牙髓血运重建术临床应用及护理牙髓血运重建术起源2001年，伊瓦亚（Iwaya）等治疗一例年轻恒牙慢性根尖周炎病例时，在根管内放置抗菌药物进行彻底消毒，刺激根尖出血并充盈根管，冠部采用MTA严密封闭，随访30个月后，该患牙牙根继续发育，根管壁增厚，根尖闭合，电活力测试出现阳性结果，随后，陆续有学者采用此方法得到类似结果，这种通过促进根管内新的牙髓样组织的形成，治疗根尖周炎，促进牙根继续发育的方法称为牙髓血运重建术。牙髓血运重建术又称牙髓血管再生治疗术或再生性牙髓治疗。它以生物学为基础、生理性的替代受损牙齿结构（包括牙本质、牙根和牙髓牙本质复合体）为目的的治疗技术。近年来，成为牙髓病学领域的一个重大进展。适 应 证牙髓感染或坏死的、根尖孔未闭合的年轻恒牙，可伴随或不伴随根尖周炎症和窦道。X线片上可见明显的根尖周骨质破坏和对牙髓活力测试无反应的牙。传统治疗方法—根尖诱导成形术对于牙髓感染或坏死的根尖孔未闭合的年轻恒牙，临床上传统的治疗是使用Ca(OH)2进行根尖诱导成形术。即：在控制感染的基础上，用氢氧化钙等药物保存根尖部牙髓或使根尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成。缺点周期长复诊次数多再感染的风险大
要求
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依从性好牙根脆性大患牙易根折冠根比大根管壁薄不利远期保存根诱病例术前术后1年牙髓血运重建术与根尖诱导成形术比较优点：治疗周期短患牙获得更长的牙根和更厚的根管壁、降低患牙远期根折的风险、不需要反复打开根管补充被吸收的药物等牙髓血运重建的操作步骤：1根管消毒2牙髓再血管化、MTA充填3永久充填4随访观察临床操作步骤1、局麻后，橡皮障暴露髓腔，打开进入根管的通路。2、使用1％或3%次氯酸钠溶液20ml荡洗根管5min，尽量不进行拔髓处理和根管预备，不加压冲洗。3、生理盐水20ml于距根尖1mm处冲洗5min，用消毒纸尖擦干根管。4、用螺旋输送器将三联抗生素糊剂导入根管，无菌小棉球暂封封闭窝洞（氧化锌+GC）。环丙沙星甲硝唑米诺四环素1根管消毒根管消毒药物甲硝唑、环丙沙星、米诺环素去除糖衣或胶囊，研磨成粉末，按照1:1:1的比例混合，灭菌蒸馏水混合调制成糊剂。三联抗菌糊剂（TAP）优势：对组织刺激性小，具有良好的生物相容性。性弊端：猜测其对组织存在一定的细胞毒可能出现细菌耐药性米诺环素引起牙齿内染色根管壁涂布粘接剂两周后复诊1、仍有叩诊不适或叩痛，牙龈红肿、扪痛或瘘管，重复上次步骤。2、当症状消失，用不含肾上腺素的局麻药麻醉，橡皮障下再次打开髓腔，17%EDTA溶液20ml冲洗根管，消毒纸尖擦干。3、使用消毒的大号根管锉轻柔刺穿牙髓及根尖周组织引起根管内出血（超出根尖3-4mm），使出血达到釉质牙骨质界下4mm。2牙髓再血管化MTA充填15min后待根管内形成血凝块，在口腔显微镜下将调拌均匀的MTA放置血凝块的表面止于釉牙骨质界下方约4毫米处然后放入微湿棉球暂封冠部封闭材料MTA作为一种新型生物材料，其pH值与Ca（OH）2相近：有X线阻射性和低细胞毒性。与相邻牙髓组织具有较好的生物相容性，甚至可以促进牙髓细胞的增殖和诱导牙髓细胞的分化。MTA具备良好的封闭性能，能让根管内持续保持无菌状态，防止根管内再感染。3永久充填一天后复诊去除暂封物及棉球显微镜下探针探查，确定MTA硬化后GC垫底，常规树脂充填患牙4随访观察：定期检查（术前X片，术后三个月，六个月，十二个月，四十八个月摄片观察）通过电活力测试，温度测试，X线片，CBCT观察若失败，改为根尖诱导成行术或者屏障术如果多次根管内冲洗封药后，临床症状没有好转的迹象，窦道始终存在，或出现肿胀和疼痛等情况时，应考虑进行根尖诱导成形术。注意事项1、使用橡皮障隔湿2、口腔手术显微镜下操作和观察3、避免对根管进行或尽量减少机械预备，避免造成根管壁薄弱4、采用大量的次氯酸钠缓慢冲洗，最好采用尖端封闭、侧方开孔的冲洗针，冲洗针尖端最好到达距根尖1mm处5、少数病例不能引导根尖组织出血形成血凝块，可能原因是经过抗生素消毒后局部炎症的消退和使用含有肾上腺素的局麻药物导致牙髓血管收缩必备条件无菌环境临床评价标准无效：在2～3次根管内冲洗和封药后临床症状无好转，或者复查时患牙出现叩痛或异常松动，牙龈出现瘘管、肿胀。x线片显示根尖周病变未见消失，牙根没有继续发育。治愈：患者自觉症状消失，牙齿叩痛消失，松动度同正常同名牙，牙龈瘘管和肿胀消失。x线片显示根尖周病变消失，牙根继续发育，牙根延长，根管腔缩小，根尖聚拢。好转：治疗后临床症状消失，临床各项检查未见异常。x线片显示根尖周病变消失，但牙根无明显的继续发育。治愈和好转均为有效病例，无效病例视为失败病例。护理:物品准备橡皮障隔离系统物品翼法橡皮障架撑开打好孔的橡皮布橡皮障夹的翼穿过橡皮布橡皮障夹和布一同置于待隔离牙上调整橡皮布使其通过邻面接触点弓法打好孔的橡皮障布撑开套入合适的橡皮障夹的弓翻转橡皮布，露出橡皮障夹夹臂，用橡皮障钳撑开橡皮障夹将橡皮障夹固定于待隔离牙上上橡皮障架用扁头器械将橡皮障夹上方的橡皮布翻下橡皮布优先法（rubberfirst）将橡皮布套入需隔离牙处借助牙线将橡皮布推向牙颈部，并使其就位用橡皮障钳将橡皮障夹固定在牙颈部橡皮障架展开橡皮布null橡皮障夹优先法（无翼橡皮障）橡皮障夹置于待隔离牙上将橡皮布打孔处套入障夹弓部，向喙部移动，直至孔的边缘达喙部下方将橡皮障撑薄或用牙线将其压入邻面接触区，用探针将橡皮布从颊舌向推向龈方，完全暴露牙冠橡皮障架展开橡皮布术前沟通①就诊次数和复查时间；②预期疗效，如牙根的继续发育和牙髓血运重建；③可能出现牙根未发育，根尖炎症未愈合或加重，告知可能的替代方法如根尖诱导成形术；④可能的不利影响或风险因素，如米诺环素对牙齿染色的问题及相应的处理办法；⑤治疗费用等。
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