5WHY分析法培训

5WHY问题分析法ABCsafety5Why分析法简介15Why解决问题方式步骤25Why的应用原则和要点35Why经典案例解析4CONTENTS5Why的精髓5ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafetyPART015Why分析法简介ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety5Why分析法，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起恰当地定义问题。也被称作：为什么—为什么分析、5个为什么分析。通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。解决根本原因以防止问题重演。文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需要至少5个“为什么”，但5个Why不是说一定就是5个，可能是1个，也可能是连问10个都没有抓到根源）。5Why分析法简介ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety标题文字添加Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orpreseandmakeitfilmtobeusedinawiderfield5Why首创自丰田公司的大野耐一，源于一次新闻发布会，有人问：“丰田公司的汽车质量怎么会这么好？”他回答说：“我碰到问题至少要问5个为什么。”大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是著名的“五个为什么”的起源。所以，5Why也被称为：丰田5问法。5Why分析法简介ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety5Why的关键是鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。用中国古代的成语来说就是：“打破沙锅问到底”的习惯，包含了锲而不舍、不断探索、追本溯源的精神。5Why分析有助于解决零星的品质缺陷引发的问题。5Why分析被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根本原因分析和调查。5Why分析法简介ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety现象(可感觉，可衡量)一次因(近因)N次因(根因)问题表象直接原因中间原因根本原因为什么要学习和使用5why：问题冰山5Why分析法简介潜在原因表面问题ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety1、不是所有人都十分精通6个西格码术语2、使将来的参考书和问题指南更容易理解3、既考虑顾客的满意度又兼顾厂商的发展1、5Why图表会把因果路径简单地呈现出来2、因果会被概括成摘要而不需要技术细节1、对已确定的问题根源做清晰的沟通2、对缺乏的能力作出说明以便发现问题3、重视潜在的系统性问题顾客需求大众语言格式易懂5why分析法的优点5Why分析法简介ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问题根源，找出长期的对策。传统的方法系统方法问题问题解决方法（一劳永逸）解决方法（“快速解决“）WhyWhyWhyWhyWhyD8D7D6D5D4D3D2D1D0采用不采用5Why分析法简介为什么要学习和使用5whyABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety为什么要学习和使用5why系统的问题解决方法和传统的质量控制工具均有助于改善业绩，但并非唯一的途径。问题比率50100树立习惯和纪律采取简单方法应用高级工具5why3C（问题/原因/对策）系统的问题解决方法传统的质量控制工具试验设计田口法经验证明，多数工作问题可用简单的方法予以解决。关键在于纪律性和实施。5Why分析法简介ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafetyPART025Why解决问题方式步骤ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety把问题想像成一座冰山现在问题紧急处理测量/观察现象why真因真因真因真因真因whywhywhywhy过去一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动防呆/防错设计n次因（远因）治本对策（永久）5Why问题解决方式ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety5Why漏斗了解情况抓住形势问题鉴别阐明问题原因点（POC）原因根本原因问题发生在哪块？“去看“问题基本情况调查5WHY根本原因调查分析原因调查为什么？1（大、模糊、复杂的问题）已定位的原因区原因为什么？2原因为什么？3原因为什么？4为什么？5对策/纠正措施流程 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化/吸取教训评估对策成效为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？5W2H5M1E5Why问题纠正预防措施ErrorproofFMEA5Why问题解决方式ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety5Why问题解决方式问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点系统解决问题5WHY为什么会发生（失效链/技术层面）为什么体系允许(过程/流程/ 职责 岗位职责下载项目部各岗位职责下载项目部各岗位职责下载建筑公司岗位职责下载社工督导职责.docx /资源)为什么会流出（检验/试验/抽检）了解情况抓住形势原因调查问题纠正预防措施ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety为什么ma制造？1Wmb引起2W为什么mb？mc引起md引起Rootcase真因引起3W为什么mc？4W为什么md？me引起5W为什么me？1W1W不正常现象a为什么oa流出？ob引起2W为什么ob？oc引起od引起Rootcase真因引起3W为什么oc？4W为什么od？oe引起5W为什么oe？为什么系统允许sa？sb引起2W为什么sb？sc引起sd引起Rootcase真因引起3W为什么sc？4W为什么sd？se引起5W为什么se？M：如何发生？O：为何流出？S：为何系统允许？真因纠正措施M真因纠正措施：O真因2纠正措施：S真因3纠正措施：5Why问题解决方式ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety发现的问题直接原因直接原因原因原因原因原因原因原因根本原因根本原因根本原因5Why问题解决方式对原因的细分ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety透过5M1E作系统分析为什么该特定问题会发生？人、机、料为什么该问题没有被检查、检验到？方法为什么管理体系、流程会允许该问题发生？环境5Why问题解决方式ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety01说明问题并描述相关信息。02问“为什么”直到找出根本原因。03制定对策并执行04执行后，验证有效性5Why应用步骤ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety213在过程的第一步，你可以意识到问题可能是大的、含糊的或是复杂的，你有一些信息，但没有详细事实。问：我了解什么？第一步：识别问题过程的下一步是阐明问题，为了得到一个更清楚的认识。问：•实际发生了什么？•什么应发生？第二步：阐明问题在这一点，如有必要，把问题分解成更小的单个元素。问：•我还要对问题了解什么？•那里还有其它问题吗？第三步：分解问题5Why应用步骤-把握现状ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety54现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来了解第一手的原因要点。问：•我们需要去哪里？•我们需要了解什么？•谁可能会有有关此问题的信息？为了掌握问题倾向，问：•谁？•那一个？•什么时间？•多少频次？•多大量？第四步：查找原因要点(PoC)第五步：掌握问题倾向5Why应用步骤-把握现状ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety如果原因明显，验证它。如果原因不明显，考虑潜在的原因和检查类似事故，以事实为基础确认直接原因。问：•问题为什么发生？•我能看到问题的直接原因吗？•如果不能，我猜想潜在原因是什么？•我怎么核实最可能的潜在的原因？•我怎么确认直接原因？第六步：识别和确认异常事件的直接原因在必须处理以防止再发生的原因处停止，问：•我已经找到问题的根本原因了吗？•我能通过处理这个原因来防止再发生吗？•这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问题联系起来吗？•这个链通过了“因此”检验了吗？•如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？第七步：如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。5Why应用步骤-原因调查ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety5Why应用步骤-原因调查第八步：确认你已经使用“５Why”调查方法来回答这些问题。问：•为什么我们有了这个问题？•为什么问题会到达顾客处？•为什么我们的系统允许问题发生？CCCCCCCCCCCCCCC异常的发生(原因/后果关系)直接原因原因x原因xx原因xxx根本原因为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？CC(原因/后果关系)(原因/后果关系)(原因/后果关系)(原因/后果关系)“因此”验证5Why剥笋法ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety5Why应用步骤-问题纠正第八步：采取明确的措施来处理问题1、使用临时措施来去除异常现象直到根本原因能够被处理掉。问：•临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？2、实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。问：•纠正措施会防止问题发生吗？3、跟踪并核实结果。问：•解决 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 有效吗？•我如何确认？•使用5Why分析法检查清单ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafetyPART035Why的应用原则和要点ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety5Why的指导原则1、总的指导方针：用创新性思维思考，可以天真、可以异想天开的去分析；要绝对的客观，确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测，可以的话，使用数据进行说明；不要认为答案是显而易见的；如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个相关部门组成的小组来完成分析；2、原因能够被“因为我们能行”所代替吗？（当决定纠正措施时这个很有用）3、原因容易被理解吗？4、在逻辑和信任方面有什么飞跃吗？（豁然开朗的感觉）5、愚公移山的精神。（深挖“冰山”）ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety：千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么：作业方法没有明确很少进行该作业WHY？要做的事情太多了没有及时进行仪器矫正铅笔芯断了用的是2B的铅笔没有修理设备设备全负荷运作生产量多接了很多定单公司要赚钱推论要理性、客观，千万要避免借口类答案5Why应用要点:注意-避免不自然的推论ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety1、牵涉到了人的心理面，往往就导不出再发防止对策。2、为什么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的设备面，管理的 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 面等等。担当者很忙作业者心情烦躁检查人员在检查的时候想着其他的事情5Why应用要点：避免对原因的追求牵涉到了人的心理ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafetyXX问题发生了为什么？XXX部品XXX了试制阶段的研讨不充分开发阶段人员不够为什么？为什么？XXX部门没有预算社长小气!为什么？为什么？5Why应用要点：避免围绕问题本身，避免责任推卸ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊里面乘了六个人观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车内外有温差观光缆车内空气湿度升高了（水份饱和度）两个为什么间必须紧密相关，不要跳步5Why应用要点：注意层和层间的相关性ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety就“刚才还在使用的手机，现在找不到了“的事件描述其现象。手机随手放在某个地方手机掉落在某个地方手机没有在一直放置的口袋中确认在现象栏中都是事实，而非推论5Why应用要点：注意现象只 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 事实ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety分析不充分的话，之后根据所找出原因做出的措施、对策，通常只能是对应（异常处置），而非对策（防止再次发生）。设备停机了元件A偏离正确位置设备过载限度开关失效更换限度开关被加工粉末卡住加工粉末的出口正好对着限度开关移动限度开关位置5Why应用要点：分析要充分ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety“三现原则”，现场确认分析改善的结果。现场现物现实亲自到现场。亲自看实物、接触实物。亲自去了解现实情况，分析原因。5Why应用要点：对分析的结果进行确认ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafetyPART045Why经典案例解析ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety一问：“为什么机器停了？”　　答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。”二问：“为什么超负荷呢？”　　答：“因为轴承的润滑不够。”三问：“为什么润滑不够？”　　答：“因为润滑泵吸不上油来。”四问：“为什么吸不上油来？”　　答：“因为油泵轴磨损、松动了。”五问：“为什么磨损了呢？”　　再答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”经过连续五次不停地问“为什么”，才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵轴上安装过滤器案例一：大野耐一运用5Why分析ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety地板上有一滩油为什么机器会漏油？衬垫非预期磨损为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求？采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本为什么采购的时候只考虑报价呢？一台机器漏油了为什么衬垫会非预期磨损？采购的时候只考虑报价为什么地上会有油？　新采购的衬垫质量水平没有达到要求对策：调整绩效考核指标。案例二：“A车间地板上有一滩油”ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety今天上班迟到了10分钟为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了15分钟为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟为什么起床会晚？睡的太熟了，没听到为什么会迟到？没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡对策：换个时间如何？换种饮料如何？案例三：迟到ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety有很多蜘蛛，鸟喜欢吃蜘蛛周围聚集了大量的鸟WHY经常用化学性质很强烈的清洗液对其进行清洗为了清除大量的鸟粪有很多小昆虫，蜘蛛吃昆虫被黄昏的灯光所吸引杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重WHYWHYWHYWHYWHY对策：天未黑前拉上窗帘案例四：杰弗逊纪念馆ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafetyPART055Why的精髓ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafety简单来说，就是多问几次为什么？通过反复的提问，使解决问题的人避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。5Why分析法精髓ABCsafetyABCSafetyConsultationABCsafetyTHANKSABCsafety