新生儿家庭访视记录
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
姓名：编号□□—□□口□口性另U0未知的性别1男2女口9未说明的性别出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他口助产机构名称出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他口/□新生儿窒息1无2有（轻中重）口是否有畸型1无2有口新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查口新生儿出生体重kg出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工口体温C呼吸频率次/分钟脉率次/分钟面色1红润2黄染3其他口/□前囟cmxcm1正常2膨隆3凹陷4其他□眼1未见异常2异常口四肢活动度1未见异常2异常口耳1未见异常2异常口:颈部包块1无2有口鼻1未见异常2异常口［皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□/□口腔1未见异常2异常口肛门1未见异常2异常口心肺1未见异常2异常口外生殖器1未见异常2异常口腹部1未见异常2异常口:脊柱1未见异常2异常口脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他口转诊1无2有口原因：机构及科室：指导1喂养指导2母乳喂养3护理指导4疾病预防指导口/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。7.查体眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。&指导：做了哪些指导请在对应的选项上划可以多选，未列出的其他指导请具体填写。9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
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