工伤职工延长停工留薪期确认申请表格模板精心整理精心整理精心整理工伤职工延长停工留薪期确认申请表 姓名 性别 身份证号 一寸免冠相片 致伤时间 伤害部位 临床诊断 医院名称 家庭住址 联系电话 工作单位 联系人 电话 原停工留薪期：个月（自年月日至年月日） 损伤部位恢复情况及申请理由 工伤职工签名 年 月 日 用人单位意见 （盖章）年月日 劳动能力鉴定委员会受理意见 （盖章）年月日此表一式两份，用人单位、劳动能力鉴定中心各一份。注：《停工留薪期管理办法》及相关表格可登陆http//www.qd12333.gov.cn...
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