中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）贴照片处姓名性别民族婚否（2寸近照）出生年月籍贯文化程度申身份证号请人现住址基户籍登记本住址情况邮编联系电话户口类别1.农业2.非农业户口所属区(市)街(镇)居委(村)工作单位职业工种单位性质是否福利企业1.是2.否监姓名与其关系护人联系电话工作单位证件申请类型1.新申请2.换领申请3.补办申请中华人民共和国残疾评定表省（自治区、直辖市）市（地）申请人姓名申请人身份证残疾类别视力残疾听力残疾言语残疾残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.一级1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明2.二级2.白内障6.视神经病变10.外伤3.三级3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒4.四级4.沙眼8.屈光不正12.其他矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼1.一级1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震2.2.6.10.二级母孕期病毒感染中耳炎高胆红素血症14.3.3.7.11.其他三级传染性疾病老年性耳聋药物中毒15.4.4.8.12.原因不明四级自身免疫缺陷性疾病早产和低体重创伤或意外伤害测试耳kHz平均听力损失：右耳dBHL1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL4.>40dB左耳dBHLHL5.待诊伴随言语能力情况：本底噪音：dB（A）1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫1.一级2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20.CO中毒2.二级3.新生儿病理性黄疸9.脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他3.4.早产、低体重和过期10.脑囊虫病16.脑外伤22.原因不明三级11.17.产喉、舌疾病术后产伤4.四级5.腭裂12.听力障碍18.孤独症智力低下障碍类别：1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度：1.≤10%2.≤25%3.≤45%4.≤65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他县（市、区）1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒1.一级2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他2.二级3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明3.三级4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤4.四级5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染肢体残疾一级：四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：4.肢体1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失残疾5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍类似上述的其他肢体功能障碍1.遗传7.发育畸形13.其他外伤1.一级2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应5.智力2.二级3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素残疾3.三级4.惊厥性疾病10.产伤16.其他4.四级5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明6.早产、低体重和过期产12.交通事故发展商（0-6岁）：1.≤25极重度2.26-39重度3.40-54中度4.55-75轻度智商（7岁以上）：1.<20极重度2.20-34重度3.35-49中度4.50-69轻度适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍1.一级2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症2.二级3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫6.精神3.三级4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他残疾4.四级5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明WHO-DASII分值：级别：1.一级，≥116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分评定意见：指定医院评定结果残疾类别：残疾等级：评定医师：初审意见：县(市、区)级残联初审初审人：意见审核意见：市（地）级残联审核批准意审核人：见盖章年月日医院公章年月日盖章年月日备注
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