心血管疾病一级预防-阿司匹林应用评价

心血管疾病一级预防阿司匹林应用评价赵水平湘雅二医院美国预防服务工作组U.S.PreventiveServicesTaskForce(USPSTF)z美国预防服务工作组（USPSTF）是美国卫生保健研究与质量管理处（AgencyforHealthcareResearchandQuality）主管。zUSPSTF建议被认为是临床预防服务的“金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ”之一USPSTF2002阿司匹林一级预防专题声明2002年，USPSTF首先采用风险评估，推出阿司匹林一级预防指南：z强烈推荐医生与那些心血管事件发生危险增高的成人讨论阿司匹林一级预防问题z对于5年冠心病事件发生危险≥3%（10年冠心病事件发生危险≥6%）的患者，使用阿司匹林有合理的获益风险比AnnInternMed2002;136:157–60USPSTF2009新指南对阿司匹林一级预防全新推荐USPSTF2009新指南分别对男女性的各年龄分层作出了详细的分析评估，给出了具体推荐http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsasmi.htmUSPSTF2009新指南推荐服用阿司匹林预防心肌梗死的潜在获益超过其胃肠道出血的风险时，鼓励45-79岁男性应用阿司匹林预防心肌梗死（推荐等级：A级）服用阿司匹林预防缺血性卒中的潜在获益超过其胃肠道出血的风险时，鼓励55-79岁女性应用阿司匹林预防缺血性卒中（推荐等级：A级）AnnInternMed.2009;150:396-404.USPSTF2009新指南亮点相对年轻人群：使用范围扩大45-59岁男性10年CHD风险≥4%，获益大于风险，鼓励应用阿司匹林55-59岁女性10年卒中风险≥3%，获益大于风险，鼓励应用阿司匹林相对老年人群70-79岁男性10年CHD风险≥12%，获益大于风险，鼓励应用阿司匹林70-79岁女性10年卒中风险≥11%，获益大于风险，鼓励应用阿司匹林AnnInternMed.2009;150:396-404.男性10年冠心病风险评估法选择危险因素：男性冠心病危险因素包括年龄、糖尿病、TC、HDL–C、血压、吸烟计算风险值：根据所选择的危险因素计算总分并得出相对应的风险值http://healthlink.mcw.edu/article/923521437.html女性10年卒中风险评估法选择危险因素:女性卒中危险因素包括年龄、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史、房颤、左室肥大计算风险值：根据所选择的危险因素得出相对应的风险值www.westernstroke.org/PersonalStrokeRisk1.xls例:45-59岁男性应用阿司匹林获益风险比较•病例：–男性，47岁，–LDL-c140mg/dL,HDL-c50mg/dL，–血压130/80mmHg,吸烟–10年冠心病风险为9%–应用阿司匹林10年心血管获益为29例/千人–应用阿司匹林10年出血风险为9例/千人例:55-59岁女性应用阿司匹林获益风险比较•病例：–女性，57岁，房颤–血压：初始血压180/100mmHg，使用降压药物后150/90mmHg–不吸烟–10年卒中风险为9%–应用阿司匹林10年预防卒中获益为15.3例/千人–应用阿司匹林10年出血风险为4例/千人USPSTF2009指南对阿司匹林一级预防推荐男性45-79岁女性55-79岁预防心肌梗死的潜预防卒中的潜在获在获益超过其胃肠益超过其胃肠道出道出血的潜在风险血的潜在风险时，时，鼓励应用阿司鼓励应用阿司匹林匹林男女各年龄段获益大于胃肠道出血的心血管风险男性水平女性年龄（岁）10年CHD风年龄（岁）10年卒中风险险45-59≥4%55-59≥3%60-69≥9%60-69≥8%70-79≥12%70-79≥11%USPSTF2009为我们提供了一个明确的、重要的指南，但是目前多个指南对阿司匹林一级预防做出了推荐，而这些推荐在内容上存在一些差异，我们该如何看待阿司匹林一级预防仍待探讨的问题1阿司匹林一级预防是否有性别差异2一级预防推荐剂量3一级预防起始年龄480岁以上老年人群的一级预防USPSTF2009新指南分别推荐男性使用阿司匹林预防心肌梗死，女性预防卒中令人深思男女心血管疾病流行病学规律不同40岁以后男性55岁以后女性有较高的冠心病风险缺血性卒中风险高于男性49502017~18冠心病风险缺血性卒中风险403213~143010(%)20(%)100040岁以上男性40岁以上女性55~75岁男性55~75岁女性AnnInternMed.2009;150:405-410.阿司匹林有效降低心脑血管事件但男女侧重点不同阿司匹林有效降低男性心肌梗死阿司匹林有效降低女性卒中风险P=0.01阿司匹林5P=0.03安慰剂4.5342.5发生率（3.5P=0.001发生率（322.5P=0.98P=0.008P=0.9521.5%%）1.5）110.50.500心脑血管事件心肌梗死缺血性卒中心脑血管事件心肌梗死缺血性卒中JAMA.2006;295:306-313阿司匹林一级预防仍待探讨的问题1阿司匹林一级预防是否有性别差异2一级预防推荐剂量3一级预防起始年龄480岁以上老年人群的一级预防75~162mg/d之间剂量 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 均可获益阿司匹林一级预防试验发表时研究名称受试对象阿司匹林剂量间2008JPAD糖尿病患者81mg/d或100mg/d2005WHS健康女性医务工作者100mg隔日2001PPPCHD危险因素个数≥1的男性和100mg/d女性1998HOT舒张压100~115mmHg的男性和75mg/d女性1998TPTCHD高风险男性75mg/d1989PHS健康男性医生325mg隔日AmJCardiol2006,98:746-指南推荐阿司匹林剂量范围75~162mg/d2006AHA/ASA75~160mg/dESC2007低剂量ACCP8(如75~100mg/d)各指南推荐剂量范围75~100mg/d75~162mg/d2008ADA2009USPSTF75~162mg/d无特殊推荐阿司匹林一级预防仍待探讨的问题1阿司匹林一级预防是否有性别差异2一级预防推荐剂量3一级预防起始年龄480岁以上老年人群的一级预防各指南对起始年龄的推荐USPSTFzUSPSTF2002推荐40岁以上男性、绝经后妇女以及有冠心病危险因素的年轻人考虑阿司匹林一级预防；对于5年冠心病事件发生危险≥3%（10年冠心病事件发生危险≥6%）的患者，使用阿司匹林有合理的获益风险比。zUSPSTF2009鼓励获益大于风险的45-79岁男性和55-79岁女性进行阿司匹林一级预防。年龄不是应用阿司匹林的决定因素年龄是一个独立的、重要的心血管风险因素，但不是唯一的影响因素，使用阿司匹林的原则应该是获风险。对于伴益大于风险获益随不同危险因素的患者，请参考相关疾病指南。Heart2008;94;1429-1432;阿司匹林一级预防仍待探讨的问题1阿司匹林一级预防是否有性别差异2一级预防推荐剂量3一级预防起始年龄480岁以上老年人群的一级预防关注特殊群体：80岁以上人群的阿司匹林一级预防老年人的特点：9随着年龄的增加，胃肠道出血风险增加，9老年人的心肌梗死和卒中风险也显著增加。80岁以上人群的研究资料较少一级预防试验人群年龄分布结果发表年一级预防研究受试对象年龄（岁）2008JPAD糖尿病患者平均65（30~85）2005WHS健康女性医务工作者45~54(60.2%)55~64(29.5%)≥65(10.3%)2001PPPCHD危险因素≥1的男性和女性＜60（29%）60~69（45%）70~79（24%）1998HOT舒张压100~115mmHg的男性和平均61.5（50~80）女性1998TPTCHD高风险男性平均57.5（45~69）1989PHS健康男性医生平均53（40~84）1988BMD健康男性医生＜60（46.9%）60~69(39.3%)70~7913.9%）各个指南对阿司匹林一级预防推荐各指南都肯定了阿司匹林一级预防的地位各指南都肯定了阿司匹林一级预防的地位推荐获益大于风险的人群使用阿司匹林推荐获益大于风险的人群使用阿司匹林阿司匹林的使用最佳剂量范围是阿司匹林的使用最佳剂量范围是75-162mg/d75-162mg/d高血压指南对阿司匹林一级预防推荐ESH/ESC2007高血压无心血管疾病患者，如大于50岁或肌酐中度增高，或心血管风险增加，则获益大于风险（心梗降低获益大于出血风险），应考虑应用小剂量阿司匹林JNC7血压控制良好的高血压患者考虑使用阿司匹林中国高血压防治指南2005小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管风险大于20%的高血压病人有益ASH2008对于高血压和糖尿病患者，一般都应该使用阿司匹林（剂量为：75-162mg⁄d）抗血小板治疗50岁以上血压控制良好的高血压患者应使用阿司匹林50岁以上血压控制的高血压患者，无禁忌证，推荐使用阿司匹林50岁以下血压控制的高血压患者，合并任一压控制的高其它危险因素，且无禁忌证，推荐使用阿司匹林糖尿病指南对阿司匹林一级预防推荐ADA20091型或2型糖尿病患者伴有以下任何一项高危因素者，应采用阿司匹林（75-162mg⁄d）一级预防心血管疾病风险：年龄大于40岁；或有CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常以及蛋白尿。中国2型糖尿病指南应用阿司匹林75-162mg/天作为以下人群的一级预防措施：心血管风险增加的2型或1型糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。30-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗40岁以上糖尿病患者应使用阿司匹林4040岁以上岁以上糖尿病患者推荐使用阿司匹林糖尿病患者推荐使用阿司匹林3030－－4040岁岁糖尿病患者合并任一危险因素糖尿病患者合并任一危险因素推荐使用阿司匹林推荐使用阿司匹林10年心脑血管风险≥6%~10%推荐使用阿司匹林AHA/ASA2006对于心脑血管事件中、高危风险的人群（10年心脑血管事件危险≥6%~10%），推荐长期服用阿司匹林75~160mg/d预防心脑血管事件【推荐等级：1A级】ACCP8对于伴有中度心脏事件风险（10年风险≥10%）的患者进行一级预防，建议给予75-100mg/d的阿司匹林治疗，优于无抗栓治疗或VKA治疗【推荐等级：1A级】阿司匹林是最有效的预防措施之一获益和经济效益学的评估美国临床预防措施健康获益评分经济效益评分Total应用阿司匹林预防5510（男≥40岁，女≥50岁）儿童时期免疫5510戒烟5510筛选高血压（≥18岁）538流感疫苗（≥50岁）448胆固醇筛查和治疗527（男≥35岁，女≥45岁）宫颈癌筛选437肥胖筛查325成人糖尿病筛查112健康获益评分和经济效益评分满分为5分PreventativeCare.ANationalProfileonUse.2007AmJPrevMed2006;31(1):52–61阿司匹林最有价格优势的抗血小板药物3.8943.672.84321.44每日花费（美元）10.050肠溶阿司匹林双嘧达莫噻氯吡啶小剂量阿司匹林氯比格雷81mg200mg250mg+双嘧达莫（波立维）25mg+200mg75mg*Noloadingdose(priceincreasesby3–10%ifloadingdoseused).ER,extended-release;LD-ASA,low-doseacetylsalicylicacid.Basedondrugcostsathttp://www.drugstore.com,accessed10February2006.34最佳剂型——精确肠溶的拜阿司匹灵拜阿司匹灵：胃内不溶解，更少胃肠刺激拜阿司匹灵：胃内不溶解，更少胃肠刺激76.42体外酸性环境中的溶出率（654酸性环境中3溶出率为1.7821.5301%）0拜阿司匹灵国产肠溶国产肠溶国产肠溶阿司匹林1阿司匹林2阿司匹林3中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期拜阿司匹灵®：唯一获得一级预防适应症批准的阿司匹林降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险。2009新指南目的：正确、广泛应用阿司匹林阿司匹林一直应用不足，把USPSTF2009的建议纳入日常临床实践中无疑将增加阿司匹林的使用，从而每年预防成千上万的心血管事件发生。AnnInternMed.2009;150:414-416.谢谢大家!