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患者随访记录表冠心病患者随访记录表姓名：手术日期编号2016-□□□□□□随访日期随访方式无症状心慌胸口闷痛心绞痛呼吸困难心悸胸闷喘憋不能平卧下肢水肿血压（mmHg）体重（kg)心率其他日吸烟量（支）日饮酒量（两）年月日年月日年月日年月1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□□/□□/□□/□其他：其他：其他：其他：／／...

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冠心病患者随访记录表姓名：手术日期编号2016-□□□□□□随访日期随访方式无症状心慌胸口闷痛心绞痛呼吸困难心悸胸闷喘憋不能平卧下肢水肿血压（mmHg）体重（kg)心率其他日吸烟量（支）日饮酒量（两）年月日年月日年月日年月1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□□/□□/□□/□其他：其他：其他：其他：／／／／运动1多2适度3少4无心理调整1良好2一般3差服药情况1完全2部分3停是否复查1按时2偶尔3无血糖(mmol/L)次随访日期访医生签名□□□□1多2适度3少4无1良好2一般3差1完全2部分3停1按时2偶尔3无□□□□1多2适度3少4无1良好2一般3差1完全2部分3停1按时2偶尔3无□□□□1多2适度3少4无1良好2一般3差1完全2部分3停1按时2偶尔3无脑血管介入患者随访记录表姓名：手术日期编号2016-□□□□□□随访日期随访方式较术前改善无症2耳鸣头晕4头痛右侧肢体无力左侧肢体无力右侧感觉障碍左侧感觉障碍吞咽困难共济失调视物不清言语不利记忆力下降小便失禁口角歪斜血压（mmHg）体重(kg)心率(次/分)其他日吸烟量（支）日饮酒量（两）年月日年月日年月日年月1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1是2否□1是2否□1是2否□1是2否□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□□/□□/□□/□是否出现术前症状是否出现术前症状是否出现术前症状是否出现术前症状1是2否□1是2否□1是2否□1是2否□程度1轻2中3重程度1轻2中3重程度1轻2中3重程度1轻2中3重4比术前更严重□4比术前更严重□4比术前更严重□4比术前更严重□定位：上肢□定位：上肢□定位：上肢□定位：上肢□下肢□下肢□下肢□下肢□半侧肢体□半侧肢体□半侧肢体□半侧肢体□其它其它其它其它／／／／运动1多2适度3少4无□心理调整1良好2一般3差□服药情况1完全2部分3停□是否复查1按时2偶尔3无□血糖mmol/L次随访日期访医生签名1多2适度3少4无1良好2一般3差1完全2部分3停1按时2偶尔3无□1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1完全2部分3停□1完全2部分3停□1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无mmol/Lmmol/Lmm外周介入患者随访记录表姓名：手术日期编号2016-□□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□较术前改善1是2否□1是2否□1是2否□1是2否□肝动脉栓塞□□□□下腔静脉滤器是否出现术前症状是否出现术前症状是否出现术前症状是否出现术前症状动静脉狭窄支架1是2否□1是2否□1是2否□1是2否□脾动脉栓塞程度1轻2中3重程度1轻2中3重程度1轻2中3重程度1轻2中3重食道支架4比术前更严重□4比术前更严重□4比术前更严重□4比术前更严重□胆道引流(内、外)是否后续治疗是否后续治疗是否后续治疗是否后续治疗胆道支架1是2否□1是2否□1是2否□1是2否□囊/脓肿硬化/引流1手术切除111食道球囊扩张□手术切除□手术切除□手术切除□2全身化疗222其他灌注化疗□全身化疗□全身化疗□全身化疗□3外院介入333其它血管栓塞术□外院介入□外院介入□外院介入□4免疫治疗444其它腔道扩张成□免疫治疗□免疫治疗□免疫治疗□5中医药治疗□555术中医药治疗□中医药治疗□中医药治疗□其它其它其它其它血压（mmHg）／／／／体重（kg)心率(次/分)其他日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□1多2适度3少4无心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差服药情况1完全2部分3停□1完全2部分3停□1完全2部分3停□1完全2部分3停是否复查1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无血糖mmol/Lmmol/Lmmol/LmmCT1恶化2无变化3缩小□1恶化2无变化3缩小□1恶化2无变化3缩小□1恶化2无变化3缩小□其它次随访日期访医生签名

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