《围术期目标导向液体治疗》PPT课件

（Suitableforteachingcoursewareandreports）围术期目标导向液体治疗目标导向液体治疗一、目标导向液体治疗策略回顾GDT概念液体不足过分输注循环低血量，组织低灌注外周、肺的水肿改善患者转归GDT历史1973年，WilliamC.Shoemaker发现危重病存活病例的CI、DO2明显高于死亡病例1988年，提出将CI和DO2提至超常状态研究认为围术期人为提高氧供能够降低术后死亡率ArchSurg.1973May;106(5):630-6.Chest.1988Dec;94(6):1176-86.JAMA.1993Dec8;270(22):2699-707.BMJ.1999Apr24;318(7191):1099-103.试验组对照组Chest.1988Dec;94(6):1176-86.GDT历史1995年LucianoGattinoni最早提出了真正意义上的目标导向液体治疗研究纳入了10726例患者三组：正常CI、超常CI、正常SvO2NEnglJMed.1995Oct19;333(16):1025-32.死亡率无差异GDT历史2001年EmanuelRivers重新定义早期目标导向液体治疗EGDT应用于脓毒症休克患者降低住院期间、28天后、60天后死亡率NEnglJMed.2001345(19),1368-1377.GDT核心GDT从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期……GDT核心：氧供需平衡，维持组织灌注、器官功能Chest.1992Jul;102(1):208-15.-40020-20氧债升/M2围术期124812243648术后未能存活存活但有并发症或者器官衰竭存活且无并发症和器官衰竭小结1GDT的概念从提出至今已经有二十年的时间以科学的、经过验证的参数指导临床治疗从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期维持氧供需平衡，维持组织灌注、保证器官功能GDT决策指标理想指标：准确、易测量、可重复性好应用最广泛的EGDT指标：CVP8-12mmHg，MAP>65mmHg，UOP>=0.5ml/kg/h,ScvO2>70%,SvO2>65%，乳酸水平正常;CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.8-12mmHg>65且<90mmHg>70%补氧+/-气管内插管和机械通气中心静脉及动脉插管镇静，肌松（若置管），或兼有中心静脉压<8mmHg晶体胶体平均动脉压<65mmHg>90mmHg血管活性药物中心静脉血氧饱和度<70%输注红细胞直至血细胞比容>30%正性肌力药达到目标否是入院>70%<70%传统指标HRCircRes.1966May;18(5):469-74.IntensiveCareMed.1997Mar;23(3):276-81.健康成人在失血20%左右时，HR并不会发生明显的变化传统指标MAP提高MAP并不代表着能够提高组织灌注和氧合CritCareMed.2000Aug;28(8):2729-32.CritCareMed.2005Apr;33(4):780-6.提高MAP，血乳酸水平和氧供量并不发生变化传统指标UOP少尿（<0.5ml/kg/h）并不是一个非常可靠的血容量低、急性肾损伤的指标手术应激造成的神经内分泌反应需与其他指标联合使用CritCare.2009;13(3):211.传统指标CVP与PAWPChest.2008Jul;134(1):172-8.NEnglJMed.2006May25;354(21):2213-24.Lancet.2005Aug6-12;366(9484):472-7.CVP与血容量相关性差ICU患者应用肺动脉导管或中心静脉导管管理液体对死亡率无影响ICU患者应用肺动脉导管或常规管理液体对死亡率无影响传统指标CVP与PAWPNEnglJMed.2003Jan2;348(1):5-14.以PAC指导高龄高危患者术中GDT补液，同常规监护相比，对死亡率无影响基于血流的参数每搏量（SV）和心输出量（CO）CO“金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ”肺动脉导管PAC微创/无创持续监测设备：动脉波形描记：Vigileo，PiCCO，LiDCO；经食道多普勒超声；电阻抗：NICOM；基于血流的参数AnesthAnalg.2011Jun;112(6):1392-402.死亡率并发症发生率基于血流参数的血流动力学优化能够降低中-高危患者的手术死亡率和并发症发生率动脉波形描记JCardiothoracVascAnesth.2008Jun;22(3):388-93.Blant-Altman表明Vigileo监测的CO同PAC具有较好一致性IntensiveCareMed.2007Jan;33(1):96-103.AnnCardAnaesth.2008Jan-Jun;11(1):27-34.CritCare.2005;9(6):R687-93.PiCCO-GDT降低正性肌力/缩血管药物用量Vigileo-GDT降低液体和正性肌力药物用量LiDCO-GDT降低住院时程和术后并发症食道多普勒超声BMJ.1997Oct11;315(7113):909-12.BrJAnaesth.2002Jan;88(1):65-71.采用经食道多普勒超声GDT降低住院时程电阻抗IntensiveCareMed.2007Jul;33(7):1191-4.CritCare.2009;13(3):R73.JClinMonitComput.2008Apr;22(2):113-9.NICOM与PAC相关性较好；基于变异的参数脉搏变异PPV，每搏变异SVV，脉搏灌注变异指数PVI机械通气非自主通气患者（TV>6ml/kg）正常窦性心律SVV和PPVAnesthesiology.2013Oct;119(4):824-36.JClinMonitComput.2013Jun;27(3):249-57JClinMonitComput.2013Jun;27(3):225-33.CritCare.2007;11(5):R100.减少ICU入驻，缩短住院时间，加快术后肠道功能恢复PVI和ΔPOPIntensiveCareMed.2012Sep;38(9):1429-37.对血流动力学改变均有较好的反应性，高敏感性与特异性基于组织灌注水平的参数血乳酸、碱剩余、混合静脉血氧饱和度SvO2，中心静脉血氧饱和度ScvO2，以及胃黏膜pH关注组织灌注层面，而非血流动力学获取不如血流动力学便捷血乳酸与碱剩余代表整体氧供氧耗是否平衡高敏感性特异性不强肝肾功能糖原含量肿瘤性疾病药物：双胍类SvO2和ScvO2AnesthAnalg.2000May;90(5):1052-9.Chest.2007Dec;132(6):1817-24.缩短术后住院时程，减少脏器功能障碍胃黏膜pH反映脏器灌注CurrOpinCritCare.2005Jun;11(3):245-51.CritCare.2009;13(2):R44.ROC曲线以胃黏膜pH为指标的和以CI为指标的复苏 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 对患者死亡率无影响基于心脏功效参数CCE:心脏循环效率dP/dtMAX:压力上升最大速率CCE基于心脏功效参数CCE从能量消耗角度阐释血流动力学做功：收缩能量做功/一次心跳的全部能量消耗。CCE反应心血管系统在泵血功能（机械和电效应）、动脉系统、静脉回流和肺循环的同步交互作用中不同能量水平维持动态平衡的能力。因此，CCE理论上具备预测心血管功能预后的价值。基于心脏功效参数基于心脏功效参数PRAMCCE的计算来源于？压力 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 分析法基于心脏功效参数CCE可能适用于多种恶劣环境的评估PressureRecordingAnalyticalMethod,PRAM压力记录分析法基于心脏功效参数CCE的计算原理重脉点RomanoSMandPistolesiM:Assessmentofcardiacoutputfromsystemicarterialpressureinhumans.CritCareMed2002;30:1834-41;RomanoSM:Cardiaccycleefficiency:anewparameterabletofullyevaluatethedynamicinterplayofthecardiovascularsystem.IntJCardiol2012;155:326-7.ij收缩功率函数整个心动周期功率函数基于心脏功效参数CCE的正常范围在保证重要器官组织灌注的情况下，相同水平下，CCE越高，循环的能量效率越高，功能储备越强。Cardiaccycleefficiency:anewparameterabletofullyevaluatethedynamicinterplayofthecardiovascularsystem.IntJCardiol2012;155:326-7.心脏储备心脏代偿基于心脏功效参数CCE的与LEVF呈明显正相关基于心脏功效参数CCE的与B型钠尿肽具有明显相关性小结2GDT决策指标血流动力学和组织参数优点缺点GDT中的效用传统/压力参数心率（HR）容易获得不稳定，受药物影响-平均动脉压（MAP）容易获得不稳定，不能提示血流情况-尿量（UOP）容易获得不稳定，特别在围术期-中心静脉压（CVP）多功能性CVC有创性，前负荷测量不理想-/+肺动脉楔压（PAOP）多功能性PAC有创性，前负荷测量不理想-/+容量/血流参数脉搏波形描记技术（LiDCO,Vigileo,PiCCO）精确，创伤性最低需要动脉穿刺置管++经食管多普勒超声检测精确，创伤性最低，有效应用于GDT需要集中于最佳的信号++经胸生物阻抗法（NICOM）精确，无创性身体状态监测困难++指端光电体积描记术（Nexfin）精确，无创性GDT应用不佳+小结2GDT决策指标血流动力学和组织参数优点缺点GDT中的效用动态参数每搏量变异度（SVV）精确需要连续性R-R及潮气量++脉压变异度（PPV）精确需要连续性R-R及潮气量++灌注指数（PVI）精确，无创性需要连续性R-R及潮气量++被动抬腿试验（PLR）清醒时可行术中实行困难++灌注水平参数乳酸能提示缺氧非特异性，时间滞后+/++碱剩余能提示酸中毒非特异性，时间滞后+/++混合静脉氧饱和度（SvO2）缺氧的更有力指标有创性++中心静脉氧饱和度（SCvO2）能提示缺氧有创性++胃pH提示内脏灌注情况耗时，时间滞后+常用决策树患者风险血管通路拥有设备心衰患者：TEE高危中危低危手术无需监测+/-脉搏波形描记（PVI，∆POP）动脉穿刺置管否是无创心排量监测（EDM，电阻抗）脉搏波形描记术（PVI，∆POP）有创心排量监测（EDM，电阻抗，脉搏波形）PPV，SVV-脉搏波形-ScvO2-SVV，PPV-经肺热稀释-PAC低风险手术补液方案评估标准：ASA1-2级、预计失血量小于500ml；手术种类：乳房手术、口腔手术、眼科手术、妇科手术，小型整形、骨科、泌尿外科手术；血管通路：1-2条静脉通路；监测手段：标准监测，在合适的条件下（窦性心律+全麻下机械通气）可选用PVI作为决策指标；方案1AnesthAnalg.2010Oct;111(4):910-4.否15分钟扩容200ml监测PVI监测PVIPVI>15%持续5分钟以上是PVI仍>15%15分钟扩容200ml是否中高风险手术补液方案评估标准：ASA2-3级，预计失血量小于1500ml；手术种类：血管、腹部、头颈外科，大型骨科、妇科、泌尿外科手术；血管通路：1-2条外周静脉+/-中心静脉监测：（若无动脉穿刺置管）标准监测，在合适的条件下（窦性心律+全麻下机械通气）应用PVI和/或无创心排量监测；方案2*NICEdraftguidanceoncardiacoutputmonitoringdevicepublishedforconsultation监测每搏量SV5-10分钟200-250ml扩容是SV增加>10%否监测SVSV减少>10%是方案3Anesthesiology.2002Oct;97(4):820-6.监测SVV或PPVPPV/SVV>13%是15分钟扩容200ml否监测PPV/SVV和SVPPV/SVV>13%或SV降低>10%是PPV/SV>13%PPV/SVV<8%监测PPV/SVV和SVSV增加>10%否否否是是是方案4Anesthesiology.2002Oct;97(4):820-6.否监测FTc和SVFTc<0.35s10扩容200mlFTc>0.4sSV增加>10%监测FTc和SVFTc<0.35s或SV降低>10%监测FTc和SVFTc<0.35s否否否是是是方案5*JClinMonitComput.2013Jun;27(3):249-57.GDT组（通气8ml/kg）SVV>12%监测SVV和CO否是白蛋白250ml（可重复给至最大量20ml/kg）否白蛋白>20ml/kg?是是否SVV>12%3:1补充晶体液（考虑PRBCs,监测ABGs）方案6*CritCare.2005;9(6):R687-93.常规补液流程改自St.George’s应用NE或者硝酸盐始终维持：SaO>90%Hb>8g/dLMap60–100mmHg基础晶体量：1.5mL/kg/h监测CO，计算心指数和DO2IDO2I>600mL/min/m？目标：维持DO2I≥600，持续8小时否否是静脉给予胶体500mlDO2I>600mL/min/m？否开始使用多巴酚丁胺5mg/kg/min，可按需增加，最大不超过20mg/kg/min是每15分钟检查DO2I>600mL/min/m？是继续晶体治疗1.5mL/kg/h二、目标导向液体治疗研究进展临床研究现状与GDT相关的研究报道逐年递增GDT研究领域领先的国家心脏手术中GDT的应用MythenMG,WebbAR.Perioperativeplasmavolumeexpansionreducestheincidenceofgutmucosalhypoperfusionduringcardiacsurgery.ArchSurg.1995Apr;130(4):423-9.60例手术患者：试验组依据CVP和SV进行补液对照组依据HR、MAP、UOP和CVP进行补液胃黏膜低灌注发生率明显降低（7%vs.56%）主要并发症减少（0vs.6）住院时间缩短（6.4vs.10.1）天ICU入住时间减少（1vs.1.7）天试验组：PölönenP,RuokonenE,HippeläinenM,PöyhönenM,TakalaJ.Aprospective,randomizedstudyofgoal-orientedhemodynamictherapyincardiacsurgicalpatients.AnesthAnalg.2000May;90(5):1052-9.403例手术患者：试验组依据SvO2>70%，血乳酸浓度<2.0mmol/L对照组依据CI>2.5L/min/m2，PCWP12-18mmHg，MAP60-90mmHgICU入住时间平均住院时间器官功能障碍死亡率McKendryM.Randomisedcontrolledtrialassessingtheimpactofanursedelivered,flowmonitoredprotocolforoptimisationofcirculatorystatusaftercardiacsurgery.BMJ(ClinResEd)2004;329(7460):258–60.174例术后患者：试验组依据每搏量指数（SVI）>35mL/m2对照组依据BP、HR、CVP、UOP和动脉血BD值住院时间并发症发生率和死亡率无明显差异KapoorPM,KakaniM,ChowdhuryU,ChoudhuryM,Lakshmy,KiranU.Earlygoal-directedtherapyinmoderatetohigh-riskcardiacsurgerypatients.AnnCardAnaesth.2008Jan-Jun;11(1):27-34.30例术后患者：试验组依据CI2.5-4.2L/min/m2，SVI30-65ml/m2，体循环阻力指数SVRI1500-2500dynes/s/cm-5/m2，DO2I450-600ml/min/m2，ScvO2>70%；SVV<10%；对照组依据MAP、CVP、UOP和动脉血BD值输注液体量使用正性肌力药物量样本量小？SmetkinAA,KirovMY,KuzkovVV,LenkinAI,EremeevAV,SlastilinVY,BorodinVV,BjertnaesLJ.Singletranspulmonarythermodilutionandcontinuousmonitoringofcentralvenousoxygensaturationduringoff-pumpcoronarysurgery.ActaAnaesthesiolScand.2009Apr;53(4):505-14.43例手术患者：试验组依据胸腔内血容量指数ITBVI、CI、ScvO2；对照组依据CVP、HR、MAPICU入住时间住院时间GiglioM,DalfinoL,PuntilloF,RubinoG,MarucciM,BrienzaN.Haemodynamicgoal-directedtherapyincardiacandvascularsurgery.Asystematicreviewandmeta-analysis.InteractCardiovascThoracSurg.2012Nov;15(5):878-87.不能降低死亡率可能与本身死亡率不高有关AyaHD,CecconiM,HamiltonM,RhodesA.Goal-directedtherapyincardiacsurgery:asystematicreviewandmeta-analysis.BrJAnaesth.2013Apr;110(4):510-7.GDT能够减少住院时程；GDT在成人非心脏手术中的应用CecconiM,CorredorC,ArulkumaranN,AbuellaG,BallJ,GroundsRM,HamiltonM,RhodesA.Clinicalreview:Goal-directedtherapy-whatistheevidenceinsurgicalpatients?Theeffectondifferentriskgroups.CritCare.2013Mar5;17(2):209.排除心脏手术、小儿与GDT相关死亡降低只见于极高风险组按照 原文 少年中国说原文俱舍论原文大医精诚原文注音大学原文和译文对照归藏易原文 献死亡率分为三个亚组：中度风险（0-4.9%）；高度风险（5-19.9%）；极高风险（>20%）；并发症结果表明：通过一个明确 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 的EGDT，极高风险手术患者受益最大。ArulkumaranN,CorredorC,HamiltonMA,BallJ,GroundsRM,RhodesA,CecconiM.Cardiaccomplicationsassociatedwithgoal-directedtherapyinhigh-risksurgicalpatients:ameta-analysis.BrJAnaesth.2014Apr;112(4):648-59.不增加患肺水肿、心肌梗死的风险；降低高风险手术患者的心血管并发症；小结3临床研究不断涌现；近几年开始有循证医学证据的出现；Meta分析结果：GDT在心脏手术和非心脏手术中均能带来一定的益处，包括减少术后并发症，缩短住院和ICU入住时间等；在高风险的手术中可能能够降低死亡率；缺点：研究所用指标和方案差别较大，尚没有足够的数据来研究单个或某几个指标的联合，以及某个补液方案的作用。GDT液体选择单中心RCT；50例行卵巢次全切除术患者；6％羟乙基淀粉130/0.4与平衡晶体比较；GDT方案采用经食道超声以SV为目标；多个结局替代指标；FeldheiserA,PavlovaV,BonomoT,JonesA,FotopoulouC,SehouliJ,WerneckeKD,SpiesC.Balancedcrystalloidcomparedwithbalancedcolloidsolutionusingagoal-directedhaemodynamicalgorithm.BrJAnaesth.2013Feb;110(2):231-40.FeldheiserA.etal–BritJAnesth2013;110:231-240组间比较无差异；随时间变化；时间与分组无交互作用；组间比较无差异；不随时间变化；时间与分组无交互作用；组间比较无差异；不随时间变化；时间与分组无交互作用；FeldheiserA.etal–BritJAnesth2013;110:231-240组间比较无差异；随时间变化；时间与分组无交互作用；组间存在差异；随时间变化；时间与分组无交互作用；组间存在差异；随时间变化；时间与分组无交互作用；FeldheiserA.etal–BritJAnesth2013;110:231-240FeldheiserA.etal–BritJAnesth2013;110:231-240组间比较无差异；随时间变化；时间与分组无交互作用；YatesDR,DaviesSJ,MilnerHE,WilsonRJ.Crystalloidorcolloidforgoal-directedfluidtherapyincolorectalsurgery.BrJAnaesth.2014Feb;112(2):281-9.单中心RCT；202例结直肠手术患者；6％羟乙基淀粉130/0.4与平衡晶体比较；GDT方案以SV为目标；多个结局替代指标，包括并发症发生率、住院时间、凝血功能等；YatesDR,DaviesSJ,MilnerHE,WilsonRJ.Crystalloidorcolloidforgoal-directedfluidtherapyincolorectalsurgery.BrJAnaesth.2014Feb;112(2):281-9.羟乙基淀粉并不能更有效地维持内脏循环羟乙基淀粉并不会引起明显的凝血功能障碍尽管羟乙基淀粉组患者比晶体组需要的液体少，但是没有临床益处缓冲液与非缓冲液对比BurdettE.etal.Cochrane2012;12:CD004089BurdettE,DushianthanA,Bennett-GuerreroE,CroS,GanTJ,GrocottMP,JamesMF,MythenMG,O'MalleyCM,RocheAM,RowanK.Perioperativebufferedversusnon-bufferedfluidadministrationforsurgeryinadults.CochraneDatabaseSystRev.2012Dec12;12:CD004089.对死亡率、肾功能和住院时间没有影响死亡率肾功能GDT与加速康复外科MintoG,ScottMJ,MillerTE.Monitoringneedsandgoal-directedfluidtherapywithinanenhancedrecoveryprogram.AnesthesiolClin.2015Mar;33(1):35-49.指标的选择，样本量的大小，ERAS的相对完善采用经食道超声以SV为指标不能改善术后并发症三、目标导向液体治疗争议探讨GDT疗效争议NEnglJMed.2014May1;370(18):1683–1693相比于标准治疗，GDT不改变死亡率可能原因：样本量；患者一般状况比2001年的研究要好；GDT对死亡率没有影响不同亚组GDT对死亡率没有影响NEnglJMed2014;371:1496-506.67%的患者在第一天存在液体过度；48%延续至第三天液体过度的患者需要更多的干预措施且死亡率更高没有与常规补液的液体过度情况进行对比；液体过度死亡率较高不能说明EGDT死亡率高；提示EGDT可能存在液体过度的现象，但不能说明EGDT会增加死亡率；Shock,PublishAheadofPrint