上消化道大出血〔胃十二指肠溃疡〕2021-11-13定义上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠〔Treitz韧带以上〕和胆道。上消化道出血主要临床
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现是呕血和便血，或仅有便血常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命。一次失血超过全身总血量的20%〔800-1200ml及以上〕，并出现休克的病症和体征，称为上消化道大出血。病因胃十二指肠溃疡又称消化性溃疡，占上消化道出血的40%-50%，其中3/4是十二指肠溃疡。系因溃疡基底血管受侵蚀破裂而致，大多数为动脉出血。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁。大出血后因为血容量减少、血压降低、破裂处凝血形成等原因出血自行停止。但由于溃疡病灶与内容物接触以及胃肠不断蠕动，仍有可能再次出血。病因NSAIDs，促进胃酸分泌增加，损害胃粘膜，长期大量应用可致急性溃疡，导致大出血。吻合口溃疡，胃局部切除术后或单纯胃空肠吻合口术后，吻合口附近可发生溃疡，50%吻合口溃疡可发生出血。临床表现呕血和黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血消化性溃疡表现临床表现呕血和黑便取决于出血量和出血速度，一般来说，病人的主要病症为呕血和黑便，多数病人只有黑便而无呕血。呕血前病人常有恶心的感觉。便血前常突感便意，排便前后可有乏力、头晕、心慌，甚至晕厥。临床表现失血性周围循环衰竭当短时间内出血量达400ml以上时，可博湖县循环系统代偿的表现：面色苍白、脉快有力、血压正常或稍高。如果继续出血达800ml以上时可出现明显休克表现：神情紧张、烦躁或冷淡、冷汗、手足湿冷、脉搏细速、血压下降、呼吸急促等。临床表现发热大量出血后，多数患者在24小时内出现发热，一般不超过℃，持续3－5天。原因可能为：循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。消化性溃疡所致出血量较少，因此周围循环衰竭发生率低，发热不多见。临床表现氮质血症大出血后24-48h，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。其次，大出血致肾供血缺乏、肾功能受损。临床表现贫血患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。出血早期血常规检查无变化；3-4小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。临床表现消化性溃疡表现腹痛多位于上腹中部、偏左或偏右，可表现为隐痛、钝痛、胀痛或烧灼样痛。DU的疼痛常在两餐之间或餐前发生，进食或服用抗酸剂后可缓解。GU的疼痛多发生于进餐1h内，1-2h逐渐缓解。DU可发生夜间疼痛，GU夜间疼痛少见。临床表现消化性溃疡表现可有反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良病症。临床表现体征腹部检查一般无明显体征，仅有轻度腹胀、上腹部压痛、肠鸣音亢进等。可有贫血体征。辅助检查实验室检查血红蛋白测定、红细胞计数和红细胞比容等在出血早期无明显变化，一般出血3-4h后才能反映失血的程度。肝功、血氨、凝血有助于与门静脉高压所致出血相鉴别。大便隐血，有助于估计失血量及有无活动性出血。辅助检查内镜检查上消化道大出血的首选检查方法，能明确出血的部位和性质。应早期〔出血后24小时内〕进行，阳性率高达95%。可同时进行内镜止血治疗〔双极电凝、微波、激光等〕。DSA选择性腹腔动脉对确定出血部位尤有帮助。每分钟至少要有含有显影剂的出血量才能显示出血部位。可将导管推进至出血部位，进行栓塞止血。在出血量大内镜检查和治疗不易成功时，DSA可作为首选方法，因为上消化道大出血除肝硬化门高压所致出血外，大多为动脉性出血。辅助检查治疗非手术治疗复苏药物止血留置胃管内镜止血动脉造影及介入治疗复苏建立静脉输液通道，迅速补充血容量。先输注晶体液〔平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水〕，输入量宜为失血量的2-3倍。人工胶体〔羟乙基淀粉或明胶〕扩容效果好，是紧急补充血容量的最正确选择。如果病人出血量较大时应输注浓缩红细胞或全血并保持血细胞比容不低于30%。血容量的补充应根据病人的血压、脉搏、尿量、周围循环状况、中心静脉压等进行调整。治疗药物止血维生素K1、纤维蛋白原H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌、促进止血。血管加压素可促使内脏小动脉收缩，减少血流量，从而到达止血作用，特利加压素〔terlipressin〕稳定释放加压素，副作用较轻。生长抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促进胃液素分泌，并有效减少内脏血流量，对溃疡等其他原因所致的出血有效。治疗留置胃管应用大量冰盐水洗净胃内积血和血块加肾上腺素～使胃黏膜血管收缩以起止血作用观察出血是否持续以及出血速度，以决定是否需要改变治疗方法。治疗胃镜止血通过内镜可诊断出血原因，也可通过喷洒止血药、电凝、激光或微波止血治疗止血药〔孟氏液〕止血夹治疗选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影及介入疗法适用于各种原因引起的，或部位不明、原因不详经内科治疗无效的胃肠道大出血通过用明胶海绵微粒或微小钢圈栓塞出血动脉到达止血目的十二指肠球部溃疡患者，腹腔干造影见胃十二指肠动脉有造影剂外渗，栓塞胃十二指肠动脉后出血停止。治疗手术治疗大多数病人经过非手术治疗后，出血可以停止，但有5%-10%的病人需手术治疗方能止血治疗存在以下情况是，出血不止可能性大，应考虑急诊手术：出血后短时间内出现休克，说明出血来自较大动脉。在6-8h内输入600-800ml血液后，血压、脉搏及全身情况不见好转，说明出血仍在继续且速度较快。近期曾发生过大出血，说明溃疡侵蚀性强，非手术治疗效果差。年龄在60岁以上伴有动脉硬化症的病人，出血多不易停止。并存瘢痕性幽门溃疡或急性穿孔的病人。曾查明溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁、基底部瘢痕较多，其出血来自较大动脉可能性大，出血不易停止。治疗手术方式：胃大部切除术：一般应做包括溃疡在内的胃大部切除术，十二指肠溃疡病人切除溃疡有困难时，应在溃疡底部贯穿缝扎后再行旷置术。溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术。单纯溃疡底部贯穿缝扎：用于重症难以耐受大手术的病人。ThankYou!
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