互联网药品信息服务资格证书申请
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申请单位名称(盖章):申请网站名称:申请日期:审核机关:江苏省药品监督管理局制互联网药品信息服务单位名称互联网药品信息服务申请类别经营性□非经营性□申请人类别药品类□医疗器械类□单位地址(详细填写)企业法定代表人法定代表人证件类型法定代表人证件号邮编电话(区号)传真E-mail网站名称网站主服务器所在地地址/域名/IP地址(详细填写)网站其它服务器所在地地址/域名/IP地址(详细填写)姓名联系电话传真E-mail网站负责人单位联系人熟悉药品、医疗器械管理法律、法规和药品、医疗器械知识的人员情况姓名毕业学校/专业对药品、医疗器械法律、法规和药品、医疗器械知识的熟悉程度熟悉□一般□熟悉□一般□熟悉□一般□上级单位或投资者名称单位地址(详细填写)邮编电话(区号)传真E-mail非收费栏目和主要内容收费栏目和主要内容药品监督管理部门意见(审核意见)(加盖公章) 年 月 日填表人:填报日期:年月日