ˆ‰‰ˆ‰‰‘‰‰‘’‰‘‰’‘‰’‘’’š›’‘’’‘’›‘‰’‘’›‘’›š’›‘’’š’›‘’›š’’‘’›‘››š››š››‘››š’’‘’’‘’’‘’’‘’’ˆ’’‘‰’‘‰‰ˆ‰‰ˆ‰‰~‰‰ˆ€‰~‰€ˆ€€~€€~uu~uutuutuukulkllkllklckllbccblcbccbZZYZZbcZYZZYZPYZZPZZPPPYZZYPPPZZPZZYPPYZZYPZYZZYZZYPZYZZYZPYZZYZZPZZYZZYZZYZZPZZYZPYZZYZPYZZYZZYZPYZZPZZYZZYZZPZZYZZYcZYZZYZcYcZYPZYZZYZcYZZbZZbccYZZbZcYZcbccYccbccYccbZcbZlbccbccbccbccbccbccbccbccbclbccklcbccbccbccYcZbccbccbccYccbZcbccbccbccbccbccbccYccbccbcZbccbccbccYccbccYccbccYcZbcZbccYccbZZbccbZZYccYccbZZYZZYZZYZZYcZYZZYZZYZPYZcYZZYZZYZZYZPYPZPPPYZPYPZPPPPPPPPPPPPPPPPPZPPPYZZPZPYPPPZPPZPYPZPZPYPPPZPYZZYPZYZPYZZYPZYZZPPZYPZPZPYPZPZZYPPPPZPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPFPFPPPFFPPFPPFPFPFFPFFFPPFPFPFPFPFPPFFFPFPFPPPFPFPFFPFPFPFPFPFFFFF=FFFFFFFFFF=FFF=FFFFFFFF=FFF=FFFFF=FFFF=FFF==FFFF=FFFFFFFF=FFFFFF=FFFFFFFFFFFFFFFFFF=FFFFFFFFFFFFFFFFPFPFPFFFPPFFFPPPFPFPFFFPFPPFPFPFPFPFFFPFPFPFFFPFFPPPPFFPFPFFFFFPFPFPFPFPFPFPFFPPFFFFPFPPFFFPPPFPFPFPPPPPPPFPFPPPFPPPFPPFPFPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPZPFPPPPPFPPPPZPPZPZcPZukc€kl’~u¥ˆ€®‘€Áš‰Ô£‰æµ’ñÍ®úÖ®ÿàÁÿàÔÿòÝÿûæÿÿæÿÿúÿÿúÿÿñÿÿñÿÿñÿÿæÿûæÿéÔúÖÁ澸¸¬›¥ˆ‰uklcbZZPPFFFFPFPFPFPFFFPPFFFFPFFFFFFFFFFFFFPFPFPFPFFFFFFFPFFFFFFPPFFFFFFFFFFFFPFFFFFPFFFPFPFFPPFFFFPFPFFFFPPPFPPPPPPPPPPZPPPYZZPPPPPZYPZPZPYZZYZZYPZPZPYPZPZZPP�cbccbccbccbllbclkclblckllkclkllklltulkultuutlukuutlutuutu€t€u~uut€€~u€~€u~€€~u€~€€~€€ˆ€‰~€€ˆ‰‰ˆ€‰ˆ‰‰ˆ‰’ˆ’‰‘’’‘’’‘’’‘’’ˆ’’š’’‘’’š››‘’’š’’‘’’š’›‘’’š’›š’’š››š’›‘’’š›’‘’’‘’’‘’’‘‰‰‘’’ˆ’‰ˆ’‰‘‰‰ˆ‰€ˆ‰‰ˆ‰€ˆ‰‰~€€~€u~€€t€utuutultulklutllkulkccbllkccblcbccYZZYcZYZcYZZYPZYZZPZPYPZPZZYPPYPZPZZYZZPZZYZZYPZPZPYZZYPZYZZYPPYZZPZPYZZYPZYZZYPZPZZYPZPZZYZZPZZYPZYZPYZZYPZYZZYZZbZZYZZYZZYZZPZZYPZYcZYZcYZZYZcYccYcZbccYcZbccbZcbccbcZbccblcbccbccbccbccbcckccbccbccbccbccbccbcZbccbccbZcbccbccbccbcZbccbccbccbZZbccbccbccbZcbccbccbccbZZbccbccbccbccbccbccbccbccYcZbcZYccYZZbccYcZbZZYcZYZcYZcYcZYZZYZPYZZYZZYZZPZPYZZPPZPZZPPPPZZYPZPZPYPPPZPPPPPZPYPZPPPYZZPPZYPZPPPPZZPPZPZPPPZPZPYZZPZZYZZYZZPZPYPZPZPYZZPPPYZPYPPPPPPZFPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPFPFFFPPPFPFFPFPFFFFFFFFFFFPPPFFFPPFPFPFPFPFFFFFPPPFFPPFFFPFFFFFFFF=FFFFFFFFF==FFF=FFFFF=FFFFFFFFFF=FFFFFFFFFFFFFF=FFFFFFFF=F=FFFF=FFFFFFFFFF=F=FFFF=FFFFFFFFFFF=PFFFPFFFPPFFFFPFPFPFFFPFFFFPPFPFFFFPPFFPFPFFFPFPFPPPFFFFFPFPPFPFPFPFPFPPPFFFPPFFFFPFPFPFPPPPFFFPFPFPFFFPPPFFFPPPPPPFFFPPPFPFFPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPFPPPPYZPPPPPPPFPPPFZPPcYPcYZukl‰kl’~€¥‘€¸‘€Ëš€Ý¬‰ñµ›ñÍ®úÖÁÿàÁÿéÔÿòæÿûæÿûñÿÿñÿÿñÿÿúÿÿñÿÿæÿûñÿûÝÿéÔñÍÁÔ¾®¸£’›ˆ€ubZcPZZPPPFFFPFFFPPFFFFPFPFFFFFFFFFFFPFPFFFFFFFFFFFFFFFFPFFFFFFFFFFFFPFFFPFFFFFPPFFFFPPFFFFPFPFPFPPPPFFFPPPFPPPPPPPFPPPPPPPPPPPYZPPPPPZPYPZYPPYZPPPPYZZYPPYZPYZ�ZbcZbccbccbccbccklckclbllkllbllkllkllkluklltulkultlutlutuutuutu€tuu~u€~u€t€€t€€~€€~€€~‰€~€€ˆ‰‰ˆ€‰ˆ‰‰‘‰’‘‰’ˆ‰’‘’’‘’’‘‰‰‘’’‘’›‘‰’‘’›‘’›š’›‘’›‘’’š’›‘’›‘››‘›’š’›‘›’‘’›‘’’‘’’‘’’ˆ’’‘’’‘‰‰‘‰‰ˆ‰‰~‰‰ˆ€‰~‰€ˆ€€~€€t€€tuu~uutuutultlukllkllkllblcklcbclblcbZZbccYZcbZZYZZPZPYZPPPZYPPPZZYPPYZPPPZYPZYZPYZZYZZYZZYZZYZZPZZYZZYPZYZZYZPYZZPZPYZZYZPYZZYZZYPZYZPYZZYZZYZ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