XXX人民医院时间：2021.03.08创作：欧阳与凹BE圮乗（有写與来）玩两份，〜份给病人茨监护人、〜份入病奈室丿病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月曰时分为患者实际入科时间（b体温单入院时间一致，川“首页入院时间不-出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。常见遗漏有意义的既往史。入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确左的诊断，而非初步诊断。诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称：有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病
书
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写：重要手术未能弄淸诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不淸的理由。常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善XXX检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出I出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不淸的，把最可能的诊断依此列出出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致「出院情况：包括岀院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检査结果。有的医师记录岀院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及査体的记录。出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方而需要注意的事项：出院后用药的具体爼称、剂量缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。主治医师:住院医师:stw：加阴影邰分为我院病历书写存在的缺陷。曲院记录是指经治医师对患者此次住院期间珍疗情况的愆结，应当在患者凹院后24小时內宅庆。內容至要包括入院日期.曲院日期、壬诉、入院情况.入院珍断-珍疗经葱，曲院诊断.曲院情况、凹院匪瞩，康夏指导与凹院随访意兄.医师签名等。曲院记录的书写要未。凹院记录由本院住院医师跌住院医师叹上职称的匪师完庆书写，也可叹田实习医师书写但淡须有抗业匪师资裕的带敦老师审核养签名C內容书写要来环兄上
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丿o对患者疾病珍断、治疗有持殊重要意义的检章检验结果在患者凹院时未回扳时，应在患者凹院前履行知情告知程序，在病程中记录录相关內容及隨，访要未，同时在凹院记录中的岀院匪矚记录相耒內容。检验检重结棗回归后应及时入病历。遵医嘱凹院的恿者C自动离院者除外丿，岀院前〜天应有病程记录，內容包括上级医师对恿者曲院时病惰评估的意兄及相秃指乖。具体如下：下迄岀院医嘱人灵姓名、职称:。患者〜般情况如圭命体匹1\P.RvBp,坎食，大小便情况，伤口愈合情况等。对患者珍治过程和治疗致渠的筒单愆结。对患看凹院后应注意事项和夏诊要来，如对T乃需留置在患者身上的器枫茧各类管路的疣明及后期处理要未，決要时让患者茨家属签字。自动岀院患者应有凹院当天的病程记录，內容包括患者病情.交代雾项、上级医师意兄及燮议尋內容。书写纯例：2011年4月25日8：30今日XX至治医师重摩，爰奢仍有咳嗽、咳痰，伴活动后喘怒症状,夜间平卧后症状加重，入睡困难，M体：体温38.1°C,心率87次/分，呼吸25次/分，血压135/80mmHg,神智清楚，皮肤巩膜无黄染,颈静脉无绘張，咽邰充血，扁桃体I度肿大，双肺呼吸粗，双肺可闻及矇鸣音，双肺底可闻及少量湿罗音，双下肢轻度指凹性水肿。惠看目前肺邰翅染仍存在，伴有心衰症狀。今日患者要来岀院，XX至治医师章底后认为爰者目前病情不苻合岀院
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，但爰者強貌要未凹院，W经向患者及家属交代目动岀院的后棗及应注意事顼，维续XX药扬抗塑染、XX药扬平喘治疗，注意心脏功能，病惰变化甑时夏诊尊，患者及家雇表乖理解莽签字，表示后棗自负，內容评兄关于自动曲院的谈话记录。XX至治医师指示，患看今日冰理岀院手续。4•岀院注慰事项的告知及目动岀院患者的告知；具內容至要体现在凹院记录和岀院前的病程记录中。目动岀院的患者，应签署耒愈患者自动岀院茨转院告知书，同时在病程中记录相夷內容。时间:2021.03.08创作：欧阳与
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