失智失能人员长期照护机构服务计划单

失智失能人员长期照护机构服务计划单失智失能人员长期照护机构服务计划单个人编号：姓名：年龄：性别：照护级别：必选的7项为普适项目，其它项目为可选项目。其中照护一级可选服务项目为7项；照护二级可选服务项目为5项；照护三级可选服务项目为2项，请根据核定的照护级别选择需要提供服务的相应数量的可选项目，并打“√”。分类编号是否选择服务项目最低需求频次计划服务频次实际服务情况生活照护1必选进食/水照护3次/天□完成□未完成2必选排泄照护【D】数次/天□完成□未完成3必选更衣照护2次/天□完成□未完成4必选全身清洁【D】1次/...

失智失能人员长期照护机构服务计划单个人编号：姓名：年龄：性别：照护级别：必选的7项为普适项目，其它项目为可选项目。其中照护一级可选服务项目为7项；照护二级可选服务项目为5项；照护三级可选服务项目为2项，请根据核定的照护级别选择需要提供服务的相应数量的可选项目，并打“√”。分类编号是否选择服务项目最低需求频次计划服务频次实际服务情况生活照护1必选进食/水照护3次/天□完成□未完成2必选排泄照护【D】数次/天□完成□未完成3必选更衣照护2次/天□完成□未完成4必选全身清洁【D】1次/周□完成□未完成5□身体局部清洁2次/天□完成□未完成6□如厕照护数次/天□完成□未完成7□剪指（趾）甲/剃须1次/周□完成□未完成8□整理床单元1次/天□完成□未完成安全照护9必选脱抑制行为照护【D】随时□完成□未完成10必选游荡/走失行为照护随时□完成□未完成11□攻击行为照护【D】随时□完成□未完成12□居住环境安全照护1次/周□完成□未完成13□跌倒/坠床照护随时□完成□未完成14□噎食照护随时□完成□未完成非治疗性照护15必选皮肤照护1次/天□完成□未完成16□睡眠照护【D】1次/天□完成□未完成17□活动照护【D】1次/天□完成□未完成18□用药照护必要时□完成□未完成19□保护性限制必要时□完成□未完成20□精神行为问题照护随时□完成□未完成功能维护21□语言功能维护1次/天□完成□未完成22□定向力功能维护1次/天□完成□未完成23□运动功能维护1次/天□完成□未完成24□协助换乘轮椅、户外活动【D】1次/天□完成□未完成失智失能人员家属签字：机构照护人员：时间：时间：

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