欧阳歌谷创编2021年2月1入院
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
欧阳歌谷（2021.02.01）姓名：职业：个体性别：女入院时间：年龄：岁记录时间：民族：汉发病节气：雨水后8天婚况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：韶关主诉：反复（左肩/右肩）疼痛、活动不利3月。现病史：缘于患者3月前无明显诱因下出现（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）外展、后伸受限，疼痛呈酸胀状（刺痛、抽痛、麻痛），尤以（左肩/右肩）（前侧/后侧）明显，但无明显的(左/右)上肢放射痛及麻木，天气阴冷及劳累后疼痛明显，休息后稍减轻，曾在外院多次诊治，症状时好时坏，反复发作，我院门诊左肩X线示：左肩周炎，今为求进一步治疗而入院，入院症见：（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及心脏病史，无肺结核、肝炎等传染病史。无手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。个人史：出生于本市，在此工作生活多年，生活、居住欧阳歌谷创编2021年2月1欧阳歌谷创编2021年2月1环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活嗜好。婚育史：26岁结婚，育一子一女，配偶及儿女身体健康。家族史：无家族遗传病史。体格检查T：36.3°CP：74次/分R：18次/分BP：136/82mmHg发育正常，营养良好，体形中等，精神一般，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大，口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。（左肩/右肩）部及上肢情况详见专科检查。生理反射正常，病理反射未引出，(舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧/舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩/舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉)。专科情况：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常。辅助检查：我院门诊左肩X线示：左肩周炎。入院诊断：中医诊断：肩凝欧阳歌谷创编2021年2月1欧阳歌谷创编2021年2月1证风寒湿痹气滞血瘀气血亏虚西医诊断：（左肩/右肩）关节周围炎主治医师：陈来雄科主任：欧阳兆龙欧阳歌谷创编2021年2月1
浙公网安备 33021202002483