急性呼吸窘迫综合征病人俯卧位通气

·继续教育园地 (危重病医学系列) · 作者单位 :100038 首都医科大学附属北京复兴医院 急性呼吸窘迫综合征病人俯卧位通气 席修明 　　20 多年以前 ,Bryan 发现麻醉时病人采用俯卧位通气 ,可 以改善氧合状况。随后 2～3 年的时间内 ,Douglas 等人又通 过一些小 样本 保单样本pdf木马病毒样本下载上虞风机样本下载直线导轨样本下载电脑病毒样本下载 试验观察到 , 严重急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)和其他病因的呼吸衰竭病人 ,采用俯卧位通气可以 明显改善氧合。对于不同的病人 ,俯卧位通气改善氧合的程 度和时间有较大差异 ,这已被世界范围内的多项研究证实。 由于对俯卧位通气改善氧合的机制未达成共识 ,对俯卧位通 气的安全性以及可能带来的并发症也缺乏足够的了解 ,因此 限制了俯卧位通气的进一步应用。 20 世纪 80 年代 ,随着人们对急性肺损伤 (ALI) / ARDS病 理生理学的进一步认识 ,治疗策略不断得到改进。作为治疗 ALI/ ARDS的一种辅助手段 ,俯卧位通气开始逐渐受到重视。 特别是近年来 ,随着人们对 ALI/ ARDS肺泡病变的不均一性 和呼吸机相关性肺损伤 (VILI) 认识的不断深入 ,俯卧位通气 作为肺保护策略的一种手段 ,再次成为人们研究和讨论的 热点。 一、正常人不同体位时的呼吸生理状况 在讨论俯卧位通气之前 ,首先回顾一下正常人不同体位 时的呼吸生理状况。直立位时 ,胸膜腔内压 ( Ppl) 按重力作 用方向自上而下负值逐渐减小。根据公式 :跨肺压 ( Ptp) = 肺泡压 (PA) - 胸膜腔内压 (Ppl) ,所以跨肺压自上而下逐渐 减小。跨肺压决定肺泡大小 ,因此肺泡直径自上而下逐渐减 小。下肺的肺泡由于直径较小 ,顺应性好 ,通气相对较多 ,加 上膈肌的作用 ,因此肺通气自上而下是逐渐增加的。另外由 于重力的影响 ,肺血流自上而下逐渐增多 ,使通气与血流达 到良好匹配。这种通气和血流按照重力作用方向的分布 ,称 为重力依赖性分布。 仰卧位时 ,肺脏自上而下分为非下垂区和下垂区。靠近 胸骨的肺区为非下垂区 (非重力依赖区 ,腹侧肺区) ,靠近椎 骨的肺区为下垂肺区 (重力依赖区 ,背侧肺区) 。与直立位类 似 ,由于胸膜腔内压按重力作用方向 ,从非下垂区到下垂区 负值逐渐减小 ,肺泡自上而下逐渐减小 ,肺通气主要集中在 下垂区。同样由于重力的作用 ,肺血流自上而下增加。 当由仰卧位转成俯卧位时 ,先前按重力作用方向分布的 胸膜腔内压变得相对均一。因此 ,不同区域肺泡大小的差别 较仰卧位小 ,表现为一种相对均匀的分布。俯卧位时 ,不同 区域肺的通气较仰卧位时更均匀 ,也有研究发现肺通气自上 而下逐渐增多或减少。在麻醉和肌松的情况下采取俯卧位 , 肺通气主要集中在非下垂肺区 ,即背侧肺区。根据“重力分 布”理论 ,俯卧位时肺血流应该从背侧肺区向腹侧肺区分布 , 但在动物实验中并没有观察到这一现象。肺血流分布在俯 卧位时也变得较为均匀。 二、ALI/ ARDS病人肺通气和血流分布 Gattinoni 等对 ARDS病人进行胸部 CT检查 ,发现仰卧位 时主要表现为肺下垂区高密度影 ,可明显看到肺泡膨胀自上 而下逐渐减少 ,非下垂肺区的肺泡较下垂肺区膨胀得更好。 这是由于 ALI/ ARDS时肺脏是正常肺脏重量的 2～3 倍 ,在其 自身重量的作用下 ,肺脏进行性萎陷 ,将下垂肺区内的气体 挤向非下垂区。利用 CT对局部肺通气状况进行定量评估 , 发现肺通气在 ALI/ ARDS早期主要集中在非下垂区 ,应用呼 气末正压 (PEEP)后可改变这种情况。随着 PEEP 的增加 ,下 垂区萎陷的肺泡逐渐复张 ,不同区域的肺通气变得更为均 匀。 ALI/ ARDS病人采取仰卧位时 ,缺氧性肺血管收缩反应、 血管闭塞和肺血管外部受压等因素会影响肺血流分布。选 择性肺血管造影提示 ,急性呼吸衰竭时肺局部血流灌注异 常 ,表现为下垂区血流减少和血管闭塞 ,表明血流可能集中 在非下垂区。 ARDS病人从仰卧位变为俯卧位通气的过程中 ,通过 CT 可以观察到 ,肺的高密度影从背区快速移动到腹区。对于这 种现象最可能的解释是肺内气体的重新分布。仰卧位时 ,背 侧下垂区的肺组织萎陷 ,俯卧位通气造成肺泡膨胀分布的逆 转 ,背部肺区的肺泡得到较好的膨胀。由于俯卧位通气时不 同部位肺泡膨胀较为均一 ,推测这种体位时的肺通气也较为 均一。研究发现 ,ARDS动物模型或病人在俯卧位通气时 ,肺 血流分布较为均一 ,背侧肺区血流较腹侧肺区多 ,而非人们 所想象的那样按重力作用方向增加。这提示有某些内源性 因素在影响俯卧位通气的肺血流分布。 三、俯卧位通气改善氧合的主要机制 仰卧位时胸膜腔内压按重力方向的分布 ,自上而下负值 逐渐减小 ,甚至变为正值。在发生 ALI/ ARDS 时 ,这个梯度 更为显著。大部分下垂肺区胸膜腔内压正值较大 ,在吸气末 不能产生足够的负压使气道开放并保持气道开放 ,导致下垂 区的肺泡萎陷。俯卧位通气时 ,胸膜腔内压的重力分布梯度 减弱 ,上下较为平均 ,跨肺压也较为均匀。同时解除了心脏 和纵隔对背侧肺区的压迫 ,使得原先萎陷的背侧肺区肺泡得 以复张。而肺血流在俯卧位通气时由于某些内源性因素 (如 缺氧性肺血管收缩 ,相当多的肺血流仍滞留于背侧肺区) 的 作用 ,这样背侧肺区的通气和灌注相对较好 ,通气血流灌注 比值 (V/ Q)更加匹配 ,分流减少 ,从而改善氧合。因此 ,目前 ·1411·中华医学杂志 2001 年 9 月 25 日第 81 卷第 18 期　Natl Med J China , September 25 , 2001 , Vol 81 , No. 18 认为背侧肺泡的复张是俯卧位通气改善氧合的可能机制。 其他可能的影响因素有 :俯卧位通气时气道内分泌物由于重 力作用得到良好的引流以及心脏、纵隔对下垂肺区的压迫 减少。 四、俯卧位通气的应用时机和禁忌证 俯卧位通气适用于氧合障碍的病人。对于其应用时机 目前有两种观点 ,一种认为 ,无论任何原因的肺水肿 ,合理使 用 PEEP仍不能将吸入氧浓度 ( FiO2) 降至 60 %以下 ,即可以 使用俯卧位通气。另一种认为 ,在 ALI/ ARDS 早期 ,即使没 有严重的氧合障碍 ,也可以使用俯卧位通气。如果存在血流 动力学不稳定 ,颅内压增高 ,急性出血 ,脊柱损伤 ,骨科手术 , 近期腹部手术 ,妊娠 ,不能耐受头部朝下的姿势等情况 ,建议 不要采用俯卧位通气。 五、俯卧位通气的并发症 俯卧位通气通常情况下是安全的 ,但也存在一些并发 症。已报道的并发症包括皮肤的压伤、水肿和坏死 ,外周神 经损伤 ,肌肉损伤 ,角膜溃疡 ,低血压 ,气管插管、中央静脉插 管和其他引流管的移位或压迫 ,尖颅 ,心律失常和心跳骤停 , 伤口裂开 ,视网膜损伤、骨化性肌炎 (罕见) ,男性乳头坏死 (罕见)等。 六、俯卧位通气的操作和护理 俯卧位通气可以通过翻身床、翻身器和人工徒手操作实 现。目前尚缺乏规范的操作 规程 煤矿测量规程下载煤矿测量规程下载配电网检修规程下载地籍调查规程pdf稳定性研究规程下载 。病人的监测包括生命体 征、氧合情况、呼气末 CO2 水平及其他有关原发病的必要监 测。护理主要包括心理、管路、引流袋和导线等附属物、眼部 和受压的皮肤的护理。更换体位的时间间隔取决于病人对 俯卧位通气的反应和耐受程度。一般每 4～6 h 翻身一次比 较适宜。在观察到病人 PaO2 开始下降时 ,就转成俯卧位通 气。如果病人在仰卧位时不能保持先前俯卧位通气时的氧 合水平 ,那么 1 h 以后就需要再转成俯卧位通气。若观察到 俯卧位不能改善氧合时 ,即不要继续进行俯卧位通气。 有报道 ,俯卧位通气可改善大多数 (2/ 3～3/ 4) ARDS 病 人的氧合。目前认为最可能的机制是肺内气体的重新分布 , 使 V/ Q 比值改善 ,减少分流。通过改善氧合 ,可以降低 FiO2 和 PEEP的水平 ,降低呼吸机相关性肺损伤的发生。但目前 尚未发现俯卧位通气能够改善 ALI/ ARDS 病人的预后。一 般来说 ,对于那些血流动力学稳定 ,颅内压不高 ,近期没有大 手术或创伤的病人 ,如果出现氧合障碍 ,可以采用俯卧位通 气 ,且在大多数情况下是安全的 ,但也存在一定的并发症。 对于俯卧位通气的应用时机 ,确切的机制以及是否能够作为 ALI/ ARDS等疾病的常规治疗手段 ,尚需进一步的探讨。 思考题 : 11 俯卧位通气的适应证 ? 21 俯卧位通气改善氧合的机制 ? (收稿日期 :2001208213) (本文编辑 :李群) “微创外科新概念”学术会议将在北京举行 　　由中国工程院医药卫生工程学部主办 ,中国人民解放军 总医院承办的“微创外科新概念”学术会议将于 2001 年 10 月 13～17 日在北京举行。 会议 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 包括 : (1) 外科技术进步与外科微创化 ; (2) 生 物技术发展与外科微创化 ; (3) 高新技术与外科微创化。会 议将由黄志强、王正国院士主持 ,邀请外科学、生命科学、高 新技术领域的院士、教授作专题演讲 ,并共同研讨。 除会议邀请代表外 ,欢迎有关学者参加。 联系方法 :北京复兴路 28 号中国人民解放军总医院普 通外科研究所徐迎。新邮政编码 : 100853 , E2mail : wcwk @ 301hospital. com. cn。 第十届全国胆道外科学术会议暨第一届中国国际胆道外科学论坛征文通知 　　由中华外科学会胆道外科学组、重庆市科学技术协会和 第三军医大学联合主办 ,西南肝胆外科医院和《消化外科》编 辑部承办的“第十届全国胆道外科学术会议暨第一届中国国 际胆道外科学论坛”定于 2002 年 4 月在重庆市召开。会议 主要议题 : (1)肝胆管结石的综合治疗 ; (2) 胆道肿瘤诊治经 验 ; (3)胆囊切除术后综合征原因分析 ; (4) 胆胰肠结合部外 科 ; (5)胆道外科诊断治疗新技术 ; (6) 内镜、微创胆道外科 ; (7)胆道外科基础理论研究 ; (8)终末期胆道病 ; (9) 胆道外科 相关问题。中华外科学会胆道外科学组将于会前举办为期 2 天的胆道外科继续教育 ,通过手术演示及录像等形式系统 讲授胆道外科学原理及规范化手术。参加继续教育及本次 会议者将获得中华医学会 Ⅰ类继续教育学分。欢迎各位同 仁就以上议题踊跃投稿。请寄全文及 800 字左右中文或英 文摘要各一份 ,并注明联系电话。截稿日期 :2002 年 1 月 31 日。来稿请寄 :400038 重庆市第三军医大学西南医院《消化 外科》编辑部收 ,信封上注明“胆道会议征文”,联系人 :郑树 国 ,顾小东 ; 联系电话 : 023265317637 , 68754655 ;传真 : 0232 65137637 ; E2mail :digsurg @263. net ·2411· 中华医学杂志 2001 年 9 月 25 日第 81 卷第 18 期　Natl Med J China , September 25 , 2001 , Vol 81 , No. 18