肝囊肿病例分析男，53岁，已婚，因“反复发作右上腹部胀痛不适2月余”，既往高血压病史5年，长期为监测血压及服用降压药。入科查体：血压120/70mmHg，生命体征平稳，心肺未见明显异常，全腹软，右上腹轻压痛，无肌紧张、反跳痛，肝肋缘下于右锁骨中线下方13cm、剑突下12cm可触及肿大，边缘钝，欠光滑，无触痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝区轻叩击痛，肠鸣音正常。入科后查血常规：白细胞6.1*109/L、NEU%83.95%、RBC4.31*1012/L、HGB136g/L、PLT109*109/L；肝肾功：GLU7.39mmol/L；胸片示：右隔面抬高。凝血功能、术前免疫、心电图未见明显异常。CT：如下提问1）目前诊断考虑哪些疾病？2）鉴别诊断依据？3）还需要什么检查？4）治疗？预后如何？肝囊肿是一种较常见的肝脏良性疾病，可分为寄生虫性、非寄生虫性，后者又可分为先天遗传性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿。临床上多见的是先天性肝囊肿，它又可分为单发性和多发性，后者又称多囊肝，常伴多囊肾。肝囊肿生长多缓慢，小囊肿无任何症状，囊肿增大到一定程度，则可压迫邻近脏器而出现食后饱胀、恶心、呕吐、右上腹隐痛不适等症状。体格检查：可触及右上腹肿块和肝肿大。肿块与肝相连，表面光滑，带囊性感，无明显压痛可随呼吸上下移动。多发性肝囊肿可能在肝表面触及多个囊性大小不等的结节。临床表现多无肝炎、肝硬化背景；AFP阴性，肝功能多正常，通常仔细的超声显像即可作出明确诊断。增大的囊肿压迫周围脏器出现症状包括上腹胀，痛，腹块，肝大，如合并感染则有发热，疼痛等炎症表现。CT：多表现均质的圆形或椭圆形低密度囊性病灶，可有极薄的囊壁结构。单纯性肝囊肿处理由于没有恶变潜能，如无临床症状无需要治疗。小的肝囊肿而无症状者，不需要特殊处理；大而又出现症状者，应予适当处理。常用的方法有：在B超引导下囊肿穿刺抽液术。囊肿“开窗术”或“去顶术”，而囊肿切除术适用于肝边缘部位、带蒂突向腹腔的囊肿。肝左外叶巨大肝囊肿，可作肝叶或肝部分切除术。术中所见鉴别诊断1）肝脓肿症状：不规则的脓毒性发热，尤以细菌性肝脓肿更显著。肝区持续性疼痛，随深呼吸及体位移动而剧增。由于脓肿所在部位不同可以产生相应的呼吸系统、腹部症状。常有腹泻病史。体征：肝脏多有肿大，多数在肋间隙相当于脓肿处有局限性水肿及明显压痛。部分病人可出现黄疸。如有脓肿穿破至胸腔即出现脓胸，肺脓肿或穿破至腹腔发生腹膜炎。肝脓肿CT检查:可见单个或多个圆形或卵圆形界限清楚、密度不均的低密区，内可见气泡。增强扫描脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为“环月征”或“日晕征”。肝脓肿CT图一平扫片示：位于右叶膈顶部病灶呈水样密度，边缘模糊。图二增强示双环征，由强化的脓肿壁和周围水肿带构成。（图一）（图二）鉴别诊断2）肝细胞癌包括原发性和继发性。是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率高。肝癌的症状肝区疼痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。体征：肝肿大，脾肿大、腹水、黄疸、肝区血管杂音等。肝细胞癌(a)门脉期显示肝IV段囊性密度和间隔强化的多房肿块（白箭头）。动脉期(b)和延迟期（c) 显示实性附壁结节（箭头），表现为动脉期强化和后期对比剂廓清的经典的HCC血流动力学改变。鉴别诊断3）肝包虫病肝包虫病是牧区较常见的寄生虫。在我国主要流行于畜牧业发达的省区。病因：人感染包虫病的主要原因是接触狗，或处理狗，狼，狐皮而误食虫卵引起，虫卵在人的胃，十二指肠内孵化，放出六钩蚴，此幼虫循门静脉至肝，发生肝包虫病。肝包虫病CTCT：肝右叶类圆形囊性肿物，大囊内可见多发小囊，典型囊内囊表现。大囊套子囊，子囊主要分布在母囊的周边部分呈车轮状（典型表现）鉴别诊断4）胆管囊腺瘤胆管囊性腺瘤和囊性腺癌是少见的胆道系统的肿瘤，大约85%的患者发生在肝内胆管，其它的发生在肝外胆管分支或胆囊。在CT和MRI图像上，典型的胆管囊性腺瘤或囊性腺癌表现为较大的、孤立的、多房囊性病变，其边界清楚、边缘光滑、内部有间隔，壁和间隔强化常见（见下图），少数病例可见壁和间隔的钙化。CT如下：单纯性囊肿与囊肿腺瘤的区别鉴别诊断5）肝血管瘤肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤，临床上以海绵状血管瘤最多见，病人多无明显不适症状，常在B超检查或在腹部手术中发现。尚无证据说明其有恶变可能。CT诊断：a.平扫表现境界清楚的低密度灶b.增强扫描从周边开始强化，强化密度接近同层大血管的密度，并不断向中央扩展；c.长时间持续强化，最后与周围正常肝实质成等密度或高密度。
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