低氧血症——《手术室应急
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》一、定义低氧血症（hypoxemia）：指患者在一个大气压下呼吸空气时动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg。不包括血红蛋白量及类型的异常。它包括患者自身因素（年龄、体位）和医源性因素（吸入氧浓度、大气压、氧分压）在内的多种因素共同作用的结果，是术后早期最常见的并发症之一。相关名词解释1.PO2氧分压（partialpressureofoxygen）为物理溶解于血液的氧所产生的张力。动脉血氧分压（PaO2）约为13.3kPa（100mmHg），静脉血氧分压（PvO2）约为5.32kPa（40mmHg）。PaO2高低主要取决于吸入气体的氧分压和外呼吸功能，同时也是氧向组织弥散的动力因素。PvO2则反映内呼吸功能。2.SO2氧饱和度（oxygensaturation）指Hb结合氧的百分数。此值主要受PO2影响，两者之间呈解离曲线关系，动脉血氧饱和度为93%~98%；静脉血氧饱和度为70%~75%。与缺氧的区别【缺氧】当组织供养不足或用氧障碍，从而引起细胞代谢、功能以致形态结构发生异常变化的病理过程。1.是病理过程，不是独立的疾病；2.缺氧是对于组织而言；3.原因：组织氧的供和用两个过程的障碍；4.结果：功能、代谢和形态结构的异常变化。【低氧血症】指血液中含氧量不足，主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。二、常见病因（一）主要因素：六种原因1.吸入氧浓度（FiO2）过低；2.肺泡通气不足（常见于限制性或阻塞性通气功能障碍）；3.弥散功能障碍（通常有慢性肺部疾病）；4.肺泡通气/血流比失调，导致肺内分流增加；5.解剖分流增加（常见于先心病）6.氧代谢需求增加：恶性高热、甲亢、败血症、高热、抗精神药物症候群。（二）术后常见原因1.患者因素：如年龄、吸烟、肥胖、OSA、哮喘、呼吸功能障碍、心功能障碍等；2.术中因素：手术部位（胸腹联合手术和上腹部手术的发生率最高，可>30%）、手术时间、麻醉方法、肌松残留、反流误吸、肺不张、输血相关性肺损伤等；3.术后因素：伤口疼痛、伤口包扎、术后镇痛、气道梗阻等；考虑罕见但重要原因：气胸低血压——任何原因的低灌注栓塞——空气、血液、脂肪、羊水低氧血症对机体的影响中枢神经系统可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状，或出现欣快多语、语无伦次等精神症状，甚至出现脑水肿、颅内压增高、昏迷、脑细胞死亡等。心脏心率变慢、血压下降、心排血量减少、心率失常，严重者可出现室速、室颤或心跳骤停。肝脏急性严重缺氧时，肝细胞水肿、变性、坏死；慢性严重缺氧时，肝脏缩小、肝功能障碍。肾脏肾血管收缩、肾血流量减少、肾小球滤过率降低，尿量减少，氮质血症出现，导致急性肾损伤。细胞乳酸、酮体和无机磷积蓄导致代谢性酸中毒，ATP减少使钠泵失效，导致细胞内水肿、细胞外高血钾。（三）临床分度低氧血症神志紫绀SPO2（%）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）轻度清醒无>80>50>50中度嗜睡、谵妄或半昏迷轻度或明显80~6050~30>70重度昏迷严重<60<30>90三、治疗（一）即刻治疗（二）进一步治疗根据可能的诊断进行：1.肺复张呼吸，考虑呼气末正压呼吸（PEEP）——低血压患者要谨慎;2.支气管扩张剂（如沙丁胺醇定量吸入器，或者喷雾器）;3.如果需要，增加肌松;4.增加功能残气量（FRC），头高体位（低血压除外），放气腹;5.纤支镜排除支气管插管或导管阻塞;6.血气分析/胸片;7.如低氧血症没有改善，考虑停止手术;8.考虑术后护理问
题
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：带气管导管？重症监护室？9.假象：最后通过血气分析确定。波形差（探头位置不对？肢端温度低？光线干扰？电灼器干扰？）染料（亚甲蓝、靛（dian）蓝肌苷、蓝色指甲油）。四、预防1.SPO2监测（血氧饱和度监测）：SPO2监测已成为围术期必备监测之一，因而低氧血症的误诊率和漏诊率已显著下降。需要注意的是，SPO2监测并不能完全替代通气功能监测，尤其是在患者采用较高浓度氧疗时。SPO2监测也不能替代专业人员对患者通气状况的密切观察，必要时行动脉血气检查仍是及时发现潜在通气不足的最可靠方法。2.严格掌握拨除气管导管指征。3.氧疗：对于全麻术后患者是否常规氧疗问题仍有争议，但大多数学者认为，常规吸氧利大于弊（鼻导管、面罩）。4.完善镇痛：疼痛和应激是导致患者通气不足和氧耗增加的常见因素。5.呼吸道管理和监护：及时解除舌后坠、清理气道分泌物、鼓励咳嗽咳痰、翻身拍背及气道雾化治疗等。拔管指征（低危清醒拔管）通气量、吞咽和咳嗽反射良好体温36度以上无寒战，循环功能及其它生命体征平稳肺活量大于10ml/kg吸气力大于20~25cmH2O病人意识状态恢复感知能力恢复给氧方法纯氧流速（L/min）FiO2（%）鼻导管124228332436540644面罩5-6406-7507-860氧疗目的：提高PaO2，降低呼吸功给氧方法：鼻导管、面罩、面罩加储气袋小生畅谈，不当之处，敬请斧正谢谢！2017-04
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