志愿捐献遗体器官申请登记表

志愿捐献遗体器官申请登记表编号志愿捐献遗体（器官）申请登记表捐献人：地址：受委托人：安徽省红十字会遗体（器官）捐献中心安徽医科大学登记接受站年月日1说明1、向登记接受中心交申请登记表时，请附2张一寸正面半身脱帽照片，个人遗嘱一份。2、登记接受站地址：梅山路69号安徽医科大学解剖学教研室邮编：230032联系人：付杰联系电话：0551—5161146138658011723、本表一式4份，执行人、登记接受站、省(市)红十字会、殡葬管理处各1份。1申请书我志愿在逝世后将自己的遗体（器官）无偿地奉献给祖国医学科学事业，为我国医学教育、科学研究和提...

编号志愿捐献遗体（器官）申请登记表捐献人：地址：受委托人：安徽省红十字会遗体（器官）捐献中心安徽医科大学登记接受站年月日1说明1、向登记接受中心交申请登记表时，请附2张一寸正面半身脱帽照片，个人遗嘱一份。2、登记接受站地址：梅山路69号安徽医科大学解剖学教研室邮编：230032联系人：付杰联系电话：0551—5161146138658011723、本表一式4份，执行人、登记接受站、省(市)红十字会、殡葬管理处各1份。1申请书我志愿在逝世后将自己的遗体（器官）无偿地奉献给祖国医学科学事业，为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力，贡献自己最后一份力量。为使我的遗愿得以实现，现已征得我的亲属的同意和支持，并委托作为我意愿的全权执行人。申请人签名：年月日申请人姓名性别年龄民族身份证号码籍贯职业工作单位及具体部门家庭住址电话、邮编目前健康状况：（如患有疾病，请注明疾病名称）2亲属代表意见：仔细阅读的捐献遗体（器官）志愿书和与其当面交谈，我（们）认为他（她）的志愿是高尚的，我（们）郑重地表示尊重他（她）的意愿，并保证在他（她）逝世后及时通知受委托人，无条件的执行其遗愿。签名：年月日亲属（如无直系亲属请填写有密切关系的亲友）同意上述意见签名：与申请人姓名性别年龄工作单位或住址电话签名关系执行人：与申请人姓名性别年龄工作单位或住址电话签名关系3注：1、执行人可委托直系亲属、家属或亲友代表、以及工作单位或居委会干部等担任；2、请保持与登记接受站联系，志愿捐献遗体者逝世后，请尽快通知登记接受站，以便商量有关具体接受事宜；3、将当地公安部门所出具的“死亡证”、销户证明的复印件连同有关的“遗嘱”交登记中心。申请人附注：签名：年月日登记接受中心意见：公章:年月日4

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