全膝关节置换术操作规范（2022版）

全膝关节置换术操作 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 （2022版）（一）适应证。全膝关节置换术主要适用于因膝关节终末期病变而引起疼痛的患者，此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等，经保守治疗无效或效果不显著。临床上适应证主要包括：1.膝关节各种类型关节炎，如骨性关节炎、类风湿性关节炎、血友病性关节炎等;2.膝关节创伤性关节炎;3.感染性关节炎感染控制后;4.原发性或继发性骨坏死性疾患等;5.非功能位膝关节融合。临床医师应全面考虑可能会引起下肢及膝关节疼痛的其他原因，并逐一加以排除。其中包括源于脊椎疾病的神经根性疼痛、同侧髋关节疾病的牵涉痛、外周血管疾病、半月板病变及膝关节软组织炎症等。必须明确膝关节疼痛与辅助检查吻合。对于仍然存在膝关节间隙（关节软骨）的患者，应当积极采取保守治疗，如减轻体重、改变活动方式、康复治疗、使用助行工具、非甾体类消炎镇痛药物、氨基葡萄糖类药物、关节内注射药物等。临床医师应同时熟悉胫骨高位截骨术、关节镜手术、膝关节部分置换术、膝关节融合术等其他术式，根据患者的具体情况加以选择，不宜将膝关节置换术视为解决所有痛性膝关节疾患的唯一选择。（二）禁忌证。全膝关节置换术的绝对禁忌证为：全身或局部存在难以控制的感染。此外，伸膝装置不连续或严重功能丧失，无痛的膝关节融合，沙尔科关节炎，患者手术耐受力差，精神异常，以及其他可能对手术预后有不良影响的情况，可被视为相对禁忌证，应慎行人工膝关节置换术。（三）全膝关节假体选择。全膝关节假体根据不同的 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 特点有多种分类方式。1.根据后交叉韧带是否保留。根据是否保留后交叉韧带，初次人工膝关节置换假体可分为后交叉韧带替代型（PosteriorStabilized，PS）、后交叉韧带保留型（CruciateRetention，CR）。近年来，这两类假体的胫骨垫片又根据关节的稳定性，韧带功能和术者的理念，设计成不同的形合度和中柱宽度，以提高关节稳定和改善运动学性能。如高形合度假体特别是前唇加高的假体可匹配CR假体，用于后叉韧带松弛或断裂的患者，以减轻关节活动中的反常前移。这类垫片在不同厂家可能有不同的名称，包括前稳定假体（AnteriorStabilized，AS）、深盘型假体（DeepDish，DD）和超形合假体（UltraCongruency，UC）等。有些PS假体的垫片内侧增加形合度，提高稳定性，外侧较为平整，增加活动性，形成仿生的内轴运动模式。还有股骨假体改良髁间凸轮和垫片中柱结构，形成部分替代前后交叉韧带功能的“BS假体”。此外，为应对术中对内外稳定性加强的需求，多数厂家提供PS假体时，也备有中柱加宽的垫片。在临床使用上，医师可以根据患者膝关节后交叉韧带的功能、自身技术情况以及患者膝关节自身运动特点进行相应的选择。（1）CR及PS假体特点：CR假体保留了膝关节的后交叉韧带，减少了手术操作步骤；避免了股骨髁间的进一步切除，保留了骨量；理论上可以增加屈曲稳定性，减少反常前移，实现后滚，有助于保留本体感觉。PS假体在设计中使用了凸轮-立柱结构来代替后交叉的功能，在屈曲活动时实现股骨假体后滚，在手术操作时，需要股骨髁间截骨操作。由于去除了后交叉韧带，屈曲间隙较大，易于后方操作，韧带平衡更为简单直接。（2）CR及PS假体相对适应证：多数行初次全膝关节置换的患者既可使用CR假体也可采用PS假体，此时假体选择主要取决于患者情况和医师的经验。但CR假体更适合用于后交叉韧带功能相对正常、关节增生程度相对较轻、关节畸形不太严重的患者。PS假体可广泛用于绝大多数初次全膝关节置换，包括重度增生和畸形的患者，在严重骨质疏松或骨缺损患者可能需要加用髓内延长杆，侧副韧带功能不良时可能需要使用限制性垫片。（3）注意事项：PS假体股骨髁骨折的处理：使用PS假体时，患者骨骼较小，处理股骨髁间时偶尔会发生股骨髁的骨折。部分稳定的骨折可使用螺钉加强固定，骨折严重时可改用限制型假体。CR假体手术时损伤后交叉韧带的处理：膝关节置换术如果采用CR假体，需要很好地保留后交叉韧带以及其在股骨和胫骨的止点，从而减少对后交叉韧带功能的影响。如手术时损伤了后交叉韧带或者其止点，可以更换为PS假体或者AS假体。根据患者情况，决定是否加用延长杆或垫块。（4）总结：初次膝关节置换假体（PS、CR、AS）类型的选择并没有绝对的界限，应综合考虑患者膝关节尤其是后交叉韧带的功能，以及手术医师对各假体的熟悉程度做出选择。2.固定平台与活动平台假体。人工膝关节假体根据聚乙烯垫片与金属胫骨托的连接方式，可分为固定平台和活动平台。固定平台假体是将聚乙烯部件通过锁定机制固定在胫骨平台上。活动平台假体聚乙烯部件可在胫骨平台上活动，除了和股骨假体形成活动关节，同时聚乙烯垫片也与胫骨平台之间容许一定程度的活动。固定平台假体垫片锁定在金属托上，固定牢固可靠，使用更为广泛。不同的厂家固定垫片的几何形状可能有较大不同，以匹配其独特的股骨假体，提高所需的运动学性能。在需要时也可方便地更改为限制性垫片。文献提示，固定平台与活动平台在长期假体存活率、关节功能恢复、临床评分等方面无明显统计学差异。相对于假体选择，对膝关节置换疗效来说，更为重要的是韧带及间隙平衡技术和良好的骨水泥技术（包括加压脉冲去除残余骨质、血渍、脂肪、骨水泥加压等），以及患者自身状态和术后积极的康复训练。（四）手术操作。1.PS型全膝关节置换术（髌旁内侧入路）。（1）入路：初次施行全膝关节置换术，最常采用髌旁内侧入路。平卧位，可使用或不使用止血带，常规消毒铺巾。沿膝前正中皮肤切口，由髌骨近端4～6cm至胫骨结节，经股四头肌腱腹交界区、髌骨内侧缘至髌腱内缘内侧至胫骨结节内侧弧形切开髌上囊及膝关节囊，外推髌骨或翻转髌骨，充分显露股骨下端和胫骨平台。（2）软组织处理：部分切除髌骨上下脂肪垫及滑膜，屈曲膝关节，切除前交叉韧带、后交叉韧带、半月板以及增生的滑膜组织和骨赘，进行紧张侧软组织松解。如果膝内翻较重，则内侧进行更广泛松解，松解时需保持侧副韧带连续性，也可适当进行胫骨平台缩容截骨。如果外翻较重，则松解外侧关节囊、髂胫束和腘肌腱等结构，并保护内侧副韧带。（3）股骨截骨：于后交叉韧带股骨止点前方约1cm处钻孔，向股骨髓腔插入髓内定位杆，按术前 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 设定外翻角，行股骨远端截骨，厚度应为假体金属部件的厚度；测量确定股骨髁大小，选用相应截骨模具后，参考通髁线或后髁连线或胫骨切骨面放置模具或使用模具横轴与股骨内外上髁连线大致平行等方法确定股骨外旋截骨的度数，行股骨髁前、后方及前后斜面截骨；居中或以股骨外侧为参照放置同型号的股骨髁间截骨模板，在其引导下行髁间截骨。（4）胫骨截骨：屈膝位，使用骨撬向前方脱位/半脱位胫骨平台，胫骨髓外定位，定位杆下方位于踝关节中央（内外踝前方中点內移3～6mm），近端位于胫骨脊的延长线或胫骨结节中内1/3。截骨板在前后方向上与胫骨结节至后交叉韧带切迹的轴线平行。调整好截骨量和后倾角度，然后完成胫骨截骨。截骨过程中注意保护髌腱，侧副韧带，腘肌腱及后方的神经血管。（5）髌骨：翻转髌骨（或拉钩牵开而不翻转），去除边缘滑膜组织及增生的骨赘。是否置换髌骨，可根据患者症状、髌骨轨迹、厚度、髌骨磨损程度及术者的经验习惯等因素综合决定。髌骨置换后的厚度应尽可能接近原始髌骨厚度。（6）安装试模及软组织平衡：截骨完成后安装试模，选用适当厚度的间隙垫测定伸膝和屈膝位关节间隙。为获得平衡间隙，可松解内、外侧软组织结构或适当调整切骨 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 再次切骨。检查下肢的力线、膝关节屈伸平衡和内外侧平衡、髌骨轨迹、膝关节的活动范围等，直至满意。（7）假体的固定：脉冲式冲洗，干燥骨面，调和骨水泥，依次安放胫骨平台及股骨的假体，若置换髌骨，髌骨假体可以同时安装，安放假体过程中，清除溢出的骨水泥。安放胫骨假体垫片试模，膝关节复位伸直，保持一定压力，待骨水泥完全固化后，再次检测膝关节稳定性后，安装合适厚度的胫骨假体垫片。（8）闭合切口：冲洗关节腔，彻底止血。是否在缝合前松止血带以及是否放置引流管尚无共识。逐层缝合股四头肌肌腱和髌腱扩张部、皮下组织、皮肤，无菌敷料覆盖，伤口适当加压包扎，并松止血带。（9）注意事项：①皮肤切口设计应根据患者自身特点、局部皮肤情况（有无瘢痕）等进行调整；术中暴露时应避免发生髌韧带胫骨结节处撕脱；②可根据术者习惯先行股骨侧或是胫骨侧截骨；③股骨活动轴通常要和通髁线平行，应特别注意避免股骨假体内旋放置；④髌骨截骨太多易发生术后骨折，截骨太少将影响膝关节的屈曲。髌骨假体应尽可能置于居中或内侧，避免置于外侧；⑤术中检测下肢力线应位于股骨头中心髌骨中心踝穴中心，避免术后发生下肢对线不良；⑥骨缺损的修复，对于包容性骨缺损，可采用颗粒骨进行移植修复，也可采用骨水泥充填骨缺损；如果缺损较大，可以行结构性植骨修复；对于非包容性骨缺损，可以根据缺损范围，采用骨水泥修补、螺钉加强、金属补块修补、骨移植、定制假体等方法；⑦有严重内外翻畸形行膝关节置换时，在充分的膝内侧软组织松解的基础上，可行松弛侧的侧副韧带紧缩缝合术或滑移截骨内固定术，或紧张侧滑移截骨内固定术等；同时可选择限制性假体以提高关节稳定性；⑧骨质疏松或存在大量骨缺损时可采用延长杆等部件增加假体稳定性；⑨关节周围“鸡尾酒”药物注射：外科医师在术中实施的关节周围注射，被证明可以减轻疼痛并减少麻醉药物的使用剂量。已有多项研究证明不同配比的有效性，并能有效减少术后阿片类药物的使用剂量。常用的“鸡尾酒”药物包括：罗哌卡因、酮洛酸和肾上腺素。根据需要决定是否加入吗啡、皮质类固醇激素等。注射重点部位包括后关节囊、截骨面周围、胫骨内缘剥离区以及伸膝装置内。2.CR型全膝关节置换术（髌旁内侧入路）。（1））入路：同PS型全膝关节置换术（髌旁内侧入路）。（2）软组织处理：操作同PS假体置换，但不切除后交叉韧带，而是认真评估其功能，予以完整保留，仔细清除髁间窝骨赘，防止与韧带撞击。（3）股骨截骨：不进行髁间截骨，因而保留了更多的骨量，截骨后形成的屈曲间隙也略小。其余与PS假体置换无异。（4）胫骨截骨：CR假体置换胫骨截骨须尽可能完整保留后交叉韧带，有主张在截骨时韧带前方插入骨刀或骨针等阻挡锯片以更好控制截骨界限，保护韧带的完整性。其他操作同PS假体置换。（5）安装试模及软组织平衡：截骨完成后装上试模，用适当厚度间隙模块测定伸膝和屈膝位关节间隙，平衡两个间隙。然后安装试模，测试关节力线、平衡及稳定性，必要时进一步通过截骨、剥离或拉花等手段，改善软组织平衡，或进行力线调整。由于保留的后交叉韧带，软组织平衡更为复杂，如韧带挛缩或过紧，则可通过止点分离或拉花方法进行松解。（6）髌骨处理：与PS假体置换相同，可以进行髌骨成型或置换，可同时进行去神经化处理，以减少术后疼痛。（7）假体的固定：操作步骤与PS假体安装基本相同，但出于保护后交叉韧带考虑，可以先安装胫骨垫片，后安装股骨假体，这样可避免安装股骨假体后安装垫片时胫骨前脱位造成后交叉韧带损伤。先装垫片后装股骨时需要注意后髁不要添加过多的骨水泥，以免挤出后残留。（8）闭合切口：同PS型全膝关节置换术（髌旁内侧入路）。3.其他入路。除了经典的髌旁内侧入路以外，显露膝关节还可以使用股内侧肌下、经股内侧肌以及髌旁外侧入路等。前两者旨在减少对伸膝装置的干扰，促进股四头肌功能康复和减少髌股关节并发症。经髌旁外侧入路更多用于膝外翻患者的手术处理。相比于传统的髌旁内侧入路，使用这些入路的显露都更为局限，尤其对于肥胖、膝关节僵硬的患者更难以实施。（五）并发症及其处理。1.假体周围感染。感染是人工膝关节置换术后最严重的并发症之一。综合患者的临床表现、实验室检查（血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白等）以及影像学资料有助于明确诊断。必要时行关节穿刺，关节液白细胞计数及培养检查，明确诊断并获取感染病原体，行药敏试验以指导抗菌药物的应用。术前应排除活动感染，并积极治疗患者存在的各部位可能的隐匿感染，术中严格遵循无菌 原则 组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则 并精细操作，预防性应用抗菌药物等均为必要的预防措施。假体周围感染治疗选择包括：单纯抗菌药物治疗、清创+更换部件、清创+一期翻修、清创+分期翻修、关节融合、截肢等。手术治疗时，正确使用抗菌药物和彻底清创是关键。清创术时可考虑一期或二期假体置换。有关假体周围感染诊治具体方法可参考假体周围感染相关共识。2.深静脉血栓及肺栓塞。深静脉血栓的发生通常与高凝状态、静脉血流缓慢和血管壁内膜受损有关。术后不必常规检查超声，但若出现明显下肢肿胀等表现，可行下肢深静脉超声检查。术后应采取措施预防深静脉血栓。根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》结合患者具体情况，选用单纯物理康复方法或药物+物理康复预防方案。药物可选用抗凝药物，需注意预防血栓药物均有增加出血的风险。建议药物预防同时，采取机械性辅助措施，可包括肢体抬高、穿弹力袜、下肢主（被）动活动以及使用间歇性充气脉冲泵等。术后应严密观察，一旦发生深静脉血栓或由此而引起的肺栓塞等严重并发症，应请相关科室协助采取积极治疗。3.切口愈合不良。表现为切口脂肪液化、拆线后切口裂开等。切口愈合不良与患者自身健康状况、局部情况及手术操作有关，其高危因素包括：类风湿性关节炎、贫血、糖尿病、肥胖、长期服用激素、吸烟饮酒等，术前应充分评估并预防。此外，手术或止血带使用时间过长、切口周围软组织损伤过重、手术器械牵拉过度等，都将增加切口愈合不良发生率。4.神经损伤。全膝关节置换术中最容易损伤的神经是腓总神经，损伤后，足下垂通常在术后即刻出现，也可能会延迟出现。其发生原因可能与多个因素相关：（1）拉钩放置不当，钩尖部分划伤腓总神经；（2）术中为纠正残余屈曲角度或外翻畸形导致拉伸伤害；（3）术后血肿压迫腓总神经或体位压迫；（4）膝关节周围“鸡尾酒”注射损伤神经；（5）术中止血带使用时间过长；（6）术后包扎过紧等。因此术中应轻柔操作，假体植入前冲洗时也应注意防止膝过伸，防止损伤神经可能。当出现足下垂后，应立即移除加压性敷料并将膝关节屈曲20°～30°，局部冷敷同时给予神经营养药物和激素。如果处理后足下垂依然存在，可以进行超声检查神经连续性，核磁扫描以评估是否存在血肿等，必要时行神经电测试。保守治疗方案还包括物理治疗和使用辅助支具（避免长期足下垂导致跟腱挛缩）等。5.血管损伤。全膝关节置换术血管损伤有四个主要原因：（1）患者有基础血管疾病，如动脉粥样硬化、糖尿病、下肢动脉闭塞等，在此基础上发生血管并发症；（2）应用止血带引起栓塞和供血不足，主要发生在股浅动脉；止血带放松时可导致动脉内膜剥脱，引起血流缓慢，继发血栓导致供血不足加重；（3）存在严重屈曲畸形，后关节囊及腘血管挛缩，畸形矫正后牵拉腘动脉，导致内膜损伤；（4）手术时摆锯、手术刀、拉钩或骨水泥块直接刺破或切断血管。应重视术前采集病史和体格检查，发现血管损伤的危险因素并进行积极预防，对高风险患者可在术前行多普勒超声或血管造影检查。此外，止血带与膝关节置换术血管损伤有关，当患者存在外周动脉疾病（如动脉闭塞）时建议尽可能避免使用止血带。6.假体周围骨折。全膝关节置换术后假体周围骨折发生率为0.1～2.5，而股骨髁上骨折是最常见的类型。相关的风险因素有：（1）患者骨质疏松、高龄、类风湿性关节炎、长期服用糖皮质激素等；（2）术中假体位置不当或内植物造成应力遮挡；（3）术后活动量较大；（4）外伤等。治疗方案应综合考虑患者一般情况、假体稳定性、骨折类型和骨质疏松程度等，可采取保守治疗或手术。7.关节不稳定。膝关节置换术后不稳定分为冠状位不稳定、矢状面不稳定和全方位不稳定。膝关节不稳可表现为局部疼痛、膝关节反复肿胀积液、步态不稳等。发生的主要原因是术中软组织未能获得良好平衡，韧带损伤，截骨量过大，假体过小，垫片太薄等。治疗上可首先采取股四头肌功能锻炼，支具固定等方法，对保守治疗无效者可进行翻修手术。8.术后膝关节活动受限。膝关节术后活动受限与多种因素有关，包括术前膝关节活动状态、手术操作、假体选择及术后康复训练情况等。术前膝关节僵直状态是术后发生屈曲受限的独立危险因素。术中应注意软组织适当松解及假体的正确安放，同时术后应予以患者良好的镇痛，从而支持患者进行积极、合理的康复锻炼。9.髌股关节并发症。常见情况有：膝前痛、弹响或摩擦音、髌骨轨迹不良等，发生因素包括：（1）股骨假体外旋对位不良；（2）胫骨平台内旋；（3）术前髌骨半脱位，外侧支持带挛缩；（4）膝外翻；（5）假体设计因素（需行髌骨置换以实现良好的髌股匹配）等。应根据具体情况进行相应的处理。