儿科基本技能培训考核规范整理后

第一节新生儿处理及抢救操作规程、评分标准及模拟竞赛试题一、新生儿出生时处理(一)操作规程1．操作前准备(1)环境准备：室温应在20℃以上，空气流通。工作人员应严格遵守无菌原则。(2)物品准备：辐射床或温箱、生命监护仪、婴儿衣服及包被、帽子、婴儿名签、洗耳球或负压吸引器、氧源、新生儿面罩、复苏囊、气管导管、喉镜、胎粪吸引器、预热的干毛巾或浴巾、脐带夹。(3)药品准备：维生素K1针、纳洛酮、肾上腺素(1：10000浓度)、生理盐水，必要时准备肺表面活性物质。2．操作步骤(1)初步评估：新生儿娩出时需进行快速评估。正常新生儿娩出时呈粉红色，或四肢末端稍发绀，哭声洪亮。若为早产儿、出生时无哭声、肌张力降低则应立即进行新生儿复苏。(2)保暖：娩出后应立即用预热的干毛巾或浴巾包裹后放在辐射床或温箱。操作完毕后给新生儿穿上衣服，带上帽子，并用包被包裹。(3)呼吸道处理：迅速用洗耳球或吸引器吸引口鼻(顺序：先口后鼻)。(4)Apgar评分：生后1min和5min时各评估一次。(5)脐带处理：在娩出后1～2min内结扎脐带后包扎。(6)眼睛处理：娩出后可用消毒纱布或脱脂棉清洁，必要时以抗生素滴眼液滴眼。(7)皮肤处理：娩出擦干后，可用消毒软纱布蘸温开水清洗头皮、耳后、面部、颈部及其他皮肤皱褶处。(8)名签：娩出后给新生儿手腕或脚踝戴上一个名签，写明母亲姓名及床号、婴儿性别及出生时间。(9)注射维生素K1：娩出后应予以维生素K1针lmg肌内注射以防止新生儿出血症。第一节新生儿处理及抢救操作规程、评分标准及模拟竞赛试题酚l63q(10)体格检查并填写出生记录：对新生儿进行体检，及时发现有无先天性缺陷，填写出生记录。3．操作后处理(1)观察：新生儿娩出后1～2h应与母亲一同在产房进行观察，无异常者可送人母婴同室。(2)喂养：娩出后30min内应让婴儿吸吮母亲乳头，生后第一个24h应让婴儿勤吸吮，次数最好不少于12次。(二)操作注意事项(1)操作者应严格按照无菌原则，每接触一个婴儿前后必须洗手，患感染性疾病或带菌者应隔离。(2)动作轻柔，避免损伤新生儿。(3)如母亲为乙肝携带者，新生儿应在出生后6h内注射乙肝高效价免疫球蛋白(100～200IU)和乙肝疫苗（10ug）。表4-1-1 新生儿出生时处理评分标准 项目（分）） 具体内容和评分细则 满分（分） 得分（分） 备注 准备（20） 环境准备：室温应在20°C以上，阳光充足，空气流通 5 物品准备 5 药品准备 10 初步评估 5 保暖 5 操作（70） 呼吸道处理 5 Apgar评分 1分钟 5 5分钟 5 脐带处理 5 眼睛处理 5 皮肤处理 5 名签 5 维生素K1针肌内注射 5 体格检查 5 填写出生记录 5 穿衣、包好后与母亲一同在产房观察1~2小时 5 喂养：娩出后30分钟内应让婴儿吸吮母亲乳头 5 熟练操作（5） 5 人文关怀（5） 5 共计 100 裁判签名 (三)模拟竞赛试题题1题干l：孕妇，女，27岁，妊娠38周临产，胎心l45次／min。产前检查发现母亲患有淋病。要求l：请选手准备新生儿处理。题干2：新生儿出生时，羊水Ⅲ°污染，无哭声，肌张力差。(场景：在选手完成准备工作后出示题板。)要求2：请选手进行判断及抢救。答案及思路：要求l：孕妇患淋病，处理新生儿时应戴手套防护，婴儿出生后应尽快用0.5%红霉素眼膏预防淋菌性眼炎，并预防性使用头孢曲松（25-50mg/kg）单次静脉注射或肌内注射。要求2：羊水Ⅲ°污染，新生儿出生时无活力，应在初步复苏时给予气管插管引胎粪。模型要求：新生儿复苏模型。用品准备：辐射床或温箱、生命监护仪、婴儿衣服及包被、婴儿名签、洗耳球或负压吸引器、氧源、新生儿面罩、复苏囊、气管导管、喉镜、胎粪吸引器、预热的干毛巾、小毯子，脐带夹、无菌手套、维生素K1针、纳洛酮、肾上腺素(1：10000浓度)、生理盐水、0．5％红霉素眼膏、头孢曲松注射液。题2题干l：孕妇，女，35岁，妊娠36周临产，产前检查发现乙肝“大三阳”。要求l：请选手进行新生儿处理。题干2：新生儿出生后体检时发现特殊面容(鼻梁扁平、眼裂小、眼外侧上斜、伸舌、通贯掌)。(场景：在选手完成操作后出示题板。)要求2：请选手判断并处理。答案及思路：要求l：母亲为乙肝“大三阳”，婴儿生后6h内肌内注射乙肝高效价免疫球蛋白l00～200IU和乙肝疫苗10ug。要求2：21-三体综合征诊断、染色体检查。模型要求：新生儿复苏模型。用品准备：辐射床或温箱、生命监护仪、婴儿衣服及包被、婴儿名签、洗耳球或负压吸引器、氧源、新生儿面罩、复苏囊、气管导管、喉镜、胎粪吸引器、预热的干毛巾、小毯子，脐带夹，维生素K1针、纳洛酮、肾上腺素(1：10000浓度)、生理盐水。二、新生儿盆浴(一)操作规程1．操作前准备(1)操作者准备：了解新生儿状态，测量体温，检查全身皮肤情况，估计常见的护理问题；操作前洗手。(2)物品准备：婴儿电子秤、身长测量仪、婴儿尿布及衣服、大毛巾、毛巾被及包布、系带、面巾1块、浴巾2块、指甲刀、棉签、75％乙醇、爽身粉、液状石蜡、鞣酸软膏、肥皂或沐浴露。浴盆内备温热水(2／3满)，洗时水温在冬季为38～39℃，夏季为37～38℃，备水时温度稍高2～3。C，另外，可在一水壶内放50～60。C热水备用。(3)新生儿准备：沐浴于喂奶前或喂奶后lh进行，以免呕吐和溢奶。(4)环境准备：关闭门窗，调节室温在27。C左右。2．操作步骤(1)将婴儿抱至洗浴间，脱去衣服及包被，保留尿布，用大毛巾包裹婴儿全身。(2)洗面。用面巾由内眦向外眦擦拭眼睛，更换面巾部位以同法擦另一眼，然后擦耳，最后擦洗面部。禁用肥皂。(3)洗头。抱起婴儿，以左手托住婴儿枕部，腋下夹住婴儿躯干，左手拇指和中指分别将婴儿双耳郭向前折以堵住外耳道口，防止水流人耳内；右手将婴儿洗发水涂于手上，洗头、颈、耳后，然后用清水冲洗吸干。(4)洗身。于浴盆底部铺垫一块浴巾，以免婴儿在盆内滑跌。移开大毛巾及尿布，以左手握住婴儿左臂靠近肩处使其颈枕于护士手腕处，再以右前臂托住婴儿双腿，用右手握住婴儿左腿靠近腹股沟处使其臀部位于护士手掌上，轻放婴儿于水中。松开右手，用毛巾淋湿婴儿全身，抹肥皂或沐浴露按顺序洗颈下、臂、手、胸背、腿、会阴、臀部，随洗随冲净。在清洗过程中，操作者左手始终将婴儿握牢，洗净皮肤皱褶处，同时观察皮肤有无异常情况。(5)洗毕将婴儿抱出，用浴巾包裹全身并将水分吸干，对全身各部位从上到下按顺序检查，给予相应的处理。必要时用液状石蜡棉签擦净女婴大阴唇及男婴包皮处污垢。(6)测量婴儿身长、体重。(7)更衣垫尿布，必要时修剪指甲。(8)整理床单位，更换床单，物归原处，洗手，记录。3．操作注意事项(1)减少暴露，注意保暖，动作轻快。(2)耳、眼内不得有水或肥皂沫进入。(3)对婴儿头颈部的皮脂结痂不可用力清洗，可涂液状石蜡浸润，待次日轻轻梳去结痂后再予以洗净。(4)若新生儿出现黄疸时，需要进行经皮胆红素测试或抽取静脉血测定血清胆红素，若胆红素值达到干预标准，需给予蓝光照射治疗。(5)新生儿特殊生理状态，如假“月经”、乳腺肿大、“马牙”等的处理。(6)新生儿若出现脐轮红肿、脐窝潮湿或有分泌物，考虑新生儿脐炎。应予以脐带清洗(3％过氧化氢清洗后涂络合碘，必要时口服抗生素)。(7)新生儿若出现红臀，可予以鞣酸软膏外涂。表4-1-2 新生儿盆浴评分标准 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 得分 备注 （分） （分） 棉布类：婴儿尿布及衣服、大毛巾、毛巾被及包布、系带、面巾1块、浴巾2块 2 护理盘：指甲刀、棉签、75%的酒精、爽身粉、液状石蜡、鞣酸软膏、肥皂或沐 2 浴露 准备 浴盆：内备温热水（2/3满） 2 （20） 喂奶前或喂奶后1小时进行 5 打开婴儿包被，核对名签 5 解开衣带，退去衣服，保留尿布 2 用大毛巾包裹婴儿全身 2 擦拭眼睛 2 擦耳 2 洗头、洗脸 擦洗面部 1 （10） 抱起患儿，左手拇指和中指分别向前折婴儿双耳郭以堵住外耳道口 2 洗头、颈、耳后 1 吸干 2 移开大毛巾及尿布 2 轻放婴儿于水中 2 用毛巾淋湿婴儿全身，按顺序洗颈下、臂、手、胸背、腿、会阴、臀部 4 清洗身体 观察婴儿皮肤有无异常情况 4 （25） 洗毕，将婴儿抱出，用浴巾包裹全身并将水分吸干 3 对全身各部位从上到下按顺序检查 5 更衣垫尿布 2 腋下和颈部搽爽身粉 3 观察婴儿脐带及脐轮 5 脐带处理 脐带未断者用左手轻轻提起结扎线，右手持无菌棉签蘸取少许络合碘消毒 脐带根部 （15） 二选一 10 若脐带已经脱落者，用左手拇指和示指轻轻分开脐部皮肤，用络合碘棉签 消毒 体重、身长测 体重、身长测量 10 量（10） 穿衣、打好包 穿衣 5 被（10） 打好包被，将婴儿轻轻抱起，放置在婴儿床上 5 熟练程度（5） 5 人文关怀（5） 5 共计 100 裁判签名 (二)模拟竞赛试题题l题干l：一名生后3天新生儿，吃奶较少，每日小便量少。要求l：请给该新生儿进行盆浴。题干2：在洗澡过程中发现该新生儿头面部及躯干黄疸，腹部皮肤明显黄疸。(场景：在洗澡完毕后出示题板。)要求2：请选手判断并处理。答案及思路：要求2：新生儿吃奶少、尿量少，黄疸出现较早，应抽血检查血常规、母婴血型、肝功能、血型抗体、血培养等，同时可给予蓝光照射治疗。模型要求：新生儿护理模型。用品准备：婴儿尿布及衣服、大毛巾、毛巾被及包布、系带、面巾1块、浴巾2块。指甲刀、棉签、75％乙醇、爽身粉、液状石蜡、鞣酸软膏、肥皂或沐浴露、浴盆内备温热水、婴儿电子秤、身长测量仪等。题2题干l：生后8天新生儿，吃奶可，大小便正常。要求l：请给该新生儿进行盆浴。题干2：在洗澡过程中发现该新生儿脐轮发红，脐窝潮湿，有脓性分泌物。(场景：在患儿清洗身体时出示题板。)要求2：请选手判断并处理。答案及思路：要求2：脐轮发红，脐窝潮湿，有脓性分泌物应考虑新生儿脐炎，可予以3％过氧化氢清洗后涂络合碘，必要时口服抗生素(如头孢菌素等)。模型要求：新生儿护理模型。用品准备：婴儿尿布及衣服、大毛巾、毛巾被及包布、系带、面巾1块、浴巾2块。指甲刀、棉签、75％乙醇、3％过氧化氢、爽身粉、液状石蜡、鞣酸软膏、肥皂或沐浴露、浴盆内备温热水、婴儿电子秤、身长测量仪等。三、新生儿预防接种(一)操作规程1．操作前准备(1)明确新生儿预防接种的适应证。(2)明确新生儿预防接种的禁忌证：①患自身免疫病、免疫缺陷者。②有明确过敏史者禁种乙肝疫苗(酵母过敏或疫苗中任何成分过敏)。③患有结核病、心脏病、湿疹及其他皮肤病者不予接种卡介苗。④患肝炎，急性传染病(包括有接触史而未过检疫期者)或其他严重疾病者不宜接种。⑤接种部位局部有红肿、硬结、瘢痕、破溃等。(3)核对医嘱：新生儿期主要接种疫苗为卡介苗、乙肝疫苗。核对新生儿的姓名、床号，接种疫苗品种及剂量。(4)登记：分别在新生儿疫苗接种本、科室疫苗登记本和四联单上登记。(5)用物准备：1ml无菌注射器、无菌纱布缸、砂轮、剪刀、无菌棉签、无菌持物钳、75％乙醇、无菌盘、抢救盒。需检查无菌纱布缸、消毒液瓶的指示胶带有无变色，检查一次性注射器及无菌棉签的生产批号、包装是否完好。(6)疫苗检查：疫苗贮存在2～8℃的冰箱冷藏。检查制品标签，包括名称、批号、有效期及生产单位，检查药液有无发霉、异物、凝块、变色或冻结等。2．操作步骤(1)抽吸药液：用lml注射器分别将疫苗稀释、溶解、抽取干净，置于无菌盘内。(2)仔细核对床号、姓名，查看新生儿情况，如是否有发热，局部皮肤是否有红肿。(3)用75％乙醇消毒局部皮肤2遍，在右外侧三角肌中部皮下注射乙肝疫苗(5ug／o．5m1)；再在左上臂三角肌上缘皮内注射卡介苗(0．1ml)。(4)嘱家属或护理人员新生儿当日不洗澡，多饮水，注意观察有无发热等异常情况。(5)将剩余药液注射器用开水浸泡。3．操作后处理(1)疼痛、局部红肿：可能会持续1～2天，无需处理。(2)发热：一般为轻到中度发热，一般不需特殊处理。若体温超过38％需用药物退热，多饮水。(3)皮疹：多在接种后数小时或数日内出现，一般出现在身体局部，程度较轻。一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。(二)操作注意事项(1)仔细核对接种对象是否有预防接种卡，确保有卡、新生儿未接种、一般情况良好、体重达2．5kg以上方可进行接种。(2)卡介苗应在生后3天内接种，乙肝疫苗应在生后24h内、l个月、6个月时各接种1次，剂量为5ug。(3)如母亲为乙肝病毒携带者，新生儿生后6h内接种高效价乙肝免疫球蛋白100-200IU，同时更换部位接种乙肝疫苗10ug。(4)只能用乙醇消毒，不能用络合碘。(5)严格执行查对 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 及无菌操作。(6)及时记录，保证接种及时，避免重种、漏种。(7)注射部位：一般卡介苗为左上臂三角肌外上缘，乙肝疫苗为右上臂外侧三角肌中部。表4-1-3 新生儿预防接种评分标准 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 得分 备注 （分） （分） 核对新生儿姓名、性别、床号 5 核对医嘱及登记 核对接种疫苗名称 5 （20） 核对疫苗剂量（必要时核对母亲乙肝6项检验单） 5 分别在新生儿疫苗接种本、科室疫苗登记本和四联单上登记 5 准备物品：1ml无菌注射器、无菌纱布缸、砂轮、笔、剪刀、无菌棉签、无菌 5 持物钳、75%酒精、无菌盘、抢救盒 疫苗贮存在2～8℃的冰箱冷藏 10 检查制品标签，包括名称、批号、有效期及生产单位 10 准备（45） 检查药液有无发霉、异物、凝块、变色或冻结等 10 检查无菌纱布缸、消毒液瓶的指示胶带有无变色 5 检查一次性注射器及无菌棉签的生产批号、包装是否完好 2 抽吸药液：用1ml注射器分别将疫苗稀释、溶解、抽取干净，置于无菌盘内 3 核对新生儿床号、姓名、性别 4 查看新生儿体温 5 操作（25） 查看新生儿接种部位皮肤 5 用酒精消毒局部皮肤2遍 2 在新生儿右外侧三角肌中部皮下注射乙肝疫苗 2 在新生儿左上臂三角肌上缘皮内注射卡介苗 2 操作（25） 嘱家属或护理人员新生儿当日不洗澡，多饮水，注意观察有无发热等异常情况 2 将剩余药液注射器用开水浸泡 3 熟练程度（5） 5 无菌观念（5） 5 共计 100 裁判签名 (三)模拟竞赛试题题l题干l：张宝宝，男，出生12h，体重3．3k9。要求l：请选手给该新生儿进行预防接种。题干2：核对医嘱时发现母亲为乙肝“大三阳”。(场景：在核对医嘱后出示题板。)要求2：请选手进行判断及处理。答案及思路：要求2：母亲为乙肝“大三阳”，婴儿应在生后同时接种乙肝疫苗和乙肝高效价免疫球蛋白。模型要求：新生儿护理模型。用品准备：医嘱单、新生儿疫苗接种本、科室疫苗登记本和四联单、母亲乙肝六项检验单、1ml无菌注射器、无菌纱布缸、砂轮、笔、剪刀、无菌棉签、无菌持物钳、75％乙醇、无菌盘、抢救盒、疫苗(乙肝疫苗和卡介苗)。题2题干l：李宝宝，男，出生5h，体重3．2kg。要求l：请选手给该新生儿进行预防接种。题干2：检查皮肤时发现新生儿右侧上臂接种部位有一个2cmx2cm红色包块，质软，有波动感。(场景：在选手查看接种部位时出示题板。)要求2：请选手进行判断及处理。答案及思路：要求2：接种部位考虑为血管瘤，可更换接种部位。模型要求：新生儿护理模型。用品准备：医嘱单、新生儿疫苗接种本、科室疫苗登记本和四联单、lml无菌注射器、无菌纱布缸、砂轮、笔、剪刀、无菌棉签、无菌持物钳、75％乙醇、无菌盘、抢救盒、疫苗(乙肝疫苗和卡介苗)。四、母乳喂养指导(一)操作规程1．操作前准备(1)操作者准备：着装整洁、仪表端庄、清洁双手。(2)环境准备：室内温湿度适宜，光线明亮，屏风遮挡。(3)物品准备：脚凳、温热水、清洁毛巾l条。(4)评估：①产妇评估：分娩方式、身体状况、乳房及乳汁分泌情况、母乳喂养掌握情况。②新生儿评估。2．操作步骤(1)查对和向产妇解释，取得产妇配合。讲解相关知识及技巧。(2)指导产妇清洁双手，用温湿毛巾清洁乳房及乳头。(3)指导产妇选择体位，正确托抱新生儿及含接乳头。产妇用一手前臂、手掌和手指托住新生儿，使新生儿头部与躯干呈直线。新生儿与母亲胸贴胸、腹贴腹、下颌贴乳房；另一只手呈“c”形(拇指在上，其余四指在下)托住乳房，将乳头和大部分乳晕放人新生儿口中。(4)指导产妇观察新生儿吞咽情况，防止乳房堵住新生儿鼻腔；吸空一侧乳房后再更换另一侧；吸吮时间一般不超过20min。(5)指导哺乳后正确退出乳头：新生儿停止吸乳后，轻按下颌使之张El退出乳头，挤出少量乳汁涂T--?L头自然干燥，将新生儿抱起，用空心掌轻拍其后背l-2min，使新生儿打嗝后再将其置于右侧卧位。3．操作后处理：观察新生儿溢奶及吐奶情况。(二)注意事项(1)认识母乳喂养的重要性。(2)掌握正确喂养姿势。产妇以舒服的姿势坐着或躺着，可以运用抱枕或被子来支撑自己或新生儿。让新生儿同时含住乳晕与乳头，不能只含住乳头。同时要防止乳房堵住新生儿鼻孔发生窒息。(3)指导产妇避免奶水太急导致新生儿呛奶。(4)乳房的正确护理。乳胀、乳腺炎、乳头皲裂的护理。(5)态度和蔼，关心体贴产妇，动作轻柔。(6)纯母乳喂养的新生儿可以出现母乳性黄疸。可分为早发性和晚发性。早发性黄疸一般为母乳喂养不足(哺乳次数不够、乳量不足)引起，多在生后3～4天出现，治疗上提倡早开奶、频繁喂奶；晚发性由于母乳中含有3a一20β酶和不饱和游离脂肪酸以及肠肝循环增加等引起，一般生后l周左右出现，高峰期为生后5～15天，持续母乳喂养指导评分2～3周甚至更长。一般不需停母乳，若黄疸程度较重，可暂停母乳喂养并考虑给予蓝光照射。表4-1-4 母乳喂养指导评分标准 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 得分 备注 （分） （分） 护士准备：着装整洁、仪表端庄、清洁双手 4 环境准备：室内温湿度适宜，光线明亮，屏风遮挡 4 准备及评估 物品准备：脚凳、温热水、清洁毛巾1条 4 （20） 产妇评估：分娩方式、身体状况、乳房及乳汁分泌情况、母乳喂养掌握情况。 4 新生儿评估 4 查对和向产妇解释，讲解相关知识 5 指导产妇清洁双手 2 用温湿毛巾清洁乳房及乳头 5 指导产妇选择体位 2 指导产妇用一手前臂、手掌和手指托住新生儿，使新生儿头部与躯干呈直线 5 新生儿与母亲胸贴胸、腹贴腹、下颌贴乳房 5 产妇另一只手呈“C”型（拇指在上，其余四指在下）托住乳房 5 操作（65） 将乳头和大部分乳晕放入新生儿口中 5 指导产妇观察新生儿吞咽情况，防止乳房堵住新生儿鼻腔 5 吸空一侧乳房后再更换另一侧 5 吸吮时间不超过20分钟 5 新生儿停止吸乳后，轻按下颌使之张口退出乳头 2 挤出少量乳汁涂于乳头自然干燥 2 将新生儿抱起，用空心掌轻拍其后背1～2分钟 5 使新生儿打嗝后再将其置于右侧卧位 5 观察新生儿溢奶及吐奶情况 2 内容正确（5） 5 人文关怀（5） 5 正确回答问题 5 （5） 共计 100 裁判签名 (三)模拟竞赛试题题l题干l：产妇张某，女，25岁，loh前经阴道分娩出一足月男婴。要求l：请选手指导产妇母乳喂养。题干2：生后3天发现婴儿皮肤黄疸，婴儿精神睡眠均好，家属述母乳量较少，婴儿尿量较少。(在操作完毕后出示题板。)要求2：请选手判断并处理。答案及思路：要求：婴儿黄疸出现时间较早，无病理情况，同时母乳量较少，婴儿尿量也较少，考虑早发2性母乳性黄疸，故不需停止母乳喂养，应鼓励勤哺乳，增加哺乳次数。模型要求：乳房模型、新生儿护理模型。用物准备：清洁温开水、清洁毛巾。题2题干l：产妇魏某，女，30岁，8h前经阴道分娩出一足月男婴。要求：请选手指导产妇母乳喂养。题干2：产后3天，产妇发现左侧乳头皲裂、感疼痛。(场景：在完成操作后出示题板。)要求：请选手判断并处理。答案及思路：要求2：乳头皲裂的处理：不需停止母乳喂养，乳头正确含接及退出、哺乳完毕后挤出少量乳汁涂于乳头上。模型要求：乳房模型、新生儿护理模型。用物准备：清洁温开水、清洁毛巾。第二节儿科基本技能操作规程、评分标准及模拟竞赛试题一、小儿腰椎穿刺术(一)操作规程1．操作前准备(1)明确需要腰椎穿刺的临床情况(适应证)：①脑和脊髓炎症性病变及血管性病变的诊断。②早期颅内高压的诊断性穿刺。③鞘内给药。④蛛网膜下腔出血患儿放出脑脊液的操作方法减轻症状。(2)判断患儿是否可以进行腰椎穿刺：①血友病。②穿刺部位感染或脊柱病变。③颅内占位性病变，尤其是颅后窝占位性病变。④严重颅内高压或出现脑疝迹象者。(3)与患儿家属沟通，签署穿刺同意书。告知其可能的并发症，如出血、感染、损伤周围组织(包括血管、神经)、穿刺不成功、麻醉意外以及其他不可预料的意外等。(4)准备用物：小儿腰椎穿刺包、无菌测压管、无菌手套、消毒液、无菌棉签、5ml注射器、2％利多卡因注射液、胶带、弯盘、无菌试管、垃圾桶、医疗废料桶、医疗锐器桶等。2．操作步骤(1)复习操作流程，准备好物品(消毒液、腰椎穿刺包、手套、麻醉药、胶布、无菌试管，必要时准备培养瓶)。核对患儿姓名、性别、年龄、床号；查阅病历及相关辅助检查资料，确定有无适应证和禁忌证。(2)与患儿及家长沟通：自我介绍，说明要进行的操作名称、目的、可能的不适与应对方法。(3)再次确认患儿的病情：再次查体，确认需要的操作无误。(4)帮助患儿摆好体位：患儿屈髋屈膝，充分低头弯腰，背部呈弓形，沿检查台边缘侧卧，充分暴露检查部位的椎间隙。助手固定。穿刺点选择：位于患儿背后，用示指、中指触摸两侧髂骨嵴，此连线的中点即为第3。4腰椎棘突之间。小婴儿可选择腰4～5间隙。(5)消毒铺巾：①术者洗手，戴好口罩帽子。②以穿刺点为中心，消毒范围直径15cm，由内向外消毒(络合碘消毒2遍；或碘酒消毒1遍后，再用75％乙醇消毒2遍)，注意勿留空隙，棉签不要返回已消毒区域。③检查穿刺包消毒日期，打开穿刺包外层，戴无菌手套(注意无菌观念)，打开穿刺包内层，检查消毒指示卡。④检查包内器械。⑤以穿刺点为中心铺孔巾，注意无菌原则，不可由有菌区向无菌区方向拉动孑L巾。术者已戴手套，不可触碰未消毒的区域或物品。(6)麻醉：用5ml注射器抽取2％利多卡因2ml，按皮肤、皮下逐层麻醉、每次注药0．5ml，注射前先回抽，无血液方可注射麻药。(7)穿刺过程：左手拇指固定穿刺点上一棘突，右手持针，沿其下方水平穿刺至有落空感。取出针芯，可见脑脊液流出，无菌管测压后，用无菌瓶或试管2个，每瓶接1～2ml脑脊液送常规、生化和培养。重新插上针芯。操作中注意无菌观念。(8)标本送检：抽取的脑脊液进行标记(病室、床号、姓名)并送检。3．操作后处理(1)腰椎穿刺完毕后拔出穿刺针，用无菌纱布按压穿刺点片刻，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，以胶布固定。(2)嘱患儿术后去枕平卧4～6h，检查体温、血压、脉搏等生命体征。注意针刺处渗血情况。(3)穿刺结束后，冲洗穿刺针，将用过的手套、注射器、纱布放人指定医疗垃圾桶，将穿刺包放在指定回收地点。(二)操作注意事项(1)检查前注意检查患儿凝血功能，有出血倾向者应特别注意，血友病患儿禁做腰椎穿刺。注意核对患儿姓名，询问有无过敏史。操作前一定要检查有无禁忌证。(2)颅内高压患儿在穿刺前应先用脱水剂，降低颅压后再行穿刺，并且放脑脊液时应用部分针芯堵住针口，减慢滴出速度，防止脑疝发生。(3)新生儿腰椎穿刺可用普通注射针头或静脉穿刺针进行。(4)患儿年龄或胖瘦不同，达到脊髓腔的深度也不同，对瘦小者应缓慢进针以免损伤椎管后壁引起出血。(5)镇静。为防止小儿哭闹，可于操作前予以地西泮0.1-0.3mg／kg静脉注射，或l0％水合氯醛0．5ml／k9口服或灌肠。(6)穿刺时如发现患儿突然呼吸、脉搏、面色异常，应停止操作，并进行抢救。(7)放液过程中如出现脑疝症状：瞳孔散大、意识不清、呼吸节律改变时，应立即停止放液，可向椎管内注入空气或生理盐水l0～20ml，或静脉快速滴注20％甘露醇。如脑疝小儿腰椎穿刺术评不能复位，迅速行脑室穿刺引流及立即手术。(8)如鞘内注射给药，应注意剂量和浓度，避免化学刺激引起不良反应。表4-2-1 小儿腰椎穿刺术评分标准 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 得分 备注 （分） （分） 核对患儿姓名、床号、性别 2 核对手术同意书，向家长交代腰椎穿刺及其注意事项 2 准备（10） 核对凝血功能和血常规 2 准备穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻醉药 2 哭闹者术前镇静（口述即可） 2 体位（3） 左侧卧位，屈髋屈膝，充分低头弯腰 3 定位（7） 第3～4腰椎间隙或第4～5腰椎间隙 5 穿刺点标记 2 洗手、戴口罩、帽子 1 以穿刺点为中心，由内向外环形消毒皮肤，直径15cm 1 络合碘消毒2遍 1 注意勿留空隙，棉签不要返回已消毒区域 1 消毒铺巾 检查穿刺包消毒日期 1 （10） 戴无菌手套 1 检查消毒指示卡 1 检查包内器械 1 检查穿刺针是否通畅 1 铺巾 1 核对麻醉药（2%利多卡因）并抽吸2ml 2 麻醉（5） 皮丘 1 逐层麻醉 垂直进针 1 回抽 1 左手拇指固定所选择的腰椎间隙上方的棘突 5 穿刺（35） 右手持针，沿其下方穿刺至有落空感 5 取出针芯观察，可见脑脊液流出（无脑脊液流出此分全扣） 15 接无菌测压管测压 5 病原体检查 2 常规 2 标本收集（10） 生化 2 其他 1 顺序：第一管送病原体检查，其余不定 2 标本管标记 1 重新插上针芯 2 术后处理（10） 拔针后按压 1 消毒穿刺点 1 续表 覆盖纱布，胶布固定 1 术后处理（10） 交代术后注意事项（取枕平卧4～6h） 2 复测血压、脉搏并观察患儿反应 1 整理用物 2 人文关怀（5） 5 无菌观念（5） 5 总分 100 如严重违反无菌原则（以下任意一项或多项），在总分上扣除50分 是否扣分 □是 □穿刺前未消毒 □穿刺前未戴手套□穿刺前未铺巾 □操作中无菌用物或手套污染后直接使用 □否 裁判签名 (三)模拟竞赛试题题1题干l：张某，男，l岁，因“发热、咳嗽6天，抽搐半天”急诊就诊。查体：神志不清，间有四肢抽动，颈抵抗(+)，心肺听诊无特殊，腹隆起，肝右肋下4cm，脾未扪及，四肢肌张力高，巴宾斯基征(+)。血常规示：WBCl5．6×109／L，Hbl22g／L，Plt35×109／L。要求l：为了明确诊断，请选择最必要的检查并操作。①血培养。②脑脊液检查。③脑电图检查。④凝血常规。题干2：该患儿在麻醉时突然出现哭闹，挣扎。要求2：请选手作出处理。(场景：当选手进行麻醉时出示题板。)答案及思路：要求l：掌握小儿腰椎穿刺适应证；术前发现血小板降低，可准备同型血小板备用。要求2：小儿出现哭闹，应停止操作，予以l0％水合氯醛o．5ml／kg灌肠或地西泮0．1～0．3mg／kg静脉注射镇静。模型要求：腰椎穿刺模型，穿刺部位皮肤可更换。用品准备：小儿腰椎穿刺包、无菌手套、治疗盘(络合碘、棉签、胶布、局部麻醉药)、注射器、无菌试管、l0％水合氯醛或地西泮注射液。题2题干l：1个月男婴，因“突发抽搐半天”人院。询问病史，发现患儿系孕8月余在家中经阴道分娩出生，生后未接受过任何治疗。生后纯母乳喂养。起病前无发热、咳嗽症状，家中亦无呼吸道感染患者。起病前1天曾在当地妇幼保健站接种乙肝疫苗。查体：T36．8°C，HRl55次／min，R24次／min，昏迷，间有抽搐(四肢强直抽动)，皮肤轻度黄染，前囟隆起，张力高。心肺听诊(一)，病理征(+)，右侧上臂接种疫苗处可见针孔渗血。要求l：①该患儿诊断应考虑什么疾病?②请选手进行腰椎穿刺检查。(场景：选手完成第一题后出示题板)。题干2：穿刺时测压l20mmH20，流出血性脑脊液。要求2：请选手就脑脊液性质作出判断。(场景：当穿刺成功、脑脊液流出时出示题板。)答案及思路：要求l：患儿家中出生，未予以维生素K，注射，纯母乳喂养，生后l个月出现抽搐，昏迷，同时针刺部位渗血，初步诊断为晚发性维生素K1缺乏症。为明确诊断应行腰椎穿刺检查，穿刺点应选择第4～5腰椎间隙。要求2：血性脑脊液的鉴别诊断。模型要求：腰椎穿刺模型，穿刺部位皮肤可更换。用品准备：小儿腰椎穿刺包、无菌手套、治疗盘(络合碘、棉签、胶布、局部麻醉药)、注射器、无菌试管、20％甘露醇溶液、10％水合氯醛或地西泮注射液。(一)操作规程1．操作前准备(1)明确需要骨髓穿刺的临床情况(适应证)：①各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。②不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态异常。③不明原因的发热的诊断和鉴别诊断，骨髓培养、骨髓涂片找寄生虫等。④染色体分析和免疫细胞分型。⑤供干细胞移植。(2)判断患儿是否可以进行骨髓穿刺(禁忌证)：①血友病。②穿刺部位感染。(3)与患儿家属沟通，签署穿刺同意书。告知可能的并发症如出血、感染、损伤周围组织(包括血管、神经)、手术不成功、麻醉意外以及其他不可预料的意外等。(4)准备用物：骨髓穿刺包、无菌手套、消毒液、5ml注射器、l0ml或20ml注射器、2％利多卡因注射液、胶带、弯盘、玻片、垃圾桶、医疗废料桶、医疗锐器桶等。2．操作步骤(1)复习操作流程，准备好物品(消毒用品、骨髓穿刺包、手套、麻醉药、胶布、玻片，必要时准备培养瓶)。核对患儿姓名、性别、年龄、床号；查阅病历及相关辅助检查资料，确定有无适应证和禁忌证。(2)与患儿及家长沟通：自我介绍，说明要进行的操作名称、目的、可能的不适与应对方法。(3)再次确认患儿的病情、体征：查看检查报告如血常规、凝血功能等，确认需要的操作无误。(4)指导患儿摆好体位(必要时由助手固定)。选择并标记穿刺点(记号笔或皮肤压痕标记)。常用骨髓取材部位：髂前上棘(仰卧位，选取髂前上棘后1～2cm的最宽处为穿刺点)，髂后上棘(俯卧位，腰椎两侧突出部位即为髂后上棘)，胸骨(仰卧，头后仰，充分暴露胸部，标记胸骨中线第2肋水平，进针时穿刺点与胸骨成450～60。)，胫骨粗隆下方(2岁以下儿童)。(5)消毒铺巾：以穿刺点为中心，消毒直径15cm，由内向外消毒(络合碘消毒2遍；或碘酒消毒1遍后，再用75％乙醇消毒2遍)，注意勿留空隙，棉签不能返回已消毒区域。检查穿刺包的消毒Et期，打开骨髓穿刺包外层，戴无菌手套(注意无菌观念)，打开骨髓穿刺包内层，检查消毒指示卡，检查包内器械(检查穿刺针是否干燥及通畅，调距钮能否固定，穿刺针与注射器头是否密合)。以穿刺点为中心铺孔巾，注意无菌原则，不可由有菌区向无菌区方向拉动孔巾，不可触碰未消毒的区域或物品。(6)麻醉：用5ml注射器抽取2％利多卡因2ml，按皮肤、皮下、骨膜逐层麻醉、每次注药0．5ml，注射前先回抽，无血液方可注射麻醉药。(7)穿刺过程：将调距钮调节至距离针尖l～1．5cm处固定(髂骨穿刺约1．5cm，胸骨穿刺约1cm)，左手拇指和示指固定皮肤，右手持针，在骨面正中部与之呈垂直方向刺人。到达骨膜后垂直旋转进针至落空感(胸骨穿刺时进针方向与胸骨成45°～60°)。取出针芯，在纱布上擦拭观察有无骨髓。用50ml干燥注射器抽取适量骨髓，一般涂片抽取0．2ml左右，骨髓培养l～2ml。骨髓穿刺结束后采集患JL#b周血涂片3～5张同时送检。骨髓穿刺成功的标志：①抽吸时有短暂的刺痛感。②骨髓中可见淡黄色骨髓小粒或脂肪滴。③涂片检查可见骨髓特有的细胞，如巨核细胞、网状细胞、浆细胞等。④计数时，骨髓中杆状核与分叶核之比大于血涂片。(8)标本送检：骨髓片自然干燥后收集玻片，置于盒中送检，盒子上应标注患儿姓名、病室及床位号。同法收集血片。3．操作后处理(1)骨髓穿刺完毕后拔出穿刺针，用无菌纱布按压穿刺点片刻，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，以胶布固定，让患儿静卧休息。(2)术后观察患儿2～4h，检查体温、血压、脉搏等生命体征。注意针刺处渗血隋况。(3)穿刺结束后，冲洗穿刺针，将用过的手套、注射器、纱布放人指定医疗垃圾桶，将穿刺包放在指定回收地点。(二)操作注意事项(1)检查前注意检查患儿凝血功能，有出血倾向者应特别注意，血友病患儿禁做骨髓穿刺。注意核对患儿姓名，询问有无过敏史。(2)操作前必须检查有无禁忌证。(3)穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。(4)镇静。为防止小儿哭闹，可于操作前予以地西泮0．1～o．3mg／kg静脉注射，或予以10％水合氯醛0．5ml／kg口服或灌肠。(5)穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过大或穿刺过深，以防止穿透骨板损伤血管。(6)穿刺过程中如果感觉骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，应考虑到大理石骨病的可能，可进行x线检查。(7)穿刺时骨髓液的抽取量不能过多。(8)骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固，因此，抽取骨髓液后应立即分标准涂片。表4-2-2 小儿骨髓穿刺术评分标准 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 得分 备注 （分） （分） 核对患儿姓名、床号、性别 2 核对手术同意书，向家长交代骨髓穿刺及其注意事项 2 准备 核对患儿凝血功能和血常规检查 2 （10） 准备穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻醉药及干燥玻片 2 哭闹或不合作者术前镇静 2 体位（3） 选择合适体位 3 定位（7） 选定合适穿刺点 5 穿刺点标记 2 洗手、戴口罩、帽子 1 以穿刺点为中心，由内向外环形消毒皮肤，直径15cm 1 络合碘消毒2遍 1 注意勿留空隙，棉签不要返回已消毒区域 1 消毒铺巾 检查穿刺包消毒日期 1 （10） 戴无菌手套 1 检查消毒指示卡 1 核对包内器械 1 检查穿刺针是否通畅 1 铺巾 1 核对麻醉药（2%利多卡因）并抽吸2ml 2 皮丘 2 麻醉 逐层浸润 垂直进针 2 （10） 麻醉 骨膜多点麻醉 2 回抽 2 将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上 2 向骨面垂直进针 2 针尖接触骨质时左右旋转，缓缓钻刺骨质 2 至阻力消失且穿刺针已固定在骨内 4 穿刺 拔出针芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（抽不出无分） 15 （35） 骨髓吸取量以0.1～0.2ml为宜（如要抽取骨髓培养，则应在留取骨髓计数和涂片 3 标本后再抽取1～2ml） 抽吸时询问并观察患儿反应 2 涂片（应见头、体、尾） 2 涂片可见细沙样浅肉色骨髓小粒均匀分布 3 抽吸完毕，将针芯重新插入 1 拔针后按压 1 穿刺点消毒 1 术后处理 覆盖纱布，胶布固定 1 （15） 采集患儿外周血涂片3～5张送检 5 交代术后注意事项 1 整理用物 5 人文关怀（5） 5 无菌观念（5） 5 总分 100 如严重违反无菌原则（以下任意一项或多项），在总分上扣除50分 是否扣分 □是 □穿刺前未消毒□穿刺前未戴手套 □穿刺前未铺巾□操作中无菌用物或手套污染后直接使用 □否 裁判签名 (三)模拟竞赛试题题1题干l：张某，男，7岁。因为“精神差，面色苍白1个月”就诊。查体：重度贫血貌，精神萎靡，心率116次／min，律齐，心音中等，心前区可闻及2／Vl级收缩期杂音，腹平软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。血常规示：WBC3．0×107L，Hb65g／L，Pit55×109／L。要求l：请选择该患儿最需要的检查，并立即操作。①血培养。②心脏彩超。③脑脊液检查。④骨髓检查。题干2：该患儿分别在髂前上棘部位及髂后上棘穿刺，均未抽出骨髓。要求2：请选手作出判断并处理。(场景：当选手进行抽吸时，出示题板。)答案及思路：要求l：该患儿血常规示三系均降低，初步诊断为再生障碍性贫血。要求2：出现骨髓“干抽”时，停止操作，更换其他部位，必要时进行骨髓活检。模型要求：骨髓穿刺模型，穿刺部位皮肤可更换。用品准备：小儿骨髓穿刺包、无菌手套、治疗盘(络合碘、棉签、胶布、局部麻醉药)、注射器、干燥玻片。题2题干l：刘某，女，l0个月，因发现“面色苍黄4个月”就诊。患儿出生时一般可，纯母乳喂养，未添加过辅食。查体：精神萎靡，头发稀疏发黄，面色苍黄，心率112次／min．呼吸34次／min，心肺听诊无特殊，腹部稍隆起，肝右肋下3cm，质软，脾未扪及。外院血常规示Hb55g／L，白细胞及血小板计数正常。要求l：请给患儿行骨髓穿刺。题干2：该患儿在局麻过程中因疼痛出现哭闹不安。要求2：请迅速做出处理。(场景：当选手进行麻醉时，出示题板。)题干3：该患儿骨髓象显示：增生活跃，以中晚幼红细胞增生为主，红细胞均较小，胞质发育落后于胞核。粒细胞和巨核细胞系无明显异常。要求3：请写出患儿最可能的诊断。(场景：当选手完成操作后，出示题板。)答案及思路：要求l：骨髓穿刺部位应选择胫骨前。要求2：小儿哭闹，应停止操作，用10％水合氯醛0．5ml／k9灌肠或地西泮0．1～o．3mg／kg静脉注射。要求3：骨髓检查显示以红系增生为主，胞质发育落后于胞核，初步诊断为缺铁性贫血。模型要求：小儿胫骨穿刺模型。用品准备：小儿骨髓穿刺包、棉垫、无菌手套、治疗盘(络合碘、棉签、胶布、局部麻醉药)、注射器、干燥玻片、l0％水合氯醛或地西泮三、小儿胸腔穿刺术(一)操作规程1．操作前准备(1)明确需要胸腔穿刺的临床情况(适应证)：①各种胸腔积液的诊断、鉴别诊断。②胸腔积液或积气的治疗。③脓胸灌洗和注射药物。(2)判断患儿是否可以进行胸腔穿刺(禁忌证)：①血友病。②穿刺部位感染。(3)与患儿家属沟通，签署穿刺同意书。告知可能出现的并发症如出血、感染、损伤周围组织(包括血管、神经)、手术不成功、麻醉意外以及其他不可预料的意外等。(4)准备用物：胸腔穿刺包、无菌手套、消毒液、消毒器械、5ml注射器、50ml注射器、2％利多卡因注射液、胶带、弯盘、垃圾桶、医疗废料桶、医疗锐器桶等。2．操作步骤(1)复习操作流程，准备好物品(消毒用品、胸腔穿刺包、手套、麻醉药、胶布，必要时准备培养瓶)。核对患儿姓名、性别、年龄、床号；查阅病历及相关辅助检查资料，确定有无适应证和禁忌证。(2)与患儿及家长沟通：自我介绍，说明要进行的操作名称、目的、可能的不适与应对方法。(3)再次确认患儿的病情：再次查体，查看检查报告如血常规、凝血功能等，确认需要的操作无误。(4)帮助患儿摆好体位(年长儿：取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。婴幼儿：由助手坐在椅子上，将患儿面向自己抱坐在腿上，使患儿稍前倾，背部略突出。一手将患侧手臂固定在头顶，另一手固定在患儿腰臀部，使之身体固定)，选择并标记穿刺点。1)胸腔积液时应根据x线胸片、8超检查结果，结合叩诊确定穿刺点。一般位于叩诊实音区的最低处，即肩胛线第7～8肋问，腋后线第7～9肋间。2)积气时一般在锁骨中线外侧第2肋问进行穿刺。3)局灶性或包裹性积液可在x线透视或8超下确定穿刺点并标记。(5)消毒铺巾：①术者洗手，戴好口罩、帽子。②以穿刺点为中心，消毒直径l5cm，由内向外消毒(络合碘消毒2遍；或碘酒消毒1遍后，再用75％乙醇消毒2遍)，注意勿留空隙，棉签不能返回已消毒区域。③检查穿刺包的消毒日期，打开胸腔穿刺包外层，戴无菌手套(注意无菌观念)，打开胸腔穿刺包内层，检查消毒指示卡。④检查包内器械。注意穿刺针是否通畅。⑤以穿刺点为中心铺孔巾，注意无菌原则，不可由有菌区向无菌区方向拉动孔巾。术者已戴手套，不可触碰未消毒的区域或物品。(6)麻醉：用5ml注射器抽取2％利多卡因2ml，按皮肤、皮下、肋间逐层麻醉直至胸膜，每次注药0．5ml，注射前先回抽，无血液方可注射麻醉药。(7)穿刺过程：以止血钳钳夹穿刺针上的橡皮管，左手拇指和示指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针(用无菌纱布包裹)，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人至抵抗感突然消失(表示针尖已进入胸膜腔)，接上50ml注射器。由助手松开止血钳，同时用止血钳协助固定穿刺针。术者抽吸胸腔液体或气体，注射器抽满后，助手用止血钳夹闭胶管，取下注射器。将液体注入盛器中，记量并送化验检查。若为排液或排气可反复进行抽吸并记录抽取量。若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体或气体。(8)标本送检：抽取的胸腔积液进行标记(病室、床号、姓名)并送检。3．操作后处理(1)抽取完毕后拔出穿刺针，以无菌纱布压迫穿刺部位片刻，消毒穿刺点后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱患儿静卧休息。(2)观察患儿术后反应，检查体温、血压、脉搏等生命体征。注意并发症，如气胸、复张性肺水肿等。(3)穿刺结束后，冲洗穿刺针，将用过的手套、注射器、纱布放入指定医疗垃圾桶，将穿刺包放在指定回收地点。(二)操作注意事项(1)穿刺前阅读x线胸片等影像学检查，确定穿刺部位；操作前一定要检查有无禁忌证。(2)镇静。为防止小儿哭闹，可于操作前予以地西泮0．1～0．3mg／kg静脉注射，或予以10％水合氯醛0．5ml／kg口服或灌肠。(3)严格无菌操作，操作中尽量防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。(4)进针不要过深，以免刺伤肺；避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器，穿刺时应沿肋骨上缘进针，以免损伤血管和神经。(5)一次抽液(气)不能过多或过快。诊断性穿刺，年长儿50～200ml；治疗性穿刺不超过500～600ml，婴儿酌减，以防发生纵隔摆动等意外。两次抽吸的时间间隔一般5～7天。(6)穿刺过程中要注意观察患儿变化，一旦出现刺激性咳嗽或极度烦躁、大汗、苍白、呼吸困难等现象或抽出鲜血，应立即停止放液，将患儿平卧，必要时予以l‰肾上腺素0．Olmg／kg皮下注射。(7)如抽不出液体或气体时，可将针缓慢进或退0．5～1cm，或改变针头方向后再抽。(8)注意保暖，防止受凉。(三)模拟竞赛试题题1：题干l：张某，男，8岁，因为“低热10天，咳嗽伴气促4天”就诊。胸部x线片示左侧胸腔大量积液。要求l：请给该患儿行胸腔穿刺抽液送检。题干2：该患儿在穿刺过程中出现大汗、气促、面色苍白。要求2：请选手作出判断并处理。(场景：当选手抽出液体时，出示题板。)答案及思路：要求2：穿刺过程中患儿出现大汗、气促、面色苍白，应考虑胸膜反应，故应停止操作，让患儿平卧，吸氧，必要时皮下注射1‰肾上腺素0．0lmg/kg。模型要求：胸腔穿刺模型，穿刺部位皮肤可更换。用品准备：胸腔穿刺包、无菌手套、治疗盘(络合碘、棉签、胶布、局部麻醉药)、注射器、血压计、肾上腺素、氧源、氧导管。题2题干l：吴某，男，2岁，因“高热l2天，咳嗽l0天”就诊。外院血培养显示为“金黄色葡萄球菌”，予以相应治疗。治疗后第3天患儿突然出现气促、发绀、呼吸困难，遂急诊转入我院。查体：鼻导管吸氧下，Sp0287％，T38．6℃，R55次／min，HRll8次／min，昏睡，呼吸急促，鼻煽，1：1唇稍发绀，躯干可见红色皮疹，心率ll8次／min，律齐，心音低钝，无杂音，左侧胸部隆起，听诊左肺未闻及呼吸音。急诊已行胸部x线检查(结果尚未回)。要求l：应优先考虑下列检查中的哪项操作?①皮疹印片。②胸腔穿刺。③头部CT。④肺功能。题干2：患儿胸部x线片显示左肺中上部肺纹理消失，纵隔向右侧移位，左下肺少量致密阴影。要求2：请问该患儿应考虑何种疾病?(场景：在选手完成第一题后出示题板。)题干3：该患儿在穿刺过程中因疼痛出现哭闹不安。要求3：请迅速做出处理。(场景：在选手进行穿刺时出示题板。)答案及思路：要求2：该患儿考虑金黄色葡萄球菌肺炎，易并发脓气胸，胸部x线片符合脓气胸改变。要求3：患儿出现哭闹，应停止操作，使用地西泮0．1～0．3mg/kg静脉注射或10％水合氯醛0．5ml／kg口服或灌肠模型要求：小儿胸腔穿刺模型。用品准备：胸腔穿刺包、无菌手套、治疗盘(络合碘、棉签、胶布、局部麻醉药)、注射器、10％水合氯醛或地西泮注射液。四、小儿腹腔穿刺术(一)操作规程l．操作前准备（1）明确需要腹腔穿刺的临床情况（适应症）：诊断性穿刺，抽液做化验和病理检查。大量腹水引起严重胸闷、气促者，适量放液以缓解症状。行人工气腹。④腹腔内注射药物。（2）判断患儿是否可以进行腹腔穿刺(禁忌证)：①肠管高度胀气。②因既往手术或炎症腹腔内有粘连者。③躁动、不能合作或肝性脑病先兆者。(3)与患儿家属沟通，签署穿刺同意书。告知可能的并发症如出血、感染、损伤周围组织(包括血管、神经)、手术不成功、麻醉意外以及其他不可预料的意外等。(4)准备用物：腹腔穿刺包、无菌手套、消毒液、消毒器械、5ml注射器、50ml注射器、2％利多卡因注射液、胶带、垃圾桶、医疗废料桶、医疗锐器桶等。2．操作步骤(1)复习操作流程，准备好物品(消毒用品、腹腔穿刺包、手套、麻醉药、胶布，必要时准备培养瓶)。核对患儿姓名、性别、年龄、床号；查阅病历及相关辅助检查资料，确定有无适应证和禁忌证。(2)与患儿及家长沟通：自我介绍，说明要进行的操作名称、目的、可能的不适与应对方法。(3)再次确认患儿的病情，嘱患儿排尿。(4)指导患儿摆好体位(必要时由助手固定)。选择并标记穿刺点(记号笔或皮肤压痕标记)。常用穿刺部位：一般取左下腹，脐和髂前上棘间连线外1／3为穿刺点。坐卧位放液时，通常选用脐和耻骨联合连线的中点，偏左或右l～1．5cm处。少量积液，有包裹性分隔时，须在B超指导下定位。(5)消毒铺巾：①术者洗手，戴好口罩帽子，②以穿刺点为中心，消毒直径15cm，由内向外消毒(络合碘消毒2遍；或碘酒消毒1遍后，再用75％乙醇消毒2遍)，注意勿留空隙，棉签不要返回已消毒区域。③检查穿刺包消毒日期，打开穿刺包，戴无菌手套(注意无菌观念)，打开穿刺包内层，检查消毒指示卡。④检查包内器械(穿刺针是否干燥、通畅)。⑤以穿刺点为中心铺孔巾，注意无菌原则，不可由有菌区向无菌区方向拉动孔巾。术者已戴手套，不可触碰未消毒的区域或物品。(6)麻醉：用5ml注射器抽取2％利多卡因2ml，逐层麻醉，麻醉需深达腹膜。注射前先回抽，无血液方可注射麻醉药。(7)穿刺过程：左手向一边绷紧固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位垂直缓慢刺入。为避免穿刺后腹水漏出，穿刺针进入皮肤后需要斜行，使皮肤的针眼与皮下针眼不在一个位置，经过一段腹直肌后再进入腹腔。当有落空感后表示针尖已进入腹腔，接上50ml注射器，抽取腹水。如需放腹水时，可在穿刺针尾接上橡皮管后放液。抽吸腹腔液体，注射器抽满后，嘱咐助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中送检。诊断性抽液时，可用17～18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。必要时以多头腹带包扎腹部。3．操作后处理(1)腹腔穿刺完毕后拔出穿刺针，按压、消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，以胶布固定，让患儿平卧，使穿刺点处于上方，以防止腹水漏出。(2)术后观察患儿2～4h，检查体温、血压、脉搏等生命体征。注意针刺处渗血情况。(3)穿刺结束后，冲洗穿刺针，将用过的手套、注射器、纱布放入指定医疗垃圾桶，将穿刺包放在指定回收地点。(二)操作注意事项(1)操作前一定要检查有无禁忌证。(2)术前排空膀胱。如昏迷患儿，应先叩诊膀胱，如膀胱充盈，应给予导尿后再行腹腔穿刺。(3)抽液过程中要固定好患儿及穿刺针。(4)抽液不能过多或过快。(5)镇静。为防止小儿哭闹，可于操作前予以地西泮0．1～O．3mg／kg静脉注射，或予以10％水合氯醛O．5ml／kg口服或灌肠。(6)为避免穿刺后腹水漏出，穿刺针进入皮肤后需要斜行，使皮肤的针眼与皮下针眼不在一个位置。(7)穿刺过程中要注意观察患儿变化，一旦出现头晕、心悸、面色苍白，应立即停止穿刺，并做适当处理。对于大量腹水患儿，腹水不断流出时，应将预先包扎在腹部的多头绷带逐渐缩紧，防止腹内压骤减而发生休克。(8)一次大量放液常可导致水、电解质代谢紊乱及大量蛋白质丢失，因此有肝性脑病先兆者禁止放腹水。(9)如抽不出液体时，可将针缓慢进或退0．5～1cm，或改变针头方向后再抽。并复核诊断是否正确。(10)注意保暖。表4-2-4 小儿腹腔穿刺术评分标准 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 得分 备注 （分） （分） 核对患儿姓名、床号、性别 1 核对手术同意书，向患儿家长交代腹腔穿刺及其注意事项 2 核对凝血功能和血常规 1 准备（10） 物品准备：穿刺包、手套、消毒液、药品 2 嘱患儿排空尿液 2 血压、脉搏测量 1 哭闹者术前镇静 1 体位（3） 卧位或半卧位，背部垫好腹带（必要时） 3 定位（7） 一般取左下腹部，由脐与髂前上棘连线的下1/3处为穿刺点，此点叩诊应在浊音区 5 穿刺点标记 2 洗手、戴口罩、帽子 1 以穿刺点为中心，由内向外环形消毒皮肤，直径15cm 1 消毒铺巾 络合碘消毒2遍 1 （10） 注意勿留空隙，棉签不要返回已消毒区域 1 检查穿刺包消毒日期 1 戴无菌手套 1 检查消毒指示卡 1 消毒铺巾 核对包内器械 1 （10） 检查穿刺针是否通畅 1 铺巾 1 核对麻醉药（2%利多卡因）并抽吸2ml 2 麻醉（5） 皮丘 1 逐层 垂直进针 1 麻醉 回抽 1 止血钳夹住穿刺针的橡皮胶管 2 左手固定局部皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位垂直缓慢刺入 1 进入皮肤后斜行 5 有落空感后停止进针，接上50ml注射器，松开止血钳 2 穿刺 抽吸直到针筒内有液体流出（抽不出则此分全扣） 15 （35） 抽取腹水（如需放腹水时，可在穿刺针尾接上橡皮管后放液） 3 注射器抽满后，嘱咐助手夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中送检 2 抽液量：诊断性穿刺抽液量为50～100ml；若为放液，每次放液量不超过1000ml 3 抽吸时询问并观察患儿反应 2 (三)模拟竞赛试题题l题干l：张某，男，l0岁，因为“车祸外伤后昏迷5天，腹胀1天”由外院转入。查体：昏迷，肌张力增高，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，心脏听诊无特殊，双肺呼吸音粗，左侧肺底部可闻及少量湿哕音，腹部隆起，肝脾触诊不满意。腹部超声检查发现腹腔积液，头部CT示“硬膜下少量血肿”。要求l：请给该患儿行腹腔穿刺抽液送检。题干2：患儿膀胱叩诊呈浊音。要求2：请选手作出判断并处理。(场景：①若选手在操作前行膀胱叩诊检查，则在叩诊后出示题板。②若选手未行膀胱叩诊，则在选手消毒时出示题板，并扣除相应分数。)题干3：患儿已行导尿术。要求3：请继续行腹腔穿刺。(场景：在选手回答“需进行导尿”后。)答案及思路：要求2：昏迷患儿，在腹腔穿刺前应确定排空膀胱。模型要求：腹腔穿刺模型，穿刺部位皮肤可更换。用品准备：小儿腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘(络合碘、棉签、胶布、局部麻醉药)、注射器、1‰肾上腺素、氧源、氧导管。题2题干l：刘某，男，2岁，因为“诊断白血病l年，发热半个月，腹胀1周”入院。查体：瘦弱，精神萎靡，心肺听诊无特殊，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，肝脾触及不满意，肠鸣音弱。腹部超声检查发现大量腹腔积液。血常规示：WBC5．2X109／L，Hb87g／L，Pltl8X109／L。要求l：该患儿需要进行腹腔穿刺放液，请选手进行操作。题干2：患儿在放液过程中突然出现哭闹不安、呼吸急促、面色苍白、大汗淋漓。要求2：请选手作出判断并处理。答案及思路：要求l：白血病患儿血小板降低，应在术前予以血小板输注防止出血。要求2：体质虚弱患儿出现腹膜反应时，应停止放液，休息，吸氧，皮下注射1‰肾上腺素的处理0．01mg／kg。模型要求：腹腔穿刺模型，穿刺部位皮肤可更换。用品准备：小儿腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘(络合碘、棉签、胶布、局部麻醉药)、注射器、1‰肾上腺素、氧源、氧导管。五、小儿导尿术(一)操作规程1.操作前准备(1)明确需要导尿的临床情况(适应证)：①解除尿潴留。②监测尿量、膀胱容量、压力呼残余尿量。③留取无菌尿检查。④术前排空膀胱。⑤某些泌尿系统手术后留置导尿管，以利膀胱功能恢复及切口愈合。(2)判断患儿是否可以进行导尿(禁忌证)：①急性尿道炎。②女孩月经期。③骨盆骨折及尿道损伤试插导尿管失败者。(3)与患儿家属沟通，说明要进行的操作名称、目的、可能的不适与应对方法。(4)准备用物：无菌导尿包(导尿管2根、血管钳2个、弯盘2个、小药杯2个、棉球、孔巾)、治疗盘(无菌手套、弯盘2个、血管钳、无菌棉球8个、镊子2把、纱布1块、l0％肥皂水、温开水)、0．1％新洁尔灭溶液、垃圾桶、医疗废料桶等。2．操作步骤(1)复习操作流程，准备好物品。核对患儿姓名、性别、年龄、床号；查阅病历及相关辅助检查资料，确定有无适应证。(2)与患儿及家长沟通，说明要进行的操作名称、目的、可能的不适与应对方法。(3)体位：指导患儿摆好体位(必要时由助手固定)。患儿取仰卧位，双腿屈膝自然分开暴露会阴，臀下垫好棉垫、便壶，依次用肥皂水和温开水冲洗外阴。(4)消毒：于男孩，以左手提起阴茎，使尿道口朝上，包皮上推暴露尿道口，用镊子夹取0．1％新洁尔灭棉球，以环形动作，由阴茎头尿道口处由内向外擦拭(重复3次)。对于女孩，可用一无菌纱布“8”形缠绕左手拇指、示指，右手持镊子夹0．1％新洁尔灭棉球擦洗外阴(阴阜及大阴唇)，再以左手拇、示指分开大阴唇，擦洗小阴唇及尿道口，自外向内，由上而下，每个棉球限用一次，擦洗尿道口时，在尿道口轻轻旋转向下擦洗，共擦洗两次，第二次的棉球向下擦洗至肛门，将污棉球放于弯盘内，取下左手指纱布置于换药碗内，撤去换药碗，弯盘置于床尾。(5)铺巾：取下无菌导尿包放置于患儿两腿之间，打开导尿包，倒0．1％新洁尔灭于装干棉球小杯内，戴无菌手套，铺孔巾，使孔巾与导尿包包布形成一无菌区。(6)导尿：取一弯盘置于患儿左侧孔巾口旁，用液状石蜡棉球润滑导尿管前端后放于孔巾口旁的弯盘内。对男孩导尿时，提起阴茎，使尿道与腹部呈60。，将导尿管轻轻插入，一般插人6～12cm，见尿排出后再继续插入2cm。对女孩导尿时，以左手分开并固定小阴唇。用另一止血钳持导尿管对准尿道口插入4～6cm，见尿液流出，再插入lcm左右，松开左手，固定导尿管，将尿液引入无菌盘内。若需做尿培养，用无菌标本瓶接取，盖好瓶盖。3．操作后处理(1)导尿完毕，拔出导尿管，脱去手套，放于弯盘内，撤下孔巾，擦洗外阴，协助患儿穿裤。如需要留置导尿管则将导尿管固定于外阴。(2)整理床铺，清理用物，做好记录后送验标本。(3)将用过的物品放入指定医疗垃圾桶，将导尿包放在指定回收地点。(二)操作注意事项(1)小儿尿道黏膜非常娇嫩，导尿管应尽可能选择细小的型号。(2)小儿不合作哭闹时，全身用力，可导致外括约肌处阻力增大，因此不能粗暴用力，而应该停止操作，待小儿放松间隙再试行插入。(3)导尿过程中应严格无菌操作。若尿管触及尿道口以外区域，应重新更换尿管。(4)小婴儿留置导尿时应注意避免粪便污染，保持外阴清洁。(5)膀胱高度膨胀者，防止腹压突然降低引起血压下降和膀胱内黏膜急剧充血，应控制导尿放液量，每次不宜超过1000ml。(6)注意皮肤护理。定时放尿，避免尿液浸润皮肤而导致感染。表4-2-5 小儿导尿术评分标准 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 得分 备注 （分） （分） 核对姓名、床号、病史 2 准备（10） 向家长交代导尿术及其注意事项 4 准备手套、导尿包、弯盘、血管钳、镊子、肥皂水、0.1%新洁尔灭、温开水等 2 对哭闹不合作的患儿，可事先给予镇静 2 管好门窗，必要时安置屏风 5 体位选择：仰卧位，双腿屈膝自然分开，暴露外阴 5 臀下安放便盆，依次用肥皂水和温开水冲洗外阴 10 准备 1%新 男孩：将包皮上推暴露尿道口，尿道口处由内向外擦拭3次 （30） 洁而灭 消毒尿 女孩：由大阴唇至小阴唇、尿道口，自上而下，各用1个棉球，共擦洗 10 道口及 2次 周围 取无菌导尿包放置于患儿两腿之间 2 打开导尿包 2 倒0.1%新洁尔灭于装干棉球小杯内 5 戴无菌手套 1 检查包内器械 2 铺孔巾 3 取一弯盘置于患儿左侧孔巾口旁，用液状石蜡棉球润滑导尿管前端后放于孔巾口旁 3 的弯盘内 男孩：使尿道与腹部呈60°，将导尿管轻轻插入，插入6～12cm，见尿 导尿 排出后再继续插入2cm 15 导尿（50） 女孩：用止血钳持导尿管对准尿道口插入4～6cm，见尿液流出，再插 入1cm左右 固定导尿管 2 将尿液引入无菌盘内，必要时留取尿标本 2 导尿完毕，拔出导尿管 3 脱去手套放于弯盘内 2 撤下孔巾 2 擦洗外阴 1 协助患儿穿裤。如需要留置导尿管则将导尿管固定于外阴 2 作好记录后送验标本 2 整理床铺，清理用物 1 操作熟练（3） 3 无菌观念（4） 4 人文关怀（3） 3 总分 100 裁判签名 (三)模拟竞赛试题题l题干l：无名氏，男，约l岁，因“车祸外伤后3h”人院。入院诊断：脑疝形成，脑外伤。入院查体：浅昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反应存在，心肺听诊无异常。予20％甘露醇静脉快速滴注30min后，患儿躁动不安。要求l：请选手作出判断并处理。题干2：在处理过程中，患儿突然出现大汗，心率加快，有血性尿液流出。要求2：请选手给患儿进行紧急处理。(场景：在见液体流出时出示题板。)答案及思路：要求l：甘露醇有利尿作用，昏迷患儿使用后应注意尿潴留的可能，应进处理，血性尿液的鉴行膀胱叩诊或B超检查，确诊后可行导尿术。要求2：导尿过程中患儿出现虚脱或血性尿液时，应立即停止导尿，夹闭导尿管，观察患儿情况。模型要求：小儿导尿模型(小腹膨隆，膀胱区叩击呈浊音)。用品准备：无菌导尿包一个(内有治疗碗1个、小儿尿管l根、盛棉球数个的小药杯1个、止血钳2把、液状石蜡棉球l个、标本瓶1个、孔巾1块、纱布数块、抽有生理盐水20ml的注射器l个)，无菌治疗碗l个(内盛消毒液棉球10个、止血钳1把)、清洁手套、无菌持物钳、无菌手套、消毒溶液、中单、便盆、尿布等。题2题干l：张某，男，3天。因“反应差3天，抽搐l天”由外院转入。查体：昏迷，颈项强直，间有抽泣样呼吸，四肢肌张力高。在外院已行留置导尿，来院3h尿管无尿液流出。要求1:请选手分析患儿无尿的原因并作处理。题干2:处理过程中，发现引流管内尿液混浊、有絮状物。要求2：请选手重新导尿并送尿培养。答案及思路：要求l：导尿引流不畅应考虑尿路感染导致导尿管堵塞，可重新进行导尿并进行尿培养。模型要求：小儿导尿模型(导尿管堵塞，小腹部稍有膨隆，膀胱区叩击呈浊音)。用品准备l一次性注射器(20ml或50m1)、生理盐水(500m1)、无菌导尿包一个(内有治疗碗l个、小儿尿管l根、盛棉球数个的小药杯1个、止血钳2把、液状石蜡棉球l个、标本瓶1个、孔巾1块、纱布数块、抽有生理盐水20ml的注射器l个)，无菌治疗碗1个(内盛消毒液棉球10个、止血钳1把)、清洁手套、无菌持物钳、无菌手套、消毒溶液、中单、便盆、尿布等。六、小儿灌肠术(一)操作规程1．操作前准备(1)明确需要进行灌肠术的临床情况(适应证)：①不保留灌肠：解除便秘、肠道胀气。②不保留灌肠：肠道手术前，电子肠镜、x线检查前准备。③保留灌肠：灌注药物，通过肠黏膜吸收。(2)判断患儿是否可以进行灌肠术(禁忌证)：①急腹症。②胃肠道出血。③肠伤寒。(3)准备用物：灌肠筒连接橡皮导管、无菌手套、血管钳、20ml注射器、肛管、液状石蜡、纱布、治疗巾、便盆、灌肠液(外用生理盐水)或灌肠药物、温度计、垃圾桶、医疗废料桶、医疗锐器桶等。2．操作步骤(1)复习操作流程，准备好物品，确定有无适应证和禁忌证。(2)与患儿及家长沟通：自我介绍，说明要进行的操作名称、目的、可能的不适与应对方法。(3)在治疗床上铺好治疗巾，指导患儿摆好体位，患儿仰卧或屈膝侧卧，脱去一侧裤腿，在后背、腰部放置软枕与便盆高度相近，臀下放置便盆。(4)不保留灌肠时，将灌肠筒内导人适量盐水(约40℃)后悬挂于输液架上，使筒底离床30～40cm，橡皮导管连接肛管，液状石蜡润滑肛管前端，血管钳夹住导管。戴手套，分开患儿臀部，将肛管轻轻插人5～10cm后用手固定肛管，松开血管钳，并观察筒内液面下降情况。待筒内盐水流完，血管钳夹闭肛管，左手捏闭肛门，右手拔出肛管。待患儿排便。(5)保留灌肠时，将肛管轻轻插入肛门8～12cm，用甘油灌肠器或注射器抽取药物，连接肛管缓慢推入药物。药物注人后夹紧导管，用手捏闭肛门，让药物尽可能保留较长时间，再拔出肛管。3．操作后处理(1)冲洗肛管、便盆及其他物品。(2)观察患儿病情及排便情况并记录。(二)操作注意事项(1)不保留灌肠时要注意灌肠筒内液面下降情况，若发现液面下降受阻，可轻轻转动肛管。(2)灌肠过程中，应观察患儿情况，出现面色苍白、冷汗、气促、腹胀腹痛应立即停止操作。(3)不保留灌肠时，若发现液体只进不出，应立即停止操作并检查原因。(4)操作过程中注意保暖。(5)先天性巨结肠患儿，每次灌肠量不超过100ml。表4-2-6a 小儿不保留灌肠术评分标准 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 得分 备注 （分） （分） 核对患儿姓名、床号、性别 1 向家长交代灌肠术及其注意事项 1 屏风遮挡 3 准备（15） 嘱患儿排尿（昏迷患儿需先行膀胱叩诊后导尿） 5 检查患儿肛门周围皮肤黏膜 3 核对用物 1 灌肠筒连接橡皮导管 1 体位（3） 仰卧位或侧卧位 3 定位（7） 确定插入深度 7 将灌肠筒内倒入适量温盐水后悬挂于输液架上 1 筒底距床30～40cm 2 测量盐水温度 5 橡皮导管连接肛管 1 液状石蜡润滑肛管前端 5 灌肠（45） 血管钳夹住导管 1 戴手套 5 分开患儿臀部，将肛管轻轻插入 1 用手固定肛管 2 松开血管钳 2 观察灌肠筒内液面下降情况 10 观察患儿反应 10 待筒内盐水流完时，血管钳夹闭肛管 1 左手捏闭肛门，右手拔出肛管 1 擦净患儿肛门 5 术后处理 穿好裤子或尿布，平卧 5 （20） 嘱患儿尽量5～10分钟后排便 5 待患儿排便后，撤出便盆 1 整理用物 2 操作熟练（5） 5 人文关怀（5） 5 总分 100 裁判签名 表4-2-6b 小儿保留灌肠术评分标准\ 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 得分 备注 （分） （分） 核对患儿姓名、床号、性别 1 向家长交代灌肠术及其注意事项 1 屏风遮挡 3 准备（20） 嘱患儿排大便 5 嘱患儿排尿（昏迷患儿需先行膀胱叩诊后导尿） 5 检查患儿肛门周围皮肤黏膜 3 核对用物 1 准备灌肠药物 1 体位（5） 仰卧位或侧卧位 3 臀部抬高10cm 2 定位（5） 确定插入深度（8～12cm） 5 抽吸药物，连接肛管 4 戴手套 4 液状石蜡润滑肛管前端 4 分开患儿臀部，右手持血管钳夹住肛管前端轻轻插入 4 灌肠（40） 用手固定肛管 4 缓慢注入药物 4 药物注射后夹紧肛管 4 分离注射器抽取温开水5～10ml，从肛管缓慢注入 4 分离注射器，抬高肛管 4 观察患儿反应 4 用卫生纸包裹肛管拔出 2 拔出肛管置于医用垃圾桶内 3 擦净患儿肛门 2 术后处理 穿好裤子或尿布，平卧 2 （20） 嘱患儿尽量保持20～30分钟后排便 4 观察用药效果并做记录 4 整理用物 3 操作熟练（5） 5 人文关怀（5） 5 总分 100 裁判签名 (三)模拟竞赛试题题1题干l：4个月婴儿，因“腹胀4个月”就诊。患儿自生后5天出现腹胀，大便5～6天解一次(需用开塞露)。近8天未解大便，近1天哭闹较多。查体：一般可，心肺听诊无特殊，腹部隆起，柔软，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。要求l：该患儿应考虑什么诊断?应进行哪项检查以明确诊断?题干2：这是该患儿的腹部x线片(出示先天性巨结肠的x线片)。要求2：请选手进行相应处理。(场景：在选手回答完成上一题作答后，出示题板。)题干3：该患儿在灌肠的过程中，出现灌肠桶内液面下降受阻的情况。要求3：请选手作出判断并处理。(场景：在选手插入肛管，开始灌入液体时，出示题板。)答案及思路：要求l：婴儿生后早期出现便秘，应考虑先天性巨结肠，可行腹部立位X线片检查确诊。要求2：先天性巨结肠可给予不保留灌肠，肛管插入深度应超过狭窄肠段。要求3：灌肠受阻时，应转动肛管，适当调整肛管插人深度。模型要求：小儿灌肠模型。用品准备：灌肠筒连接橡皮导管、无菌手套、血管钳、肛管、液状石蜡、纱布、治疗巾、便盆、灌肠液(外用生理盐水)、温度计。题2题干1：1岁男孩，因“腹泻2个月”就诊。查体：消瘦，精神较差，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾不大，肠鸣音较弱，2次／min。大便常规：白细胞0～1个／HP，红细胞0个／HP，可见少量脂肪球。拟给予药物灌肠治疗。要求l：请给患儿行保留灌肠术。题干2：该患儿在灌肠过程中突然出现面色苍白、哭闹、全身冷汗。要求2：请选手作出判断并处理。答案及思路：要求2：体弱患儿出现虚脱时可立即停止操作，平卧，吸氧，对症处理。模型要求：小儿灌肠模型。用品准备：灌肠筒连接橡皮导管、无菌手套、血管钳、肛管、液状石蜡、纱布、治疗巾、便盆、灌肠药物、温度计、氧源、氧导管、注射器。七、新生儿复苏(一)操作规程1．操作前准备(1)明确可能需要进行复苏的相关危险因素(适应证)l)产前因素：孕母有糖尿病、妊娠高血压综合征(妊高征)、先兆子痫、胎儿贫血、妊娠中后期出血、孕妇感染、羊水异常(过多或过少)、胎膜早破、胎儿水肿、过期妊娠、多胎妊娠、胎儿大小与孕期不符、孕妇用药(镁剂等)、孕妇吸毒、胎儿畸形或异常、胎动减弱、年龄>35岁。2)产时因素：急诊剖宫产、产钳或胎头吸引、臀先露或其他异常先露、早产、急产、胎膜早破、滞产、巨大儿、产妇使用全身麻醉剂、产妇产前4h内使用过麻醉药、羊水胎粪污染、脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、产时出血。(2)准备用物1)器械：红外线辐射床、听诊器、胎粪吸引管、新生儿面罩、呼吸囊、喉镜及气管导管(内径2．5～4．0mm)、氧源及氧气导管、肩垫、纱布、静脉穿刺套管针(22G、24G)，脐动静脉插管包、注射器(1ml、5ml、50m1)、三通管、手套、剪刀、胶布、胃管、毛巾、浴巾。2)药物：肾上腺素(1：10000浓度)、生理盐水、纳洛酮。2．操作步骤(1)初步评估：出生时需要询问4个问题：是否足月?羊水是否污染?是否有呼吸或哭声?肌张力好不好?如果这4项均好，可以给予保温、擦干、必要时清理气道后进行常规护理。如果这4项中只要有1项的回答是“否”，则应进入下一步骤——初步复苏。(2)初步复苏：保暖，摆正体位及清理呼吸道，擦干、刺激，重新摆正体位，必要时给氧。关于羊水胎粪污染的处理：在出生时如羊水胎粪污染，应进行“有无活力”的评价。这个评价包括三项内容：呼吸是否正常?肌张力是否正常?心率是否大于l00次／min?如果这三项均为是，则进行初步复苏；如果这三项中任意一项为“否”，应立即行气管插管进行胎粪的吸引。初步复苏完成后再进行评估：评估呼吸、心率和皮肤颜色。以上步骤要求在出生后30s内完成。(3)正压通气：如果在初步复苏后患儿有呼吸暂停或喘息，或心率小于100次／min，予以正压通气。正压通气时频率为40～60次／min，按压与放松的比例为l：2。通气时注意患儿胸廓起伏及心率变化。正压通气30S后再次评估心率。如果心率大于l00次／min，呼吸好转，肤色转红，则可逐渐减少正压通气的频率，随后停止正压通气，进行继续监护。如果心率小于100次／min，则予以矫正通气(包括调整面罩、摆正体位、吸引、张口、增加压力、气管插管)。矫正通气后继续予以正压通气，如果心率增加超过l00次／min，可停止正压通气；若心率小于60次／min，则进行下一步骤——胸外按压。(4)胸外按压：继续正压通气的同时给予胸外心脏按压。按压的深度为胸廓前后径的1／3，频率为90次／min，与正压通气交替进行。在完成45～60S的正压通气加胸外按压后，再次进行评估。如果心率大于60次／min，则可停止胸外按压，继续给予正压通气。如果心率仍然小于60次／min，则在继续正压通气加胸外按压的同时给予药物。(5)药物使用：1：10000肾上腺素剂量为每次0．1～0．3ml／kg，静脉注射，或每次给予0．3～1ml／kg，气管内给药。如果存在血容量不足的情况，可应用生理盐水，剂量为每次10ml／kg。药物可重复使用。(6)气管插管：在流程图中某些步骤可以进行气管插管。指征：羊水胎粪污染，且新生儿“无活力”时；经过数分钟正压通气效果不佳时；需要促进胸外按压和正压通气的协调来最大限度提高通气的效果时；需要使用肾上腺素时。还有一些特殊指征，如：极度不成熟儿，需使用肺泡表面活性物质，怀疑膈疝时。选择适当的气管插管型号后要求在20S中内完成。如果不能在规定的时间内完成，则应退出，给予正压通气，然后重试。(7)处理：经过复苏后好转的患儿不能等同于正常新生儿，有可能出现病情再度恶化，需要进人新生儿重症监护病房(NICU)进行复苏后护理和监测。(二)操作注意事项(1)动作迅速，要在规定的时间内完成操作并及时评估。(2)按顺序进行。(3)严格掌握各项操作的指征。 表4-2-7  新生儿复苏评分标准 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 得分 备注 （分） （分） 检查气囊、面罩和氧源 2 准备 检查气管插管、喉镜 2 （6） 取温热干毛巾在旁等候 2 初步评估 问4个评价新生儿状况的问题： 4 （4） 足月？羊水？呼吸?肌张力？（每项1分） 引导语或提示 报告初步复苏的指征 2 将患儿放置辐射台上 2 摆好体位（肩下垫高2～3cm） 3 初步复苏 吸引（先口后鼻） 3 （20） 擦干并移开湿毛巾 3 弹足底或摩擦躯干部2～3次给予刺激 3 完成时间（30秒） 2 评估呼吸、心率 2 引导语或提示 报告正压通气指征 4 佩戴合适的面罩 2 正压通气 按压频率40～60次/min 2 （20） 挤压和放松的每个动作时间为0.5秒 2 节律为1∶2（按压∶放松＝1∶2） 4 完成时间（30秒） 4 评估心率 2 矫正通气（5） 引导语或提示 矫正通气 5 引导语或提示 报告胸外按压的指征 4 按压位置：胸骨的下1/3处， 2 胸外按压+正 按压深度：胸廓前后径的1/3 2 压通气 频率（配合通气）为120次/min（90次按压+30次正压通气，每个动作0.5秒） 2 （15） 节律为3∶1 2 完成时间：至少45秒 1 评估心率 2 引导语或提示 药物治疗 报告使用肾上腺素的指征 2 （16） 剂量：0.1～0.3ml/kg或0.3～1.0ml/kg 2 途径：静脉或气管内给药 2 (三)模拟竞赛试题题1题干l：张某，女，30岁。孕32周。因为“发现前置胎盘1周，阴道大出血2h”拟行急诊剖宫产。要求l：请选手进行新生儿处理。题干2：新生儿在复苏过程中，予以正压通气及胸外按压以及使用肾上腺素后效果不佳，心率40次／min，面色苍白。(场景：在选手完成“药物使用”步骤后出示题板。)要求2：请选手作出判断并处理。答案及思路：要求2：该患儿予以肾上腺素治疗后复苏效果不佳，结合病史(前置胎盘，阴道大出血)，考虑婴儿发生低血容量，应给予扩容剂(生理盐水，每次10ml／kg静脉缓慢注射)，同时继续复苏。模型要求：新生儿复苏模型。用物准备：红外线辐射床、听诊器、吸引管、新生儿面罩、呼吸囊、喉镜及气管导管、氧源及氧气导管、肩垫、纱布、静脉穿刺套管针(22G、24G)，脐动静脉插管包、注射器、三通管、手套、剪刀、胶布、胃管、药物(肾上腺素、生理盐水、纳洛酮)。题2题干l：洪某，女，26岁。孕33周。因为“重度妊高征，子痫”拟行急诊剖宫产。要求l：请选手进行新生儿处理。题干2：新生儿出生时发现羊水胎粪污染，婴儿喘息。(场景：在选手完成准备工作后出示题板。)要求2：请迅速做出判断并进行处理。答案及思路：要求2：羊水胎粪污染，婴儿无活力，应立即予以气管插管吸引胎粪。模型要求：新生儿复苏模型。用物准备：红外线辐射床、听诊器、吸引管、新生儿面罩、呼吸囊、喉镜及气管导管、氧源及氧气导管、肩垫、纱布、静脉穿刺套管针(22G、24G)，脐动静脉插管包、注射器、三通管、手套、剪刀、胶布、胃管、药物(肾上腺素、生理盐水、纳洛酮)。八、体格生长指标测量及判读(一)操作规程1．操作前准备(1)了解相关基础知识1)体重：反映儿童的营养状况，尤其是近期的营养状况。体重可以受多种因素(如营养、辅食添加、疾病等)的影响。出生时体重3．0kg左右，生后最初几天稍有下降(“生理性体重下降”)，10天左右可恢复到出生时体重。正常体重计算公式：1～6月龄婴儿的体重(kg)=出生体重+(0．7×月龄)7～12月龄婴儿的体重(kg)=6+(0．25×月龄)2～10岁儿童体重（kg)=(年龄×2)+82)身(长)高：也是小儿生长发育的重要指标，但它反映的是长期营养状况，短期内影响生长发育的因素(营养、疾病等)对身高影响不明显。身(长)高的增加同体重一样，也是在生后第一年增长最快，平均年增长25cm。第二年平均增长l0cm，第三年平均增长4～7．5cm。3岁以下儿童取仰卧位测量，称为身长。出生时婴儿身长约50cm，1～6月平均每月增长2．5cm，7～12月平均每月增长1．2cm，1岁时身长75cm，2岁以后可按下列公式计算：身高(cm)=75+(5X年龄)。3)坐高(顶臀长)：头顶到坐骨结节的长度。代表头颅和脊柱的生长。4)头围：代表脑发育的指标。头围在生后第一年增长最快。出生时头围33-34cm，1周岁约46cm，2周岁约48cm，5岁时约50cm，10周岁50～52cm。头围过小(小于平均数一3个标准差，即<平均数一3SD)，多为小头畸形或脑发育不全；头围过大，多是脑积水、佝偻病等。5)胸围：代表胸廓与肺的发育。出生时胸围小于头围，随着月龄的增长，胸围逐渐增加，和头围差距减小，一般在1岁时胸围与头围相等。影响胸围增长的因素有营养状况差，缺乏体育活动及疾病造成胸廓畸形，如鸡胸、漏斗胸等。1岁后胸围增长明显快于头围，胸围逐渐超过头围。出生时胸围32cm，一周岁时约46cm，与头围相等，10周岁时约60cm。6)囟门和牙齿：前囟出生时1～2cm，随后随着颅骨增大而增大，最晚在1岁半闭合。后囟在出生时已经很小或闭合，最迟6～8周闭合。囟门过早、过晚闭合都是疾病的现象1岁未出牙者为“乳牙萌出延迟”，2．5岁乳牙出齐。6岁左右开始萌出第一颗恒牙，乳牙逐渐脱落，又生出恒牙，恒牙共28～32只。7)上臂围：代表5岁以下儿童营养状况。>13.5cm为营养良好，l2.5～13.5cm为营养中等，<12.5cm为营养不良。8)皮下脂肪：代表营养状况。常用测量部位：腹壁皮下脂肪、背部皮下脂肪。(2)人员准备：着装整洁，手指甲修剪整齐。(3)物品准备：婴儿模型、皮尺、电子秤、皮褶卡尺、磅秤、身高(长)测量仪、干净纸尿裤、无菌中单。(4)环境准备：室内环境温暖，室温在22～24℃，光线明亮。2．操作步骤(1)记录被测儿童姓名、性别、出生日期、实足年龄。小儿除去外衣、鞋袜、帽子、尿片等，女童解散辫子，排空大小便。(2)体重：在小儿空腹时进行，测量前排空大小便。小于1岁婴儿用盘式电子秤，1～7岁小儿用载重50kg计(踏板上安置座椅)，7岁以下用载重l00kg体重计。小于l岁婴儿体重测量：将电子秤置零，将小儿平躺在量床上，脱去鞋、袜、帽及衣裤后读数。如室温较低可连衣服一起称量，随后再称衣服重量，总重量减去衣服重量即为小儿体重。大于l岁儿童体重测量：坐在体重计上(1～7岁)或站于踏板中央位置，双手自然下垂，不可摇动或触碰其他物体。稳定后读数，数据精确至0．01kg。(3)身高(身长)：3岁以下小儿用量床测定身长，将小儿平躺在量床上，脱去鞋、袜、帽，仅穿单裤，仰卧于量床底板中线上，一人用手固定婴幼儿头部，使头顶紧密接触头板。另一人站在婴幼儿右侧，左手握住两膝，使两下肢并拢紧贴量床，右手移动足板使其紧贴小儿双足跟，读足板处所示数字。(注意婴幼儿头部不能歪斜，双腿不能离开量板，足底与量板呈直角，双侧有刻度的量床要注意两侧读数一致。)3岁以上小儿可测身高：赤足，取直立位，两足跟、枕部、臀部及两肩胛间接触身长计立柱，足跟靠拢，足尖分开，两眼平视前方，测量者将滑板下移使之与小儿头颅顶点相接触，读取立柱上的数据。(4)坐高(顶臀长)：较大儿童坐于身高测量仪的坐板上，枕部、臀部及两肩胛间接触立柱，双侧髋关节和膝关节呈90°弯曲，两眼平视前方，测量者将滑板下移使之与小儿头颅顶点相接触，读取立柱上的数据。婴儿测量时仰卧于量床底板中线上，一人用手左右固定婴幼儿头部，使其头顶紧密接触头板。另一人站在婴幼儿右侧，左手提起两下肢，膝关节屈曲，大腿垂直，右手移动足板使其紧儿童骶骨，读足板处所示数字。(注意婴幼儿头部不能歪斜，臀部不能离开量板，双侧有刻度的量床要注意两侧读数一致。)(5)头围：以儿童右侧眉弓上缘为起点，用软尺从右侧眉弓上缘经枕骨粗隆、左侧眉弓上缘回到起点测量的数值即为头围。测量时软尺要紧贴头皮，左右对称。(6)胸围：小儿取卧位或立位。检查者用左手拇指将软尺零点固定于右乳头下缘，右手拉软尺绕经后背(两肩胛下角下缘为准)经左侧回到零点，取平静呼、吸气时的中间数。(7)上臂围：取上臂中点(肩峰与尺骨鹰嘴连线中点)用软尺与肱骨垂直测量上臂周径，软尺只需紧贴皮肤，不能压迫皮下组织。(8)腹围：取平卧位，测量婴儿时，将软尺零点固定于剑突与脐连线中点，经同水平位绕背部一周回至零点；测量儿童时，可平脐经同水平位绕背部一周回至零点，读数精确至0．1cm。(9)腹部皮下脂肪：检查者用左手拇指和示指在小儿腹部脐旁锁骨中线处捏起皮肤和皮下脂肪(捏前两指间距3cm)，用卡尺进行测量。小儿正常皮下脂肪厚度应在0．8cm以上。(10)前囟：前囟未闭的小儿取前囟对边线的中点连线进行测量。(二)操作注意事项(1)注意保暖，防止受凉。(2)测量时应脱去鞋、袜、帽及衣裤后读数。(3)应在空腹或进食后2h，排空大小便后进行测量。(4)女孩测量头围时应解散辫子，在软尺经过处将头发上下分开。表4-2-8a 婴儿体格检查评分标准 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 得分 备注 （分） （分） 洗手、戴帽子、口罩 1 核对小儿姓名、性别、年龄 1 自我介绍，向小儿及家属交代测量目的 1 准备（10） 确认小儿空腹或为进食后2小时 1 确认排空大小便 1 确认环境温度适宜 1 检查物品准备 2 脱去小儿衣物，裸体或仅穿单衣 2 在量床上铺好无菌中单 2 检查量床是否放置平稳 2 小儿仰卧于量床底板中线上 2 助手用手左右固定婴幼儿头部，使其头顶紧密接触头板 2 身长（20） 测量者站在小儿右侧，左手握住两膝，使两下肢伸直并拢紧贴量床 2 右手移动足板使其紧贴双足跟 2 读足板处所示数字 2 两侧读数一致，误差不能大于0.1cm 2 观察者眼睛与滑板在同一水平面上 2 婴幼儿头部不能歪斜，双腿不能离开量板，足底与量板呈直角 2 将电子称盘上放置无菌中单 2 检查是否平稳 1 置零 2 体重（10） 将小儿平躺在电子称上（两手分别托住头部及臀部） 1 稳定后读数 2 精确至0.01kg 1 不可摇晃或接触他物 1 婴儿仰卧于量床底板中线上 2 助手用手左右固定婴幼儿头部，使头顶紧密接触头板 2 观察者站在婴幼儿右侧，左手提起两下肢，膝关节屈曲，大腿垂直 2 顶臀长（12） 右手移动足板使其紧贴婴儿骶骨 2 两侧读数一致，误差不能大于0.1cm 1 观察者眼睛与滑板在同一水平面上 2 读数精确至0.1cm 1 检查者左手拇指固定软尺零点于右侧眉弓上缘 2 从右侧向后绕过枕骨粗隆 2 头围（10） 左侧眉弓上缘回到零点 2 测量时软尺要紧贴头皮且左右对称 2 读数精确至0.1cm 2 表4-2-8b 学龄前及学龄期儿童体格检查评分标准 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 得分 备注 （分） （分） 洗手、戴帽子、口罩 1 核对小儿姓名、性别、年龄 1 自我介绍，向小儿及家属交代测量目的 1 准备（10） 确认小儿空腹或为进食后2小时 1 确认排空大小便 1 确认环境温度适宜 1 检查物品准备 2 脱去小儿衣物，裸体或仅穿单衣 2 检查身高计是否放置平稳 1 水平板与立柱之间是否成直角 1 儿童赤脚站在底板上，呈立正姿势 2 背靠立柱，两眼平视前方，耳郭上缘与眼眶下缘成水平 3 身长（20） 双上肢自然下垂 1 足跟靠拢，足尖分开呈60° 2 两足后跟、骶骨、两肩胛间、枕部同时接触立柱 4 检查者轻轻滑动量板至与小儿头顶接触 2 观察者眼睛与滑板在同一水平面上 2 读数精确至0.1cm 2 检查校正体重秤 2 小儿赤足轻轻站在体重秤的适中部位，双手自然下垂 2 体重（10） 先加砝码于横杠的自由端，再调整游锤，直到杠杆呈正中水平位 2 稳定后读数。将砝码及游锤所示读数相加，以kg为单位。 1 精确至0.01kg 2 不可摇晃或接触他物 1 小儿坐在测量仪的平板上，上身呈直立姿势，骶骨、两肩胛间、枕部同时接触 2 立柱 大腿与躯体呈直角，膝关节屈曲呈直角，足尖向前，两脚平放在地面上 2 坐高（12） 两眼平视前方，耳郭上缘与眼眶下缘成水平 2 检查者轻轻滑动量板至与小儿头顶接触，进行读数 2 观察者眼睛与滑板在同一水平面上 2 读数精确至0.1cm 2 检查者左手拇指固定软尺零点于右侧眉弓上缘 2 从右侧向后绕过枕骨粗隆 2 头围（10） 左侧眉弓上缘回到零点 2 测量时软尺要紧贴头皮且左右对称 2 读数精确至0.1cm 2 (三)模拟竞赛试题题l题干l：患者，男，4岁5个月，因“食欲减退6个月”就诊。查体：消瘦，面色苍白，精神萎靡，心肺听诊无特殊，腹较隆起，肝脾肋下未扪及，肠鸣音2次／min。要求l：请为该儿童进行体格测量。题干2：该儿童测量结果显示：身高103cm，体重13．5kg。该年龄的男孩身高中位数为106cm，体重中位数为17．5kg，身高103cm的男孩体重的中位数为l6．5kg。要求2：请用中位数法评价该儿童的营养状况。。答案及思路：要求2：年龄别体重：13．5／17．5X100％=77％(轻度营养不良)。年龄别身高：l03／106X100％=97％(正常)。身高别体重：13．5／16．5X100％=82％(轻度营养不良)。该患儿为急性营养不良。模型要求：小儿体格测量模型。用品准备：皮尺、电子秤、皮褶卡尺、磅秤、身高(长)测量仪、垫布。题2题干l：患者，男，4岁，因“食欲差2年”就诊。查体：面色苍白，精神萎靡，心肺听诊无特殊，腹较隆起，肝脾肋下未扪及，肠鸣音3次／min。要求l：请选手为该儿童进行体格测量。题干2：该儿童测量结果显示：身高94cm、体重12kg。该年龄的男孩身高中位数为102．9cm，标准差为4．2cm；体重中位数为16．7kg，标准差为2．1kg；身高94cm的男孩体重的中位数为13．9kg，标准差为1kg。要求2：请用标淮差评分法评价孩儿童的营养状况。答案及思路：要求2：HAZ=(94—102．9)／4．2=一2．11(生长迟缓0）。WAZ=(12一l6．7)／2．1=一2．24(低体重）。WHZ=(12—13．9)／1=一1．9(无消瘦)。该患儿为慢性营养不良。(HAZ：年龄别身高Z评分；WAZ：年龄别体重Z评分，WHZ：身高别体重Z评分。)模型要求：小儿体格测量模型模型。用品准备：皮尺、电子秤、皮褶卡尺、磅秤、身高(长)测量仪、垫布。九、婴儿喂养(一)配方奶喂养1．操作规程(1)操作前准备1)基础知识A．母乳喂养的优点①营养丰富，利于吸收。②生物作用好。B．母乳的成分变化①初乳：分娩后4～5日内乳汁，含蛋白质多，脂肪少。②过渡乳：5～14日乳汁。③成熟乳：14日以后的乳汁。④哺乳过程中乳汁成分特点。第一部分：脂肪低、蛋白高。第二部分：脂肪逐渐增多，蛋白质逐渐减少。第三部分：脂肪最高，蛋白质最低。C．不宜哺乳的情况①母亲患有艾滋病、其他严重疾病者(慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、癫痫、心功能不全)应停止哺乳。②乙肝病毒携带者不是禁忌。③母亲患结核病，无临床症状时可以哺乳。D．部分母乳喂养补授法：先吸母乳后再以配方奶喂养。代授法：用配方奶代替一次母乳量。E．配方奶喂养：配方奶以牛乳为基础，按照母乳进行成分调整，使其更符合婴儿的消化吸收及肾功能，但缺乏母乳所含的免疫活性物质。为人工喂养的首选。新生儿每日喂养8次，2～3月龄婴儿每日喂养6次，4～6月龄婴儿每日喂养5次。奶量计算：6月龄以内婴儿奶量计算有2种方法。第一种：根据总能量计算。婴儿每13总能量为l00kcal/kg。1g奶粉提供约5kcal能量。举例：4月龄婴儿，体重6kg。①每日总热量为l00kcal／kg乘以6=600kcal②每日喂奶5次，每次热量为120kcal，每次需要奶粉24g。③一量勺奶粉=4．4g，故每次需要约6小勺奶粉。④每l小勺奶粉需要30ml水冲泡，故120kcal能量的奶粉配制需要180ml水加入6小勺奶粉。第二种：根据奶量计算。婴儿每日奶量为l50ml／kg。举例：4月龄婴儿，体重6kg。①每日奶量：150ml/kg×6=900ml。②4月龄婴儿每日喂奶5次，每日奶量为180ml。③每30ml水需要加入1小勺奶粉，故每次l80ml水中应加人6小勺奶粉。(2)人员准备：着装整洁，手指甲修剪整齐，洗手。(3)物品准备：操作台、已消毒奶瓶及奶嘴、奶粉、温度计、消毒量杯、奶粉专用量勺、搅拌小勺、无菌钳、温开水、清洁小毛巾。2．操作步骤(1)检查奶粉名称、开瓶日期及有效期。查看包装上的热卡量、冲调水温、生产日期是否适合该年龄的婴儿。(2)根据婴儿体重计算奶量和热量。婴儿每日总热量100kcal／kg，总液体量150ml／kg。(3)洗手。(4)将适量温开水倒入量杯中，测量水温50℃。(5)加入相应量平勺奶粉(1平勺奶粉配30ml水)。(6)用小勺进行搅拌，使其完全溶解，泡沫不宜过多。(7)将配制好的奶液倒入奶瓶中，安装奶嘴。(8)喂奶后进行记录。3．操作注意事项(1)奶粉量不应过多或过少，1量勺是指l平口量勺、没有压实的奶粉份量。(2)奶嘴孔径合适。不宜太大或太小。(3)注意手和奶具的卫生。奶具应每日消毒2次。表4-2-9a 婴儿配方奶配置评分标准（60ml） 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 得分 备注 （分） （分） 计算小儿体重 2 计算每日热量及水量 4 准备（20） 计算每次需要奶量 2 人员准备：着装整洁、指甲整洁 2 物品准备：操作台、已消毒奶瓶及奶嘴、奶粉、温度计、消毒量杯、奶粉专用量 10 勺、无菌钳、温开水、搅拌小勺及清洁小毛巾 检查奶粉名称、开瓶日期及有效期 2 配制（20） 查看奶粉包装上的热卡量 1 查看是否适合该年龄的婴儿 1 查看冲调水温 1 洗手，戴口罩、帽子 1 冲调温开水，测量水温50° 1 量杯中加水60ml 2 用无菌钳夹住小勺 2 配制（20） 舀取2平勺奶粉加入 2 摇匀（如果泡沫过多要扣分） 1 将配制好的奶液倒入奶瓶 1 用无菌钳夹取奶嘴，安装好 1 将奶瓶倒转，使奶嘴中流出的奶汁滴到手背检查温度是否合适 2 观察奶汁流出是否畅通 2 熟练程度（5） 5 无菌观念（5） 5 总分 50 裁判签名 (二)模拟竞赛试题题1题干：一名2月龄婴儿，出生体重3kg，母亲患有风湿性心脏病，心功能Ⅲ级。拟人共喂养。要求：请配置一次量的配方奶。答案：2月龄婴儿，体重约4.4kg,每日喂养6次，每次奶量约120ml，用4平勺奶粉。模型要求：无。用品准备：操作台、已消毒奶瓶及奶嘴、奶粉、温度计、消毒量杯、奶粉专用量勺、搅拌小勺、无菌钳、温开水、清洁小毛巾。题2题干：一名5月龄婴儿，母亲2天前出现乳房肿胀、疼痛，诊断为急性乳腺炎，需暂停母乳喂养。要求:请配置一次量的配方奶.答案：5月龄婴儿，体重约6.5kg,每日喂养5次，每次奶量约200ml，用7平勺奶粉配210ml。模型要求：无。用品准备：操作台、已消毒奶瓶及奶嘴、奶粉、温度计、消毒量杯、奶粉专用量勺、搅拌小勺、无菌钳、温开水、清洁小毛巾。(三)辅食添加指导1．基础知识(1)辅食添加原则1)当婴儿生长到6个月左右，体重达到出生时的2倍，每日摄人的奶量达l000ml，每次奶量超过200ml，而且还有进食欲望时，应考虑添加辅食。2)由少到多由一种到多种：适应一种食物后再增加另一种食物。3)由细到粗：从泥状食物过渡到碎末状食物，增加食物能量密度。4)由软到硬：逐渐增加食物硬度，锻炼咀嚼功能，还有助于牙齿萌出。(2)辅食添加方法：见表4—2—1。1)6月龄时可尝试喂养泥状食物。如米粉、菜泥、果泥、蛋黄。由少到多。哺乳5～6次／日，奶量800～1000ml／日。暂不添加肉类和蛋类。用勺喂养。2)7～9月龄时可喂养末状食物。如果泥、米粉、菜泥、粥、面条。开始尝试添加肉泥、肝泥。哺乳4～5次／日，奶量800ml／日左右。学习用手抓食，学习咀嚼。3)10～12月龄可喂养碎状、丁状、指状食物。如软饭、面食、碎菜、水果、肉类、鸡蛋。哺乳2～3次／日，奶量600～800ml。学习自己用勺进食，用杯子喝奶(表4—2—1）。表4—2—1婴儿辅食添加方法 项目 4～8A龄 7～9足龄 10—1：2月龄 食物性状 泥状 末状 碎状、丁状、指状 餐次 少量尝试，逐渐增至1餐 4—5次奶，1～2餐辅食 2～3次奶，2～3餐辅食 乳类 纯母乳、部分母乳或配方奶，5～6次／日，奶量800～1000ml／日 部分母乳或配方奶，4～5次／E1，奶量800ml／日左右 部分母乳或配方奶，2～3次／日，奶量600～800ml／日 谷类 强化铁米粉 强化铁米粉、粥或面条，每日30～50g 软饭或面食，每日50—75g 蔬菜水果类 菜泥、果泥 碎菜25～50g／日，水果20．30g／日 碎菜50～100g／日，水果约50g／日 肉类 暂不添加 肉泥、肝泥、动物血等 动物肝、动物血、鱼虾、鸡鸭肉、红肉，每日25～50g 蛋类 暂不添加 添加蛋黄，每日由l／4个逐渐增加至1个 1个鸡蛋 喂养技术 用勺喂食 学习用手自我进食，学习咀嚼 学习自己用勺进食，用杯子喝奶2．注意事项(1)每次喂养时，可在进食后再喝奶，逐渐形成一餐代替一次奶。(2)食物应清淡，少盐、少糖、少油。(3)不食用蜂蜜水或糖水，尽量不喝果汁。(4)7～9月龄时，每次进餐可先尽量喂辅食，然后再喂奶类。 表4-2-9b  婴儿辅食添加评分标准 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 得分 备注 （分） （分） 选择食材（10） 选择食材品种正确 5 食材品种齐全 5 食物性状 5 餐次 5 种类 5 乳类 次数 5 量 5 谷类 种类 5 量 5 指导（80） 蔬菜（量） 5 水果（量） 5 肉类 品种 5 量 5 蛋类（量） 5 喂养技术 5 辅食添加顺序 5 注意 无盐、少糖、少油 5 事项 不食用蜂蜜水、糖水、果汁 5 熟练程度（10） 10 总分 100 裁判签名 (四)模拟竞赛试题题l要求：请给一名6月龄婴儿制作一份辅食食谱。答案：泥状食物，l餐，每日哺乳5～6次，奶量l000ml左右，米粉，菜泥，果泥，蛋黄泥。模型要求：无。用品准备：操作台、奶粉、米粉、面条、粥、米饭、蔬菜(瓜类、根茎类)、水果、肉类、鸡蛋、小勺、杯子、碗。题2：要求：请给一名10月龄婴儿制作一份辅食食谱。答案：丁状食物，每日哺乳2～3次，奶量600～800ml，辅食2～3餐，软饭或面条(每日50～75g)，碎菜(每日50～100g)，水果(每日50g)，肉类(每日25～50g)，鸡蛋1个。模型要求：无。用品准备：操作台、奶粉、米粉、面条、粥、米饭、蔬菜(瓜类、根茎类)、水果、肉类、鸡蛋、小勺、杯子、碗。十、儿童心肺复苏(一)操作规程1．操作前准备(1)明确需要心肺复苏(CPR)的临床情况(适应证)：呼吸心搏骤停。(2)判断患儿是否可以进行心肺复苏(禁忌证)：①严重胸廓畸形。②广泛性肋骨骨折。③心脏外伤。④血气胸。⑤心脏压塞。2．操作步骤(1)检查环境是否安全。必要时将患儿移至安全地段。(2)判断患儿有无反应(5～10s)。轻拍患儿双肩，确定患儿是否有反应(喂!你还好吗?)；对于婴儿则轻拍足底观察其有无反应。(3)判断患儿有无呼吸。若无反应，快速检查是否有呼吸(听、看和感觉，5～10s)。(4)启动紧急反应系统。若无自主呼吸或呼吸不正常，大声呼救。若有人回答，请他启动紧急反应系统(呼救，喊人打l20)和取得一台自动体外除颤器(AED)(如果可能)。若无人应答，可首先进行5个回合CPR后，再启动紧急反应系统。然而，目击心搏骤停时应首先启动紧急反应系统，并获得除颤仪，再回到患儿身边进行CPR。呼救同时，将患儿置于仰卧位，头颈胸呈直线。禁止俯卧、抬头。松解患儿衣领、拉链及裤带。施救者跪于患儿右侧。(5)判断有无脉搏。检查脉搏(婴儿肱动脉，儿童颈动脉或股动脉)，如l0s内无法确认触摸到脉搏，或脉搏低于(60次/min)，需开始胸外按压。(6)胸外按压：对于大于8岁儿童用双掌法，施救者双手重叠，掌根按压胸骨下1/2(胸骨与双乳头连线的交界处)，肘关节伸直，借体重、肩臂之力垂直向脊柱方向按压；1～8岁儿童用单掌法；小于l岁婴儿用2个手指按压或环抱法按压。按压速率至少为每分钟100次，按压幅度至少为胸廓前后径的1／3，用力快速按压，减少按压的中断，每次按压后胸部须回弹。按压有效的指征为可触及颈动脉、股动脉搏动。(7)打开气道及人工通气：进行30次心脏按压后，需打开气道及人工通气。不怀疑存在头部或颈部损伤的患儿，采用“仰头一提颏”法打开气道。怀疑可能存在头部或颈部外伤的患儿，采用“托颌法”打开气道。检查呼吸道，清除异物(呕吐物、食物、气道分泌物或其他异物)。患儿无自主呼吸，或呼吸不正常时，予以2次人工呼吸。在院外，采用口对口(大儿童，捏闭鼻孔)或口对口鼻(小婴儿)进行通气。条件允许可使用气囊面罩通气。避免过度通气，仅需要使胸廓抬起的最小潮气量即可。随后再继续进行心脏按压。(8)按压与通气的协调：未建立高级气道时，单人复苏按压通气比例30：2；双人复苏按压通气比例l5：2。一般要求每2min两名施救者应交换职责，每次交换在5s内完成。建立高级气道(气管插管)后，负责胸外按压的人员以每分钟100次的频率进行不间断按压，负责通气者以每6～8s给予l次人工呼吸的速度(8～10次／min)进行通气。两者不再进行按压与呼吸的配合。当患儿无自主呼吸或呼吸衰竭，但存在大动脉搏动，且脉搏大于60次／min，无需给予胸外按压，可仅给予呼吸支持，每3～5s给予l次人工通气(12～20次／min)，每次呼吸时间持续1s，并观察胸廓是否随每次呼吸而抬举。(9)5个周期的心肺复苏后，再次判断颈动脉搏动与呼吸。并再次确认是否启动紧急反应系统以及取得一台AED(可能的情况下)。若患儿恢复动脉搏动与呼吸，给予进一步生命支持，嘱患儿绝对卧床休息。向家属介绍病情，取得合作。反之，继续复苏5个周期后再次判断。(10)心搏骤停的处理：当患儿出现心搏骤停时，应立即进行CPR，并连接监护仪或除颤仪。如为不可电击心率(心搏停止，无脉电活动)，应尽快建立静脉或骨髓通路，给予肾上腺素(0．0lmg／kg，即l：10000浓度0．1ml／kg)静脉注射或骨髓腔注射；或者0．1mg／kg(即1：1000浓度0．1ml／kg)气管内给药，3～5min后可重复，每2min评估心率。如为可电击心率(心室颤动，无脉室性心动过速)，应尽快除颤，首剂2J／kg；2min后评估心率，无效可加倍除颤剂量，最大不超过10J／kg。顽固性心室颤动或室性心动过速可给予胺碘酮或利多卡因，同时治疗可逆性病因。3．复苏有效的指征(1)意识逐渐恢复，出现反射或挣扎。(2)呼吸恢复，出现自主呼吸。(3)心率恢复，可触及大动脉搏动。(4)肤色恢复红润。(5)散大的瞳孔缩小。4．操作后处理(1)若患儿恢复心搏及呼吸，进一步给予生命支持，绝对卧床休息。(2)向家属交代病情，取得配合。(3)操作完毕后，清理现场，整理患儿衣物。(二)操作注意事项(1)开放气道方法。仰头提颏法(左手肘关节着地，左手掌根贴患儿前额向下按压，右手示指、中指将下颌上抬、前推)，托颌法(将双手放置在患儿头部两侧，肘部支撑在患儿躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌。此法用于疑有头颈部创伤患儿)。(2)检查患儿呼吸时需要：一看，即用眼睛观察患者胸部有无起伏运动。二听，即用耳朵听患儿是否有呼吸音。三感觉，即用面颊感觉患者是否有气流呼出。(3)人工呼吸时，吹气时间需要lS或以上，以胸廓抬起为度，避免吹气过快、过大。(4)胸外按压时应避开剑突和肋骨，以免造成损伤。按压时动作迅速。每次按压后应待胸廓完全回复后方可再次按压。抬起时手不能离开胸壁。(5)复苏过程中必须保证按压连续性，除非建立人工气道或除颤，中断按压时间不得超过l0s。(6)若脉搏≥60次／min，但没有自主呼吸或呼吸次数不足，可不做胸外按压，仅给予辅助呼吸l2～20次／min(每3～5s一次）。表4-2-10 小儿心肺复苏评分标准 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 得分 备注 （分） （分） 判断与呼救 判断抢救现场环境安全 2 轻拍患儿肩部 2 （10） 呼叫以确定患儿是否有反应 2 判断与呼救 检查患儿呼吸 2 （10） 大声呼救，请人去启动紧急反应系统（呼救，喊人打120）和取得一台AED 2 将患儿置于仰卧，头颈胸呈直线 3 松解患儿衣领、裤带 2 检查患儿脉搏（5～10秒） 5 按压部位：胸骨与双乳头连线的交界处 3 按压手法：单掌或双掌法，肘关节伸直，借体重、肩臂之力垂直向脊柱方 4 向按压 按压幅度：胸廓前后径的1/3 3 胸外 按压时间∶放松时间=1∶1 3 按压 按压频率：100次/min 3 每次放松时应让胸廓充分回复 3 抬起时手不能离开胸壁 3 CPR（70） 时间：30次按压 3 打开气道 3 清除异物 2 一手掌根按压患儿前额，拇指、示指捏闭鼻孔，另一手托起下颌 3 吸气后口紧贴患儿口部用力呼气（小婴儿应包住口鼻） 3 人工 使胸部抬起 3 呼吸 送气时间1秒 3 脱离患儿口部，放松捏住鼻孔的拇指和示指 3 观察胸部回复，并感觉到患儿口鼻部有气体呼出 3 连续吹气2次 2 按压∶人工呼吸比例：30∶2（15∶2） 5 5个周期按压与通气配合（约2分钟） 5 再次判断脉搏与呼吸 2 并再次确认是否启动紧急反应系统以及取得一台AED（可能的情况下） 2 结束后处理 若患儿恢复动脉搏动与呼吸，给予进一步生命支持，嘱其绝对卧床休息。向家属介 （10） 绍病情，取得合作。反之，继续复苏5个周期后再次判断，直至高级生命支持人员 4 与仪器到达 操作完毕后，清理现场，整理患儿衣物 2 操作熟练（5） 5 人文关怀（5） 5 注：如出现操作顺序颠倒，在总分上扣除50分 总分 100 裁判签名 (三)模拟竞赛试题题1题干l：李某，男，7岁。失足落水后5min被救出。查体：患儿意识丧失，面色苍白。要求l：请选手进行现场抢救。题干2：该患儿在心肺复苏后出现心率，75次／min，但是未恢复呼吸。要求：请选手作出处理。(场景：在选手完成操作后，出示题板)答案：要求2：复苏后脉搏≥60次／min，但没有自主呼吸或呼吸次数不足时可停止做胸外按压，继续给予辅助呼吸12～20次／min。模型要求：儿童心肺复苏模型。用品准备：无。题2题干l：王某，男，4岁，车祸后意识不清10min。查体：神志不清，面色苍白，耳鼻有鲜血流出。要求l：请选手进行现场抢救。题干2：患儿俯卧在马路中央，现场有大量碎玻璃和碎石。要求2：请做出判断并处理。(在选手进行环境安全判断时出示题板。)题干3：该患儿经过心肺复苏后出现心率，80次／min，但是未恢复呼吸。要求3：请做出判断并处理。答案及思路：要求2：环境安全判断(搬离危险区域，清除现场危险品)、头颈部损伤的处理(托颌法开放气道)。要求3：复苏后脉搏≥60次／min，但没有自主呼吸时可停止做胸外按压，继续给予辅助呼吸12～20次／min。模型要求：儿童心肺复苏模型。用品准备：无。十一、儿童急性呼吸衰竭处理(一)操作规程1．操作前准备(1)了解呼吸衰竭的基础知识1)定义：呼吸衰竭简称呼衰，指由各种原因导致的中枢或(和)外周性的呼吸生理功能障碍，使动脉血氧分压降低，和(或)二氧化碳分压增加，患儿有呼吸困难(窘迫)的表现，如呼吸音降低或消失、严重的三凹征或吸气时有辅助呼吸肌参与及意识状态的改变。2)分型：按呼吸系统生理功能分为泵衰竭和肺衰竭。按病变部位分为中枢性和周围性呼衰。按血气分析结果分为I型(单纯低氧血症)呼衰和Ⅱ型(低氧帆症伴高碳酸血症)3)病因：根据年龄，新生儿：新生儿肺透明膜病、新生儿窒息、吸人性肺炎等。小于2岁儿童：支气管肺炎、哮喘持续状态、喉炎、先天性心脏病、气道异物吸入、先天性气道畸形(气管蹼、囊肿、大叶肺气肿等)。2岁以上儿童：哮喘持续状态、多发性神经根炎、中毒、溺水、脑炎。也可根据引起呼吸衰竭的原发病因分为：外周性呼吸衰竭：即由呼吸器官本身疾病引起，包括原发于气道、肺、胸廓、肺循环等病变，如重症支气管肺炎、哮喘持续状态、气胸等所致的呼吸衰竭。临床上以低氧血症为主，患儿常有呼吸困难、呼吸做功增加。中枢性呼吸衰竭：即由呼吸的驱动障碍所致的呼吸衰竭，而呼吸器官本身可正常。4)临床表现：随年龄、原发病和发生呼衰的机制不同可呈现不同的起病和病程经过。A．原发疾病的临床表现如肺炎、脑炎等症状和体征。B．呼吸衰竭的早期表现：患儿常有明显的呼吸窘迫表现，如呼吸频率增加、三凹征等。在新生儿及较小的婴儿可在呼气时出现呻吟。中枢性呼吸衰竭在早期无明显的呼吸窘迫表现，常以呼吸浅表或呼吸频率异常减慢为主要表现。C．重要脏器的功能异常。心血管系统：心律失常。中枢神经系统：头痛、神志模糊、嗜睡、激惹和焦虑等。肾：钠、水排出减少。代谢：血pH明显降低。5)诊断A．根据临床表现：当怀疑有呼吸衰竭时，应快速评估患儿的通气状态，包括呼吸运动是否存在及强弱程度、呼吸频率、呼吸运动幅度、是否存在发绀及上呼吸道梗阻。患儿首先表现为呼吸频率增快、辅助呼吸肌参与呼吸、鼻翼扇动、吸气性凹陷等。在新生儿或小婴儿可出现呼气性呻吟。中枢性呼吸衰竭常出现呼吸节律不齐，早期为潮式呼吸，晚期出现抽泣样呼吸、叹气样呼吸等。在低氧及高碳酸血症时，患儿常有意识状态的改变，如少哭、少动、意识模糊与激惹交替等。当患儿出现明显的呼吸困难且影响重要脏器的功能，尤其是出现呼吸暂停时，往往提示为严重的呼吸衰竭。B．对肺气体交换障碍程度的评估：将吸人氧浓度(Fi02)>60％时，动脉氧分压<60mmHg、急性期PaC02>50mmHg作为呼吸衰竭的诊断标准，是较客观可操作的指标，可反映通气和氧合状态。对于呼吸衰竭患儿在用氧情况下，应采用肺泡一动脉氧分压差(A-aD02)和Pa02／Fi02作为呼吸衰竭严重程度的评估指标。A-aD02=(713mmHg×Fi02)一[(PaC02/0.8)+Pa02]。正常范围为5～15mmHg。大于15mmHg提示肺内分流、弥散障碍和通气/血流(V/Q)比率失调。临床上将Pa02/Fi02<300诊断为急性肺损伤、Pa02/Fi02<200诊断为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。6)治疗：呼吸衰竭治疗目标是恢复正常的气体交换，同时使并发症减低到最小程度。A．一般治疗：将患儿置于舒适的体位，保持呼吸道通畅。胸部物理治疗如翻身、拍背、吸痰等。营养支持、合理液体平衡。B．原发疾病的治疗。C．氧疗：予以鼻导管或面罩吸氧，必要时予以辅助机械通气。D．特殊的呼吸支持：如体外膜肺氧合(ECMO)、液体通气、高频通气、N0吸入治疗等。(2)人员准备：着装整洁。(3)物品准备：氧气供应装置(中心供氧或氧气瓶)、一次性吸氧管、面罩(不同型号)、吸痰器、吸痰管、无菌蒸馏水、无菌纱布、持物钳、无菌棉签、手电、弯盘、胶布、用氧记录单，呼吸机(无创、有创)、喉镜、气管导管(2．5～4．50m内径)、5号电池、监护仪。2．操作步骤(1)总体过程1)判断患儿是否存在呼吸衰竭以及呼吸衰竭的类型。2)判断患儿引起呼吸衰竭的病因。3)原发病的治疗。4)呼吸衰竭的治疗(鼻导管吸氧、气管插管、正压通气)。(2)小儿鼻导管吸氧操作过程1)准备物品(中心供氧或氧气瓶、一次性吸氧管、吸痰器、吸痰管、无菌蒸馏水、无菌纱布、持物钳、无菌棉签、手电、弯盘、胶布、用氧记录单)。2)核对患儿姓名、性别、年龄、床号。3)与患儿及家长沟通。自我介绍，说明要进行的操作名称、目的。4)洗手、戴口罩帽子。5)患儿取舒适体位。6)用无菌纱布将氧流量表内芯拧好，向湿化瓶内加蒸馏水，不超过容量的2／3。湿化瓶连接到氧流量表上，检查是否通畅，有无漏气。连接氧导管到湿化瓶并检查是否通畅。调节氧流量(新生儿0．3～0．5L／min，婴幼儿l～2L／min，儿童4～6L／min)。7)用手电检查鼻腔，用棉签清洁患儿鼻腔。将氧导管轻轻插入患儿鼻孔，深度约为1cm。8)记录氧流量及用氧开始时间，并向家长交代注意事项(防火防震，不要自行摘除鼻导管或调节氧流量，出现不适时，应通知医护人员)。9)整理用物。(3)小儿经口气管插管操作过程1)准备物品：喉镜(适宜型号)、气管导管(适宜型号)、复苏囊、中心供氧或氧气瓶、一次性吸氧管、吸痰器、吸痰管、无菌纱布、持物钳、无菌棉签、弯盘、胶布、5号电池、听诊器。2)核对患儿姓名、床号、病史。自我介绍，与家长进行沟通。3)检查喉镜灯光良好，关闭灯光备用。4)洗手、戴口罩、帽子。5)患儿取仰卧位，头向后仰，颈部平直。6)打开喉镜灯光，左手持喉镜，经镜片由舌与硬腭之间放人，在中线位向前插入，直至会厌软骨谷，挑起会厌暴露声门，右手将气管导管轻轻插入声门，拔出喉镜，确定气管导管插入深度，连接复苏囊予以正压通气。听诊器听诊两肺呼吸音是否对称。用工形胶布固定。7)连接监护仪，监测患儿生命体征及经皮血氧饱和度(Sp0：)。拍x线胸片检查气管导管位置，导管末端应在气管隆突上l～20m。8)记录插管时问及用氧开始时间。9)向家长交代注意事项(不要随意拉扯导管，注意导管内有无堵塞，注意患儿生命体征及血氧饱和度)。10)整理用品。3．操作后处理(1)固定。确定鼻导管或气管导管位置合适后应用胶布固定以防止脱落。(2)整理用物。(3)必要时在气管导管插人后30min内行胸部x线检查以确定导管位置是否正确。(二)操作注意事项1．鼻导管吸氧注意事项(1)严格遵守操作规程，注意用氧安全。(2)使用氧气时应先调节好流量再将导管插入患儿鼻孔，停氧时应先拔出导管，再关闭氧气开关，防止大量氧气突然冲人患儿呼吸道造成损伤。(3)用氧过程中应注意严密观察患儿缺氧是否得到改善。(4)用氧过程中应注意氧气装置有无堵塞及漏气。(5)使用氧气筒者，氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kg/cm2时应更换氧气筒。(6)对未用或已用完的氧气筒，应挂“满”或“空”的标志。2．经口气管插管注意事项(1)插管前应用气囊面罩加压给氧或简易呼吸器给氧改善缺氧状态，以提高机体对插管时缺氧的耐受力。(2)若声门暴露困难，用手指轻压患儿环状软骨处可有助于声门暴露。(3)插管应在20s内完成。插管过程中若患儿出现心律减慢、发绀明显，气囊面罩加压给氧至缺氧改善、心律恢复后再试行插管。(4)插管后应确定导管位置是否正确。(5)插管后应密切观察患儿状况，定时吸引导管内分泌物，防止堵管、脱管。若患儿出现哭闹、躁动甚至挣扎时，可予以镇静处理。表4-2-11a 小儿鼻导管吸氧评分标准 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 得分 备注 （分） （分） 核对患儿姓名、床号、病史 3 判断需要氧疗指征 5 准备 自我介绍，与家长进行沟通 2 （20分） 准备物品：中心供氧或氧气瓶、一次性吸氧管、吸痰器及吸痰管、无菌纱布、 8 持物钳、无菌棉签、手电筒、弯盘、胶布、用氧记录单 洗手、戴口罩、帽子 2 操作（50分） 患儿取舒适体位 5 用无菌纱布将氧流量表内气芯拧好 2 向湿化瓶内加蒸馏水，不超过容量的2/3 5 湿化瓶连接到氧流量表上 3 检查是否通畅，有无漏气 5 连接氧导管到湿化瓶并检查是否通畅 3 操作（50分） 手电筒检查鼻腔 2 棉签清洁鼻腔 5 调节氧流量（新生儿0.3～0.L/min，婴幼儿1～2L/min，儿童4～6L/min） 10 将氧导管轻轻插入患儿鼻孔，深度约为1cm 5 连接监护仪，检测患儿经皮血氧饱和度（sPO2） 5 记录氧流量 5 操作后处理 记录用氧开始时间 5 （20分） 向家长交代注意事项 5 整理用物 5 操作熟练（4分） 4 无菌观念（3分） 3 人文关怀（3分） 3 总分 100 裁判签名 表4-2-11b 小儿经口气管插管术评分标准 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 得分 备注 （分） （分） 核对患儿姓名、床号、病史 2 自我介绍，与家长进行沟通 2 准备物品：喉镜（适宜型号）、气管导管（适宜型号）、复苏囊、中心供氧或氧气 准备（20分） 瓶、一次性吸氧管、吸痰器、吸痰管、无菌纱布、持物钳、无菌棉签、弯盘、胶 10 布、5号电池、听诊器 检查喉镜灯光良好，关闭灯光备用 5 洗手、戴口罩、帽子 1 患儿取仰卧位，头向后仰，颈部平直 5 打开喉镜灯光，左手持喉镜，经镜片由舌与硬腭之间放入，在中线位向前插入，直 10 至会厌软骨谷 操作（50分） 挑起会厌暴露声门 5 右手将气管导管轻轻插入声门 5 拔出喉镜，确定插入深度 5 连接复苏囊 5 听诊器听诊两肺呼吸音是否对称 5 操作（50分） 用工形胶布固定 2 连接监护仪，监测患儿生命体征及经皮血氧饱和度（sPO2） 3 拍X线胸片检查气管导管位置，导管末端应在气管隆突上1～2cm 5 记录插管时间 5 操作后处理 记录用氧开始时间 5 （20分） 向家长交代病情及注意事项 5 整理用物 5 操作熟练（6） 6 无菌观念（2） 2 人文关怀（2） 2 总分 100 裁判签名 (三)模拟竞赛试题题l题干l：患儿，男，4岁。因为“发热6天，气促l天”就诊。查体：T37．8℃，R58次／min，Pl08次／min，Sp0275％。烦躁，口唇稍发绀，鼻翼扇动，双肺呼吸音粗，可闻及较多湿哕音，心脏听诊无异常，腹部(一)。x线胸片示“双肺纹理模糊，下肺野可见较多斑片状阴影”。血气分析示：pH7．25，Pa0245mmHg，PaC0245mmH9，HC03-18mmol／L，BE-3.5，Sa0270％。要求l：请选手写出该患儿的诊断。题干2：该患儿诊断考虑“支气管肺炎、急性呼吸衰竭(1型)”。要求2：请选择目前最需要进行的诊疗方式并操作。①鼻导管吸氧。②静脉穿刺。③10％水合氯醛灌肠。④胃管置入。(场景：在选手完成第一题答题后出示题板。)答案及思路：要求2：患儿有气促、发绀，Sa0：降低，应先予以鼻导管吸氧。模型要求：小儿吸氧模型。用品准备：中心供氧或氧气瓶、一次性吸氧管、吸痰器、吸痰管、无菌蒸馏水、无菌纱布、持物钳、无菌棉签、手电筒、弯盘、胶布、用氧记录单、监护仪。题2题干l：患儿，男，l岁。因为“发热、咳嗽5天，阵发性面色青紫半天”就诊。查体：T36．8℃，R62次／min，Pl00次／min，口唇发绀，鼻翼扇动，双肺呼吸音粗，可闻及较多湿哕音，心音低钝，律齐，无杂音。腹部(一)。x线胸片示“支气管肺炎”。血气分析：pH7．20，Pa0245mmHg，PaC0270mmHg，HC03-15mmol／L，BE一5．5，Sa0260％。要求l：请选手就血气分析判断是否存在呼吸衰竭，并给予鼻导管吸氧。题干2：在选手进行鼻导管吸氧的准备时，患儿出现面色青紫，呼吸停止，心率降至70次／min。要求2：请选手进行急救。(场景：在选手将导管插入鼻腔时出示题板。)答案及思路：要求2：患儿呼吸停止，心率降低，应给予气管插管后辅助呼吸。模型要求：小儿吸氧模型，小儿气管插管模型。用品准备：氧气供应装置(中心供氧或氧气瓶)、一次性吸氧管、面罩(不同型号)、吸痰器、吸痰管、无菌蒸馏水、无菌纱布、持物钳、无菌棉签、手电筒、弯盘、胶布、用氧记录单、呼吸机(无创、有创)、喉镜、气管导管(2．5～4．5cm内径)、5号电池、监护仪。十二、儿童急性中毒及注射器洗胃(一)基础知识1．急性中毒诊断要点：①有明确中毒病史或接触毒物的可能。②健康儿童突然起病，且症状和体征难以用一种疾病解释。③集体或先后有数人同时发病，症状相似。④首发症状常为呕吐、腹泻、腹痛、惊厥、昏迷等。⑤部分患儿的生活环境中可发现毒物线索。⑥有诊断意义的中毒特征：特殊气味：蒜臭味—有机磷，杏仁味—氰化物，硫臭味—含硫化合物。流涎、大汗：有机磷、毒蕈、砷、汞等。口唇樱桃红：CO、氰化物。呼吸缓慢：安眠药、镇静药、麻醉药。黄疸：毒蕈、无机磷、磷化锌、引起溶血的毒物。2．急性中毒的处理(1)判断患儿是否存在急性中毒及中毒原因。(2)去除毒物，防止进一步吸收。①口服中毒者可予以催吐、洗胃、导泻、洗肠。催吐：中毒后4～6h内均可催吐(昏迷、惊厥、强酸、强碱、严重心脏病及6月龄以下婴儿禁止)。洗胃：多在4～6h内进行。除复合汞中毒外，均可用温盐水洗胃。每次洗胃量不可超过胃容量的1／2(强腐蚀性毒物禁止洗胃）。一般可给予200～500m1温盐水洗胃，用50ml注射器抽吸。首次抽出的胃液需要送毒物检查。洗胃后给予药用炭加水灌入。(胃容量：新生儿期为30-60ml，1～3月龄时90～150ml，1岁时250～300ml，5岁时为700ml～850ml，成人约为2000ml。)导泻：硫酸镁每次0．25g／kg，配成25％的溶液，口服或胃管内灌人。(即用25％硫酸镁每次lml／kg。)洗肠：中毒4h以上者予以洗肠。②皮肤中毒者可立即脱去衣物，用清水清洗皮肤。强酸、强碱可先用干布轻擦后再冲洗。强酸用淡肥皂水或3％～5％碳酸氢钠溶液清洗；强碱用3％～5％醋酸或淡醋冲洗。忌用拮抗剂。皮肤、黏膜破溃者可在清洗后涂上消炎粉或药膏；眼内溅人毒物者，用生理盐水或清水清洗至少5min后转眼科(忌用拮抗剂）。③毒物吸人者将患儿搬离现场至空气新鲜处，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时人工通气。(3)加速已吸收毒物的排泄。①利尿排毒。静脉输液：以2倍于常规维持输液速度静脉滴人等张液体(5％葡萄糖溶液)。应用利尿药：呋塞米每次lmg／kg静脉注射，或用20％甘露醇每次0．5～1g／kg(2．5～5ml／kg)静脉滴注。②血液净化治疗。腹膜透析、血液透析、血液灌流、换血疗法、血浆置换。③高压氧治疗。④特异解毒剂。有机磷中毒：解磷定。重金属中毒：硫代硫酸钠。亚硝酸盐中毒：亚甲蓝(美兰)。阿托品中毒：毛果芸香碱。阿片类麻醉剂中毒：纳洛酮。(4)对症治疗。3．儿童常见的几种中毒表现及处理(1)真菌性食物中毒：①有食人霉变食物史(霉变甘蔗、霉变面粉等)。②潜伏期短，先有胃肠道症状：上腹不适、恶心、呕吐、腹痛，偶有腹泻。③可发生肝、肾、神经、血液等系统损伤，出现如肝功能异常、黄疸、蛋白尿、血尿、少尿或无尿等。④治疗要点：洗胃、导泻。发病后给予1：2000～1：5000高锰酸钾溶液、2％碳酸氢钠或生理盐水洗胃，洗胃后给予硫酸镁导泻。静脉输液。(2)细菌性食物中毒：多发生在夏秋季节，常见致病细菌有沙门菌、葡萄球菌、大肠埃希菌及肉毒杆菌等。①病史：有进食不洁食物史。②临床表现主要为胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。可伴有发热。严重时发生脱水、酸中毒，甚至休克、昏迷等。④治疗要点：清除毒物，尽快补液，对症治疗。轻型：催吐、导泻、禁食、补液。重型：尽快补液、纠正脱水、酸中毒。休克可输血浆，同时加肾上腺皮质激素。抗感染：肉毒杆菌中毒者应予以洗肠，注射多价抗肉毒血清(5万U肌内注射，必要时6h可重复一次。然后1万～2万u肌内注射，每日l次)，对症支持治疗。(3)毒蕈中毒：①有误食野毒蕈史。②临床表现：不同毒蕈所含毒素不同，表现各异：胃肠型如呕吐、腹痛、腹泻，严重者发生脱水、酸中毒、休克，甚至昏迷、肝肾衰竭。神经精神型除了消化道症状外，还出现多汗、流涎、瞳孔缩小、幻觉、谵妄、昏迷、抽搐等。溶血型除了消化道症状外，出现急性溶血、肝脾大、黄疸、血红蛋白尿(酱油样尿)。继发血小板减少时，可出现全身出血。中毒性肝炎型表现为肝功能损伤，常伴有心、脑、肾等损伤。③治疗：洗胃、导泻，尽快用l：5000高锰酸钾(或1％～4％鞣酸、浓茶水)反复洗胃，洗胃后胃管注入硫酸镁导泻。解毒，阿托品(0．03～0．05mg／kg皮下注射或静脉注射，15～30rain重复，直至患儿出现瞳孔扩大、面色潮红时可减量)、5％二硫丙磺酸钠(0．1m9／k9肌内注射，每日2～3次，连用5天)，对症支持治疗。(4)亚硝酸盐中毒：①有食入亚硝酸盐食物史(放置过久或腌制不足的蔬菜)。②表现：由于体内高铁血红蛋白过高，患儿出现组织缺氧而皮肤青紫，严重者有头晕、心悸、气促，甚至抽搐、神志不清。③治疗：亚甲蓝(美兰)1～2mg／kg加人葡萄糖液中静脉注射，1～2h重复一次，直至皮肤、黏膜颜色恢复正常。大剂量维生素C静脉滴注。(5)有机磷(农药)中毒：①有农药吸入、食人史或接触史。②临床表现：轻重不一。胆碱能受体兴奋表现为腺体分泌增多，大汗、流涎、呼吸道分泌物增多；瞳孔缩小；呕吐、腹痛及腹泻；心率减慢、血压降低。运动神经肌肉连接点兴奋表现为肌肉震颤或抽搐，中枢神经细胞突触问胆碱能受体兴奋表现为头晕、头痛、语言障碍、神志不清或阵发性抽搐。胆碱酯酶活性下降，轻度下降为正常的70％～80％，中度为30％～40％，重度<30％。③治疗：清洗毒物：经消化道中毒者，清醒患儿先催吐，然后洗胃，用清水或l：5000高锰酸钾或2％～4％碳酸氢钠，反复进行直至洗出液体无蒜味。洗胃后给予导泻。吸人中毒者：脱离现场，移至通风处，必要时吸出呼吸道分泌物，供氧。接触中毒者：用清水反复冲洗局部，更换衣服。给予特效解毒药物：轻度：阿托品0．02～0．03mg／kg皮下注射，解磷定l5mg／kg，2～4h1次，共用2次。中度：阿托品0．03～0．05mg／kg皮下注射，解磷定每次15～30mg／kg，2～4h1次，共用2次。重度：阿托品0．05～0．1mg／kg静脉注射，15～20min后重复给半量，解磷定每次30mg／kg，30min后重复给半量。注意阿托品需要重复给药，直至见到“阿托品化”，即：瞳孔扩大不再缩小、面红、皮肤由湿冷转为干热、心率加快、肺部哕音消失，然后改为维持量，病情平稳24h后可逐渐减量、停用。(6)毒鼠强中毒：①毒鼠强化学名为“四亚甲基二砜四胺”，剧毒。主要毒理是拮抗γ-氨基丁酸引起痉挛，同时使血液中诸多酶的活性增加，引起广泛性脏器损害。②临床表现：头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐，严重者突然晕倒、惊厥、抽搐，可因呼吸衰竭死亡。③治疗：药用炭19／k9加水洗胃(有惊厥时禁用)，然后留置10～309药用炭于胃内。继以20％甘露醇或25％山梨醇导泻。对症：惊厥者使用地西泮0．3～0．5m9／k9，静脉注射，可重复。其他包括止惊，血液灌流。(二)操作规程1．操作前准备(1)明确需要洗胃的临床情况(适应证)：非腐蚀性毒物中毒(如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱及食品中毒等)。(2)判断患儿是否可以进行洗胃(禁忌证)：强腐蚀性毒物(强酸、强碱)中毒、近期有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等。(3)与患儿家属沟通。(4)准备用物：胃管、镊子、纱布、弯盘、治疗碗、液状石蜡、压舌板、手电筒、治疗巾、水温计、50ml注射器、洗胃液、治疗巾、污水桶等。2．操作步骤(1)复习流程，准备好物品。核对患儿姓名、性别、年龄、床号；查阅病历资料，确定有无适应证和禁忌证。(2)与患儿家属沟通：自我介绍，说明要进行的操作名称、目的、可能的不适与对应方法。(3)指导患儿摆好体位(必要时由助手固定)。选择左侧卧位，头部稍低，取治疗巾围于胸前，另一治疗巾铺在床边(操作者侧)弯盘置于床边治疗巾上，放置一碗清水，放置好污物桶，撕取两条胶布。(4)检查口腔是否有异物。(5)检查胃管并置于清洁盘中、检查2个注射器并置于清洁盘中，准备液状石蜡，干纱布置于患儿胸前治疗巾上。(6)戴手套，用10ml的注射器注入清水测试胃管是否通畅，测出所需下胄管长度(鼻尖至耳垂、耳垂至剑突)(小儿为18～24cm)做好标记，胃管前端涂液状石蜡。(7)左手握住胃管，右手用镊子夹前端5～6cm处，自口腔缓缓插入，对于清醒可配合小儿，嘱做吞咽动作，以利于送人胃内，如有恶心，嘱其张口，减轻后再插，若出现发绀、呛咳及呼吸急促，则说明误入气管，应取出重插。。(8)判断胃管是否在胃内，可选用以下方法：①用l0ml的注射器抽取胃液，若有胃液证明胃管在胃内。②末端放人水碗中，看有无气泡溢出。③用10ml的注射器注入5ml的空气，同时将听诊器放在剑突下胃区听诊，如可听到气流进入的气过水音的“吐噜声”，则证明胃管确在胃内。(9)固定胃管。(10)用50ml的注射器抽取胃内容物，必要时留取标本送检。(11)吸尽胃内容物，然后抽吸适量洗胃液注入胃管，然后抽出洗胃液至洗出液澄清为止。3．操作后处理(1)洗毕后夹紧或反折胃管，缓慢拔出。(2)纱布擦干患儿口角，整理床单、协助患儿采取舒适体位，向家属解释及交代注意事项，嘱其30min内不要喝水，以免引起恶心、呕吐。(3)记录。(三)操作注意事项(1)胃管型号选择：新生儿6～8号，婴儿l0～12号，幼儿l2～l4号，儿童l4-16号。5岁以下的儿童也可使用小儿导尿管代替胃管。(2)洗胃液类型的选择：毒物不明时一般选择温开水或生理盐水，0．01％～0．02％高锰酸钾溶液，有机磷类选择2％～4％碳酸氢钠溶液。(3)洗胃液的总量：新生儿50～100ml，婴幼儿500～l000ml，学龄期儿童1000～2000ml。温度25～38％。巴比妥类选择(4)洗胃方式有注射器洗胃法、低压吸引器洗胃法、洗胃机洗胃法。注射器法适用于3岁以下儿童，低压吸引器洗胃法适用于3岁以上儿童，洗胃机洗胃法适用于7～l2岁儿童。(5)每次注入胃内的液体量不超过胃容量的1/2，灌注量与洗出量应大致相等。(6)洗胃过程中注意观察患儿生命体征及反应。若患儿感觉腹痛、抽出鲜红色液体时，应停止操作。(7)洗胃后注意不要让患儿突然改变体位，以防发生体位性低血压。(8)并发症：黏膜损伤、吸人性肺炎、窒息、胃穿孔等。1)窒息。小婴儿或新生儿不能配合或胃管细软，容易使胃管在口腔内盘曲，如被误认为胃管已经进入胃内而给予洗胃，容易引起窒息。2)吸人性肺炎：胃管误人气管，小婴儿因反应差可不出现呛咳，而表现为发绀、烦躁、呼吸困难。如不仔细检查而予以洗胃，可导致吸入性肺炎、窒息甚至死亡。3)食管或胃黏膜损伤：胃管过粗或尖端粗糙、动作粗暴等均易造成食管或胃黏膜机械性损伤出血。4)急性胃扩张：灌洗量过多引起。表4-2-12 小儿注射器法洗胃评分标准 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 得分 备注 （分） （分） 核对患儿姓名、床号、性别 3 向家长交代洗胃及其注意事项 3 准备 准备用物 3 （15） 哭闹或不合作者术前镇静 3 洗手、戴口罩、帽子 3 患儿选择左侧卧位 2 头部稍低，取治疗巾围于患儿胸前 2 另一治疗巾铺在床边（操作者侧），弯盘置于床边治疗巾上 3 放置一碗清水 3 检查患儿口腔是否有异物 5 戴手套 5 检查胃管是是否通畅 4 操作（60） 测出所需下胃管长度，做好标记 4 胃管前端涂液状石蜡油 4 左手握住胃管，右手用镊子夹前端5～6cm处，自患儿口腔缓缓插入 4 判断胃管是否在胃内 10 固定胃管 4 用50ml的注射器抽取胃内容物，必要时留取标本送检 3 吸尽胃内容物，然后抽吸适量洗胃液注入胃管 4 然后抽出洗胃液至洗出液澄清为止 3 洗毕后夹紧或反折胃管，缓慢拔出 4 纱布擦干患儿口角，协助患儿采取舒适体位 3 操作后处理 向家属解释及交代注意事项 3 （15） 记录 2 整理用物 3 整体评估（5） 5 无菌观念（5） 5 总分 100 裁判签名 (四)模拟竞赛试题题l题干l：患儿，男，2岁。因为“突然神志不清，间断抽搐lh”急诊就诊。查体：T36．8℃，R60次／min，Pll2次／min，SpOz55％。昏迷，口唇发绀，鼻翼扇动，双肺呼吸音粗，可闻及较多湿哕音，心脏听诊无异常，腹部(一)。患儿发病后家长发现现场有一“丙戊酸钠”空药瓶。要求l：请选手予以急救处理。题干2：患儿在洗胃过程中突然发作剧烈抽搐，口中涌出大量泡沫痰。要求2：请选手予以处理。(场景：在选手将胃管插人后，出示题板。)答案及思路：要求l：患儿不明原因突发神志不清、抽搐，现场发现空药瓶。应考虑急性药物中毒。应予以生命支持(吸氧、建立静脉通路)，并尽快予以洗胃促进毒物排除。要求2：患儿抽搐，口腔有痰，应停止洗胃，予以镇静、吸痰。模型要求：小儿洗胃模型、鼻导管吸氧模型、静脉穿刺模型。用品准备：胃管、镊子、纱布、弯盘、治疗碗、液状石蜡、压舌板、手电筒、治疗巾、水温计、50ml注射器、洗胃液、治疗巾、污水桶、氧气供应装置(中心供氧或氧气瓶)、一次性吸氧管、面罩(不同型号)、吸痰器、吸痰管、无菌蒸馏水、无菌纱布、持物钳、无菌棉签、手电、弯盘、胶布、用氧记录单、监护仪、头皮静脉穿刺针、络合碘、10％葡萄糖溶液、生理盐水。题2题干l：患儿，男，l岁5个月。因为“误食老鼠药后抽搐昏迷2h”就诊。查体：T37．8℃，R65次／min，Pl20次／min，Sp0265％。口唇发绀，鼻翼扇动，双肺呼吸音粗，心音低钝，律齐，无杂音。腹部(一)，肌张力增高，间有抽搐。要求l：请选手予以急救处理。题干2：在选手进行洗胃时，插入胃管后患儿出现面色青紫，呼吸停止，心率降至45次／min。要求2：请选手判断并处理。（场景：在选手将胃管插入后，出示题板。）答案及思路：要求1：误服药物后6h内应尽快洗胃。要求：应停止胃管操作，气管插管后再次插入胃管。模型要求：小儿鼻导管吸氧模型、小儿气管插管模型、小儿洗胃模型、静脉穿刺模型。用品准备：氧气供应装置(中心供氧或氧气瓶)、一次性吸氧管、面罩(不同型号)、吸痰器、吸痰管、无菌蒸馏水、无菌纱布、持物钳、无菌棉签、手电筒、弯盘、胶布、用氧记录单、监护仪、气管导管、喉镜、胃管、镊子、纱布、弯盘、治疗碗、液状石蜡、压舌板、治疗巾、水温计、50ml注射器、洗胃液、治疗巾、污水桶、头皮静脉穿刺针、络合碘、l0％葡萄糖溶液、生理盐水。