遗体捐献申请登记
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遗体捐献申请登记表PAGE/NUMPAGES遗体捐献申请登记表奥秘山东省遗体(角膜)捐献申请登记表申请人姓名:申请时间:登记机构:登记编号:山东省红十字会印制捐献承诺书我自觉去世后将遗体(角膜)无偿捐馈赠医学教育、科研和临床使用,为祖国医学事业的发展贡献自己最后一份力量。请依照我的捐献意愿,协助完成相关事宜。申请人签字:年月日申请人信息【现居地】【籍贯】【电话】【职业】(请在相关选项框“□”内打“√”)【捐献意愿】□角膜请选择接受单位:□遗体请选择接受单位:□器官:肝、肾及其余。(请另行填写器官捐献申请登记表)【拜托执行人】□近家属(父亲母亲、配偶、成年子女、法定监护人)□关系亲近的亲朋□工作单位、居委会、村委会、养老机构□其余相关单位:【执行人信息】执行人姓名性别身份证号联系方式与申请人关系【执行人建议】我赞同申请人去世后捐献遗体(角膜)的意愿,已阅知《致遗体(角膜)捐献执行人的一封信》的内容,并郑重承诺协助完成捐献事宜。执行人签字:年月日【改正记录】经办人签字:年月日【撤掉记录】经办人签字:年月日【角膜接受及使用记录】时间:地点:角膜接受单位:手术医师签字:执行人签字:角膜使用状况:□教课□科研□临床【遗体接受及使用记录】时间:地点:接受单位:接受人签字:执行人签字:遗体使用状况:□教课□科研□临床