病历书写规范测试题

2018年病历书写基础培训测试题科室：姓名：分数：一、单选题（每题1分，共25分）1、入院记录应在患者入院（）小时内完成。A.8B.12C.24D.482、以下哪些医师可以书写入院记录。（）A.本院注册的执业经治医师B.实习医师C.试用期医师D.以上均可3、月经史记录的正确 格式 pdf格式笔记格式下载页码格式下载公文格式下载简报格式下载 是哪一项。（）A、152007年10月20日B、152007年10月20日C、152007年10月20日D、2007年10月20日154、以下哪些医师可以书写首次病程记录。（）A.本院注册的执业经治医师B.实习医师C.试用期医师D.以上均可5、对新入院的危重患者入院（）小时内，应有上级医师查房记录。A.8B.12C.24D.486、科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院（）小时内完成。A、24B、48C、36D、727、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（）医师书写？A.执业经治医师B.实习医师C.试用期医师D.以上均可8、手术记录完成时限要求在术后（）小时内完成，危重患者即刻完成。A.8B.12C.24D.489、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.5B.6C.7D.810、术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后（）完成的病程记录。A.8B.12C.24D.即刻11、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）A.1B.2C.3D.412、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为。（）A.医嘱离院B.医嘱转院C.医嘱转社区D.非医嘱离院E.其它13、下列哪项不是手术同意书中包含的内容。（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名14、问诊正确的是。（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E.腰痛反射到大腿内侧痛吗15、首次病程记录的时间要精确到。（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻16-20题共用答案：A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史16、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）17、患者既往有粉尘接触史应记录于（）18、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）19、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）20、患者子女健康情况应记录于（）21-25题共用答案：A.即刻B.6小时内C.8小时内D.24小时内E.72小时内21、首次病程记录完成时限（）22、转入记录完成时限（）23、抢救记录补记完成时限（）24、有创诊疗操作记录完成时限（）25、普通科间会诊完成时限（）二、多选题（每题2分，共20分）：1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A.病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征B.初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C.诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况D.疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E.诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）A.上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致B.新入院患者应有连续3天的病程记录C.对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录D.中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）E.术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。3、知情同意告知范围：（）A.病危病重的告知B.各种手术、有创操作的告知C.麻醉方式、风险等内容的告知D.特殊治疗、特殊检查的告知E.贵重药品、高值耗材的告知4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.当天术后的病人E.医院内感染的病人5、下列哪些内容应另立专页书写（）A.会诊记录B.麻醉记录C.有创诊疗操作记录D.术前讨论记录E.出院记录6、现病史内容包括（）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业7、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A.死亡时间B.疾病的治疗C.死亡原因D.疾病的诊断E.死亡诊断8、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（）A.住院病历号B.诊断C.输血指征D.输血前有关检查E.医师签名并填写日期9、既往史包括以下哪些内容（）A既往一般健康状况B传染病史C预防接种史D药物及其他过敏史E手术、外伤及输血史10、出院诊断填写顺序的基本原则（）A．主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。B．严重的疾病在前，较轻的疾病在后。C．本科疾病在前，他科疾病在后。D．对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。三、判断题：（每题2分，共20分）1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（）3、门（急）诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（）9、患者连续住院时间超过一个月时要有阶段小结，一个月内有转入、转出及交接班记录不可代替阶段小结。（）10、病情评估可采取经治医师以病程记录的形式书写，也不需要患方签字。（）四、填空题：（每空2分，共20分）1、病历书写原则、、、、、。2、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。3、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。五、简答题：（共15分）请简述出院记录完成时限及书写的主要内容。2018年病历书写基础培训测试题答案1、单选题（25分）1-5CDABC6-10DDCBD11-15ADBDB16-20BDCDE21-25CDBAD二、多选题（20分）1.ABCE2.ABCD3.ABCDE4.ABCD5.ABDE6.ABCD7.BCDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCD三、判断题（20分）1-5×√√√×6-10×√××√4、填空题（20分）1.客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.手术医师、麻醉医师、巡回护士3.6小时5、简答题（15分）出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。