PAGE安庆市基本医疗保险特殊药品使用
申请表
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编号:参保人信息姓 名性 别联系电话身份证号码人员类别□职工□居民医疗专家意 见疾病诊断:申请药品名称:申请理由:医疗专家签名:年月日医保中心意 见 年月日特别提醒:1.填表前请认真阅读本表反面的《特殊药品使用须知》;2.递交申请时请携带符合所申请药品限定支付范围的相关证明材料。安庆市基本医疗保险特殊药品使用须知一、特殊药品使用前,须按规定填写《安庆市基本医疗保险特殊药品使用申请表》,并由指定的医疗专家确认是否符合国家《药品
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》规定的医保报销范围。二、参保人员在一个自然年度内可以任选一家本市二甲(含)以上医院和华氏大药房宜城路店为即时结算定点机构,不在定点机构发生的特殊药品费用,医保基金不予支付。三、患者每次购药时需要出示本人的社会保障卡、专用病历及处方(由指定的专家
书
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写并开方)。患者第二次购买相同药品时,必须交还前次所购药品的包装盒。四、专用病历由经治医院提供,并加盖市医保中心业务专用章。五、指定的医疗专家名单如下:市立医院神经内科主任医师袁良津,血液内科主任医师姚福生、梁虹,肿瘤内科主任医师段爱雄、江启安、汪志求,肿瘤外科主任医师张亚铭,呼吸内科主任医师施炜,甲乳外科主任医师马立;市一院血肿科主任医师朱爱萍,呼吸内科主任医师童亚玲;市二院神经内科主任医师杨吉昌,肿瘤内科主任医师方嘉华;海军安庆医院血液内科主任医师庞东生,肿瘤内科主任医师钱洪;石化医院肿瘤内科主任操礼群。六、业务咨询电话:5897115。