最新的健康体检表填写模板

健康体检 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 姓名：编号□□□-□□□□□体检时间要求填写8位具体时间年检时要求与随访表上一致，体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下症降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23询问的是居民近2周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/状□/□尿病三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致（其他里写症状）1.温度正常腋温36.4-37；2、脉率正常60-100，脉搏与心率一致，高血压年检体温℃脉率次/分钟时还应与随访表一致。左侧/mmHg1、呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:42、血压值为双数，右侧＞左侧10-20mmHg，不得＞呼吸频率次/分钟血压/mmHg30mmHg;在年检时血压值应与同日期随访血压值一致右侧第1次血压＞140//90的，2个星期内须做一次随访高血压随访时，血压连续2次＞140/90：糖尿病随访时，血糖连续2次＞7.0，必须填写转诊单，建议转诊身高cm体重kg一腰围一尺=33.3cm，一尺八=60cm,2、体质指数＞24为超重，＞28为肥胖，在健康评价中填写超重或肥胖2般腰围cm体质指数（BMI）Kg/m一尺九=63cm，二尺一=70cm，状老年人健康状态自1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□况我评估*老年人生活自理能1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）□此项目65岁以上老年人填写力自我评估*3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）老年人1粗筛阴性□认知功能*2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1粗筛阴性□情感状态*2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。运动：一星期5次，30分钟/次锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，吸烟情况日吸烟量平均支进一步完善戒烟年龄等开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□其他酒换算：白酒1两=葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□1无2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 1无2有□填写无职业病危害因素接放射物质防护措施1无2有□触史物理因素防护措施1无2有□化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有义齿选择义齿不要再选择缺齿脏口腔齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)□器咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）据实填写4.0-5.2，视力值不要太低能听力1听见2听不清或无法听见□据实填写，眼底检查不需要填写运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□眼底*1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸：1否2是□肺呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心率与脉率一致心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□据实填写腹部压痛：1无2有□包块：1无2有□肝大：1无2有□查脾大：1无2有□□移动性浊音：1无2有体下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失填写触及，糖尿病患者者应做此项检查，否则为不真实档案。正常的是2肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□外阴1未见异常2异常□不需填写阴道1未见异常2异常□妇科*宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________老年人查体填写此项，尿常规有异常填写+++++不能填写2+3+等尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖_________________mmol/L或___________________mg/dL老年人查体和糖尿病年检需填写，糖尿病年检无此项直接为零分，血糖值与随访表一致*心电图*1正常2异常□老年人查体填写辅助尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL不需填写检查大便潜血*1阴性2阳性□不需填写糖化血红蛋白*%乙型肝炎1阴性2阳性□表面抗原*老年人查体填写血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能*白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L老年人查体填写血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L肾功能*血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L老年人查体填写总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常□B超*1正常2异常□老年人查体填写宫颈涂片*1正常2异常□不需填写其他*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□老年人查体根据辨识结果填写中医体质阴虚质1是2倾向是□辨识*痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作据实填写6其他□/□/□/□/据实填写据实填写肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/据实填写据实填写1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭现存主要心脏疾病6心前区疼痛7其他□/□/□/□/据实填写健康问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 □血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□高血压患者必须填写此项，在4后横线里填写高血压眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障□/□/□据实填写5其他神经系统疾病1未发现2有□据实填写其他系统疾病1未发现2有□糖尿病患者必须填写此项，在2后横线里填写糖尿病入/出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/情况据实填写家庭建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药1高血压与糖尿病年检时必需填写，为患者最近一年来用药情况，药物名称填化学名或通用2名，用药情况与随访表上一致主要用药3格式一般用法为口服×次/日，用量×mg，用药时间具体到年或月，如填：3个月情况胰岛素为皮下注射×次/日，用量×单位，用药时间具体到年或月4服药依从性要与随访表上一致5此项必须真实为一票否决项。6名称接种日期接种机构非免疫1规划预防接种史231体检无异常□2有异常只要体检结果有异常的都要写出健康异常1高血压，糖尿病、心脏不好的选最严重的填写（如：血压值150/90mmHg,此次控制不满意评价异常2肝肾功血脂胆固醇等辅查异常直接填写哪项异常异常3如尿潜血++异常4体质指数异常者要填写，大于24小于28者填写超重，大于28的填写肥胖健康指导1、对于已确诊的高血压、糖尿病、精神病选择纳入慢病管理；2、对于其它异常者，选择建议复查；□/□/□/□/□/□3、出现紧急疾病或收缩压高于180，舒张压高于110；空腹血糖超过16.7或小于3.9选择建健危险因素控制：议转诊。1纳入慢性病患者健康管理1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼危险因素控制康2建议复查指5减体重（目标）1、根据生活情况填写戒烟戒酒等，注意首尾呼应。3建议转诊导6建议接种疫苗4定期随访□/□/□/□2、注意体质指数超过24必须填写减体重这一栏，并注明目标减到多少公斤，目标体重为减7其他至正常体重（要与随访表最高减5kg区别）。大体计算为24乘身高两次再减一点，如某人身高为170，计算为24*1.7*1.7=69.36目标体重可以填69kg3、高血压要建议低盐饮食。1、2-12岁身高计算公式为：身高（cm）=年龄×7+75女：腰围=身高×0.37臀围=身高×0.54；；；男：腰围=身高×0.47臀围=身高×0.512、儿童正常视力发育 对照表 免费下载字号和pt对照表省市对照表下载尺码对照表下载、简繁体字对照表下载三体系对照表免费下载 视力对应表3、0-12岁儿童血压正常值的计算方法的：收缩压=年龄x2+80毫米汞柱：舒张压是收缩压得2/3，年龄新生儿1-6月6-12月1-2岁2-7岁7-12岁收缩压70-8270-10090-10082-10484-10694-110舒张压30-3830-4636-4640-5054-6660-764、心率：新生儿120-140。<1岁110-1302-3岁100-1204-7岁80-1008-14岁70-905、空腹血糖的正常值：①一般空腹全血血糖为3.9～6.1mmol/L，血浆血糖为3.9～6.9mmol/L。②空腹全血血糖≥6.7mmol/L、血浆血糖≥7.8mmol/L，2次重复测定可诊断为糖尿病。③当空腹全血血糖在5.6mmol/L以上，血浆血糖在6.4mmol/L以上，应做糖耐量试验④当空腹全血血糖超过11.1mmol/L时，表示胰岛素分泌极少或缺乏。因此，空腹血糖显著增高时，不必进行其它检查，即可诊断为糖尿病餐后血糖的正常值①餐后1小时：血糖6.7-9.4mmol/L。最多也不超过11.1mmol/L②餐后2小时：血糖≤7.8mmol/L③餐后3小时：第三小时后恢复正常，各次尿糖均为阴性孕妇血糖正常值①孕妇空腹不超过5.1mmol/L②孕妇餐后1小时不得超过10.0mmol/L才是血糖的正常水平;③孕妇餐后2小时正常血糖值规定不得超过8.5mmol/L。年龄1岁2岁3岁4岁5岁视力0.10.4-0.50.6-0.70.81.0视力4.54.64.74.84.9近视度300-350250200150100