医院输血知情告知
制度
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为了保障患者选择权、知情权，保障患者合法权益，加强临床医师落实告知义务，加强对临床医师对输血适应症的掌握，杜绝血制品的浪费。2适用范围适用全院各科室。制度内容3.1临床医生应严格掌握输血适应证，杜绝不必要的输血。3.2决定输血治疗前，经治医师应向患者、近亲属或委托人说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。征得患者或家属的同意，并在《输血治疗知情同意书》上签字，同意书中须明确其他输血方式的选择权，《输血治疗知情同意书》入病历保存，急诊门诊病人归入留观病历后由医院保存。无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历，《输血治疗知情同意书》签署率100%。沙坪坝区某医院输血/血液制品知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号/门诊ID号：尊敬的患者、患者家属或授权委托人：患者现患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段，现将风险告知如下：一、患者基本情况：临床诊断：输血目的：血型（ABO）:______Rh(D):输血史：有□无□妊娠史：输血前检查：□ALT____U/L□HCV__□HIV__□梅毒__□HBsAg__□HBsAb__□HBeAg__□HBeAb__□HBcAb__二、拟实施的输血
方案
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：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：如血液或血液成份置换等三、在患者接受输血/血液制品治疗前，我们向您明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险和发生不良反应，现将风险和不良反应告知如下，有些不常见的风险可能没有在此列出：1.过敏反应，严重时可引起休克；2.发热反应；3.溶血反应；4.感染肝炎（乙肝、丙肝等）；5.感染艾滋病、梅毒；6.感染疟疾；7.巨细胞病毒或EB病毒感染；8.其他输血不良反应及潜在血源感染；告知人签名：签名日期：年月日___时___分1/3患方意见：有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知。我（同意或不同意）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。患者签名：患者家属及受托人签名：，与患者关系：。患者无法签名的原因：签名日期：年月日___时___分注：根据重庆市献血条例规定，凡在本市参加过无偿献血者，均可享有以下优待：①献血后五年内，免费享有献血量三倍的血量；②献血五年后，免费享有献血量相等的血量；③献血量累计满六百毫升以上的，十年内免费享有所需血量；④献血量累计满八百毫升以上的，十五年内免费享有所需血量；⑤献血量累计满一千毫升以上的，终生免费享有所需血量；⑥献血者自献血之日起十年内，其直系亲属（父母、子女、配偶）可免费享有献血量等量的临床用血；⑦持外地无偿献血证书者，在本市临床用血可免收用血补偿金，但应支付用血费用（血费是指用于血液的采集、储存、分离检验等费用）。沙坪坝区某医院紧急抢救非同型输注和配合性输注输血治疗同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：病历号/门诊ID号：输血目的：输血史：1.有囗2.无囗孕产.预定输注ABO:型，Rh（D）：，输血成分，用量：ml（U）临床诊断：输血前检查：谷丙转氨酶（ALT）：U/L：表面抗原（HbsAg）；表面抗体（HbsAg）；e抗原（HbeAg）；E抗体（HbeAb）；核心抗体（HbcAb）；丙肝抗体（HCV）；艾滋病ⅠⅡ型（HIV1/2）；梅毒；输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效手段：但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染径血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平限制，输血仍有某些不能预测或不能防止和输血反应和输血传染病，输血时可能发生的主要情况如下：1、过敏反应2、发热反应2/33、感染肝炎（乙肝、丙肝等）4、感染艾滋病例、梅毒5、感染疗疟疾6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其他疾病患者______因________需接受配合性输血治疗，经医生告知，已知晓可能会发生以下输血不良反应：1、若输入大量O型红细胞，可能导致2到3周不能再输注患者同型红细胞；2、RhD阴性患者（未检测到抗-D），若输注RhD阳性红细胞，可能会产生抗-D，再次输血可能不能再输注RhD阳性红细胞，女性患者可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等。在您及家属监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。受血者（家属/监护人）签字：年月日___时___分医师签字：年月日___时___分备注：（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）3/3
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