医疗保险实训操作试题一

医疗保险实训技能测试题二 （闭卷 ，测试时间：120分钟，分值100分） 班级： 姓名： 得分： 一、单选题（8*1） 1. 理算人员收到客户交来材料时，按照条款及实务有关的规定，认为有关的 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 和资料不完整的，应当 ( B ) 通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。 A.及时 B.及时一次性 C.一次性 D.随时 2. 医疗费根据（ C ）机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。 A. 省级以上医疗机构 B.市级以上医疗机构 C. 县级以上医疗机构 D.乡镇级以上医疗机构 3. 郑某投保了人身意外伤害保险，在回家的路上被汽车轻微擦伤送往医院，在其住院治疗期间因心肌梗塞而死亡。在这一死亡事故中的近因是（ B ）。 A.被汽车撞倒 B.心肌梗塞 C.被汽车撞倒和心肌梗塞共同作用 D.被汽车撞倒导致的心肌梗塞 4. 投保交强险的车辆发生以下 （ B ）情形交通事故，交强险不负责赔偿和垫付 A、因超载造成的事故 B、受害人故意 C、驾驶人醉酒驾驶 D、保险车辆发生事故后逃逸 5. 受害人76周岁，残疾赔偿金计算（ C ） A、20年 B、10年 C、5年 D、4年 6. 以下 （ B ）项目不在交强险医疗费用赔偿限额项下赔偿 A、住院伙食补助费 B、护理费 C、后续治疗费 D、医药费 残疾者生活补助费、根据伤残等级、按照（ A ）计算 A、受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 B、受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出或者农村居民人均年生活消费支出标准 C、受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准 D、以上都不正确 7. 根据《道路交通安全法实施条例》规定：投保机动车第三者责任强制保险的机动车发生交通事故，因抢救受伤人员需要保险公司垫付抢救费用的，由（B）通知保险公司 A、被保险人 B、公安机关交通管理部门 C、救治医院 D、第三者家属 8. 下列不属于交强险规定的医疗费用赔偿限额内的是（C）。 A住院费 B住院伙食补贴费 C护理费 D后继医疗费 二、多项选择题（25*1） 1. 医疗跟踪的主要内容有: （ ABCD ）。 A.了解伤者基本情况、伤情程度。 B.跟踪伤者治疗过程，协调对伤者的抢救和治疗方案。 C.告知保险人可承担的医疗费用范围。 D.对死亡原因的鉴定和伤残等级的评定进行跟踪和调查。 2. 医药费审核原则：（ ABCD ）。 A.剔除非医保类药（或丙类药）部分和乙类药品的自费部分及其他非医保范围费用。 B.剔除无原医院证明的擅自住院、转院、再诊、外购药品费用。 C.剔除医嘱中记载的医疗活动项目与费用明细中不相符的项目和药品费用。 D.剔除治疗非本次保险事故导致的创伤或与本次损伤无关的疾病，或者故意拖延出院时间而延长住院的医药费。 3. 误工费赔付原则：（ABD ）。 A.根据受害人的误工时间和收入状况确定。 B.受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 C.受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，不赔付。 D.受害人死亡其亲属办理丧葬事宜误工的，误工时间应当遵循合情合理的原则酌情确定。 4. 2009版理赔实务中规定医疗审核的内容有？（ABCD） A. 医药费审核、诊疗费审核 B．住院费审核、住院伙食补助费审核、住宿费审核 C．后续治疗费审核、整容费审核 D．必要的营养费审核、植入性材料审核 5. 人身伤亡赔偿金额的核定依据有：(ABCD ) A.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》； B.公安部颁布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667-2002)； C.事故发生地的基本医疗保险标准； D.交通事故人员创伤临床诊疗指南； E.《民法通则》； F.《 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 法》。 6. 交强险合同中死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿的费用有（ ABCD ） A.赔偿丧葬费，死亡补偿费 B.受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用，残疾赔偿金 C.护理费，康复费，交通费 D.被抚养人生活费，住宿费，误工费 E被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金 7. 下列不能指定为受益人的是（ BCD ） A.自然人 B.法人 C.无行为能力的人 D.已死亡的人 8. 救助基金的来源包括（ ABCDE ） A.按照机动车交通事故责任强制保险的保险费的一定比例提取的资金 B.对未按照规定投保机动车交通事故责任强制保险的机动车的所有人、管理人的罚款 C.救助基金管理机构依法向道路交通责任人追偿的资金 D.救助基金利息 E.其它资金 9. 根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》，以下伤情符合十级伤残等级的有：（ AD） A.一足足弓结构破坏1/3以上 B.颈前三角区瘢痕形成25％以上 C.上颌骨、下颌骨缺损，牙齿脱落8枚以上 D.胸椎或腰椎一椎体三分之一以上压缩性骨折 10. 意外伤害事故的特征有：( ABCD ) A.外来的 B.非本意的 C.突发的 D.非疾病的 11. 道路交通事故人员创伤的基本分类中开放性创伤包括（ ABCD ） A.擦伤 B.撕裂伤 C.切割伤 D.刺伤 12. 医疗跟踪的主要内容包括（ ABCD ） A.了解伤者基本情况、伤情程度 B.跟踪伤者治疗过程，协调对伤者的抢救和治疗方案 C.告知保险人可承担的医疗费用范围 D.对死亡原因的鉴定和伤残等级的评定进行跟踪和调查 13. 交通费是指受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用（ ABCD ）。 A.受害人上医院就医时的交通费用； B.受害人转院就医时的交通费用； C.护理人员（陪护人员）的交通费用； D.受害人死亡后其亲属办理丧葬事宜时的交通费用。 14. 《司法解释》对交通费的赔偿遵循的是“据实赔偿”原则，但应当正式票据为凭。在保险理赔的审核中，在“据实赔偿”原则的同时，还应遵循“经济合理”原则。乘坐的交通工具以: （ ABD ） A.普通公共汽车、 B.普通硬座（硬卧）火车、 C.普通（二等舱）轮船为主， D.原则上市内交通费按每日不超过10元的标准掌握。 E.普通经济舱的飞机票 15. 被扶养人生活费，根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度（ AD ）标准计算。 A.镇居民人均消费性支出 B.城镇居民人均可支配收入 C.农村居民人均纯收入 D.农村居民人均年生活消费支出 16. 事故类型一般分为（ ABD ） A．单方事故 B.双方事故 C.三方事故 D.多方事故， 按损失程度划分，车辆损失类别可以分为（ ABC ） A.全损 B.非全损 C.推定全损 D.全车盗抢 17. 营业用汽车损失保险合同的以下所组成中哪一条的表述是正确的：（ ABCD ） A.营业用汽车损失保险条款 B.保险单 C.投保单 D.批改申请书 一般机动车辆保险的除外责任包括（ ABC ） A.地震 B.腐蚀、故障 C.车所载货物撞击造成的损失 D.倾覆 18. （ ABC ）损失项目，保险人不负责赔付 A.车胎爆裂引起的保险事故中所爆车胎； B.因发动机进水导致的发动机损坏； C.自燃仅造成电器、线路、供油系统的损失； D.保险车辆在被抢劫、抢夺过程中造成的车身损失。 19. 制定《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》的目的是：（ACDE） A. 规范道路交通事故受伤人员医疗救治诊疗行为 B. 规范医生的医疗行为 C. 提高救治成功率 D. 降低道路交通事故伤害死亡率和伤残率 E. 提高有限医疗资源和保险资源利用率 20. 交通事故创伤发生的特点有：(ABCD) A. 在临床医学上属常见病、多发病 B. 往往是多发伤、复合伤并存 C. 休克、昏迷等早期并发症发生率高 D. 现场急救影响着临床救治时机和创伤的转归 E. 死亡率高 21. 车内人员的伤情特点为：(ABCDE) A. 司机与前排乘坐人员受伤发生率较后排人员高 B. 受伤的基本机理是惯性作用所致 C. 司机较多发生头面部、上肢的损伤 D. 乘客较多发生锁骨和肱骨的损伤 E. 乘客可发生减速伤、创伤性窒息、挥鞭伤等 22. 伤残评定所依据的标准，正确的是：（ABE ） A. 交强险受害人按《道路交通事故受伤人员伤残评定GB 18667－2002》标准 B. 道路承运人责任险事故伤者按《道路交通事故受伤人员伤残评定GB 18667－ 2002》标准 C. 工伤事故伤者按《道路交通事故受伤人员伤残评定GB 18667－2002》标准 D. 建筑工人意外伤害按《道路交通事故受伤人员伤残评定GB 18667－2002》标 准 E. 车上人员意外伤害按《残疾程度与给付比例表》 23. 关于伤残评定的原则，正确的是：(BCD ) A. 以治疗医院病历为依据 B. 以伤后治疗效果为依据 C. 综合分析残疾与事故、损伤之间的关系 D. 实事求是 24. 属于一级伤残的是：（AB ） A. 四肢瘫 B. 双眼球缺失 C. 脊柱胸段损伤畸形愈合、呼吸功能障碍 D. 颈部损伤呼吸和吞咽功能障碍 E. 肺叶切除、呼吸功能障碍 25. 不属于十级伤残的是：（AC） A. 面部细小瘢痕面积达12平方厘米 B. 腰椎畸形愈台，腰部活动度丧失10％ C. 腰5椎体50%压缩性骨折 D. 左6、7肋骨缺失 E. 胸膜粘连 三、填空题（25*1） 1. 案件中的门诊医疗费在交强险医疗费项下理算，一次性赔偿费用在交强险死亡伤残项下理算。 2. 人伤跟踪岗人员应在接到人伤跟踪任务 24小时内，电话联系被保险人。 3. 人伤跟踪岗人伤探视人员接到任务后，应在调度后 48 小时内开展首次人伤探视工作。 4. 人伤后续跟踪主要包括损伤治疗跟踪、伤残评定跟踪、案件处理跟踪。 5. 丧葬费是按照 受诉法院 所在地上一年度职工月平均工资标准，以 6个月工资总额计算。 6. 残疾辅助器具按照 普通适用器具 的合理费用标准计算。 7. 受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地 或 出险地 相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 8. 护理费是根据护理人员的收入状况、护理人数和护理期限。 9. 人伤首次跟踪岗人员应在接到人伤跟踪任务 24 小时内，电话联系被保险人，安抚客户、收集案件信息，告知被保险人交通事故处理、保险理赔的注意事项及流程、理赔所需资料、赔偿的项目和标准等。 10. 医疗审核人员负责对小额人伤案件处理质量进行复核。 11. .在《误工损失日评定准则》中，重型颅脑损伤相当于广泛的脑挫裂伤，脑干损伤或急性颅内血肿，深昏迷在 小时以上 12. 闭合性损伤，按受伤机制和表现形式的不同，通常分为挫伤、挤压伤、扭伤、冲击伤和震荡伤。 13. 骨折的治疗原则包括复位、固定和康复. 14. 人伤探视人伤案件电话跟踪中了解受伤人员为重伤或住院治疗的，应在确认伤者住院信息后 24小时 内开展首次探视（出险报案后的3日内），并根据案情需要开展后续探视。 15. 《交强险条例》第二十四条规定，机动车肇事后逃逸的，由救助基金垫付受害人人身伤亡的丧葬费用、部分或者全部抢救费用。 16. 交强险保险责任：使用被保险车辆致使受害人遭受人身伤亡和财产损失，依法应由被保险人承担的损害赔偿责任。 17. 因受害人故意造成的交通事故的损失，属交强险除外责任。 18. 医疗跟踪审核，应以提前介入作为手段，即医疗跟踪，以达到在合理控制赔付率的同时，最大限度的维护客户利益，达到双赢的作用。 19. 一般锁骨骨折伤残鉴定达到 十 级。 20. 脾切除伤残鉴定达到八级。 21. 伤残等级达到五级以上，才能赔偿被抚养人抚养费。 22. 前臂双骨折易导致骨筋膜室综合征. 23. 保险人应当自收到被保险人提供的证明和资料之日起3个工作日内，对是否属于保险责任作出核定，并将结果通知被保险人. 24. 急性硬膜外血肿最常见的伴随损伤是颅骨骨折. 25. 《道路交通安全法》有关公路载客汽车载客的具体规定是：在载客人数已满的情况下，按照规定免票的儿童不得超过核定载客人数的10% 四、判断题（30*1） 1. 交强险赔付中，当驾驶员为非指定驾驶员时，赔付中加扣10%绝对免赔率（×） 2. 两根以上肋骨缺失可评定为10级伤残（√ ） 3. 保险人核定保险责任后，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 后3日内，履行赔偿或者给付保险金义务（×） 4. 《车险小额人伤案件快速处理办法》查勘员在小额人伤案件快速处理协议签订后12小时内，把收集的理 赔资料全部上传到理赔系统中，提交医疗审核，并跟踪案件的处理情况（×） 5. 根据《车险小额人伤案件快速处理办法》规定，理算核赔环节不对小额人伤快速处理案件的项目和金额进行修改调整。（√） 6. 开展人伤案件调解工作，可以采取“请进来”或“走出去”的多种模式（√） 7. 客户投诉时明确表示会采取过激行为对公司安全性可能构成威胁的属A级投诉（×） 8. 人伤案件电话导航服务实务指引适用客户群为：公司所有涉及人伤案件的第三者（×）。 9. 对被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金，原则上在其他赔偿项目足额赔偿后，在死亡伤残赔偿限额内赔偿。（√） 10. 残疾辅助器具按照普通适用器具的合理费用标准计算。就是说残疾辅助器具应当按照“国产普通型”配置。原则上残疾辅助器具费赔偿至受害人80周岁止。(×) 11. 被抚养人有数人的，年赔偿总额不超过上一年度城镇居民人均消费性支出或者农村居民人均年生活消费支出额。（√） 12. 医疗费索赔须提供门诊及住院医疗费收款凭证，但不必提供医疗费清单。(×) 13. 死亡赔偿金按照上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准，按规定20年计算。但50周岁以上的，每增加1岁减少1年，65周岁以上的，按5年计算。(×) 14. 被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金不属于机动车交通事故责任强制保险的保险责任。(×) 15. 保险车辆发生事故后，商业三者险在计算人员伤亡费用时，要考虑医疗费用、精神损失费、误工费等。(×) 16. 对于相关部门最终已进行责任认定的事故，统一适用责任限额赔偿（ ） 17. 交通事故是受害人在持续治疗过程中死亡的，误工时间可以计算至受害人处理后事之时止。(×) 18. 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过10年。(×) 19. 受害人死亡后其亲属办理丧葬事宜时的交通费，应该由保险公司负责。（√） 20. 交通费是指受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用。（√） 21. 肾切除可以评定为九级伤残。 (×) 22. 肢体损伤致一肢完全丧失功能，另一丧失功能50%以上为3级伤残。 (√) 23. 面部瘢痕形成40%以上为6级伤残。(×) 24. 住院期间营养费不应支付，因为已经支付住院伙食补助费。(×) 25. 舌损伤误工期限为50日。(×) 26. 三叉神经损伤误工期限为60-90日。(×) 27. 中度烧伤误工期限为90日。(×) 28. 交强险可以赔付整容费。(√) 29. 交强险酒后驾驶可以垫付医疗费用。(×) 30. 小额人伤案件现场快赔无需伤者受伤部位照片。(×) 五、问答题(4*3) 1. 交强险的死亡伤残赔偿限额和医疗费用赔偿限额分别赔偿哪些费用？ 答案： 1、 死亡伤残赔偿限额负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费、被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。 2、 医疗费用赔偿限额负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。 2.涉及人伤案件中，对被扶养人生活费如何掌握赔偿标准。 答：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。 3. 在实务操作中，对于交强险抢救费用的垫付和追偿是如何规定的。 标准答案： （一）抢救费用垫付条件: （1）符合《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条规定的情形；即驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的； 被保险机动车被盗抢期间肇事的；被保险人故意制造道路交通事故的。 （2）接到公安机关交通管理部门要求垫付的通知书； （3）受害人必须抢救，且抢救费用已经发生，抢救医院提供了抢救费用单据和明细项目； （4）不属于应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用。 （二）垫付标准:（1）按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国家基本医疗保险的标准，在交强险医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内垫付抢救费用；（2）被抢救人数多于一人且在不同医院救治的，在医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内按人数进行均摊；也可以根据医院和交警的意见，在限额内酌情调整。垫付方式:自收到交警部门出具的书面垫付通知、伤者病历/诊断证明、抢救费用单据和明细之日起，及时向抢救受害人的医院出具《承诺垫付抢救费用担保函》，或将垫付款项划转至抢救医院在银行开立的专门账户，不进行现金垫付。 （三）追偿：对于垫付的清酒费用，应依法向致害人追偿追偿的对象：致害人。不论致害人是否在本次事故中负事故责任。交通事故致害人拒不偿还垫付款的，保险人可向法院提起诉讼。有追偿收入的，首先扣减相关法律费用和追偿费用，冲减垫付款项。常见的法律费用由诉讼费、律师费、执行费等。 4.根据《车险理赔实务规程》，医疗跟踪工作职能有哪些？ 答：医疗跟踪是指保险车辆发生事故，造成人身伤亡的，由医疗跟踪人员对伤亡人员的抢救、治疗过程，死亡原因的鉴定和伤残等级的评定，以及相关费用的使用情况进行跟踪的过程。医疗跟踪的主要内容有：　　 一是了解伤者基本情况、伤情程度　　 二是跟踪伤者治疗过程，协调对伤者的抢救和治疗方案　　 三是告知保险人可承担的医疗费用范围　　 四是对死亡原因的鉴定和伤残等级的评定进行跟踪和调查（全部正确得满分，回答3项及以上得满分）