源头预防糖尿病肾病ppt课件

糖适平源头预防糖尿病肾病***医师年月日*肾脏基本知识 肾脏的结构肾脏的功能*肾脏的结构 外形:两个、蚕豆状、拳头大小 位置：腹膜后脊柱两侧 结构：肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉*肾脏的功能 通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）一部动力强大的超自动化机器！**人体的肾脏好比是一部超级自动化的机器，它将每天新陈代谢产生的垃圾，由血液流经肾脏滤过排出体外，同时它也调节水分和许多化学物质平衡。它的功能包括：清除体内正常代谢产生的废物；调节体内水、电解质（钾、钠、氯、钙、磷等）和酸碱平衡；调节血压；合成激素，例如维生素D（促进钙的吸收、维持骨骼健康）和促红细胞生成素。慢性肾脏疾病 肾脏的生理功能丧失 无法清除代谢废物 无法调节体内的水和盐分 无法产生和分解某些激素 由于肾脏一般情况下具有代偿能力，当体内出现毒素蓄积时，表示肾功能已丢失50%以上 如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不 再能恢复；而且会进行性恶化，不可逆转* 消化系统:厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡 血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常 心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留－>心衰 神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状 皮肤：无光泽、干燥、脱屑，皮疹、色素沉着 骨骼系统：肾性骨病 其它:水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡慢性肾脏疾病的临床表现**慢性肾衰临床表现为全身多系统多器官受累。肾脏的功能和内环境的稳定密切相关。慢性肾功能衰竭发展到后期会引起内环境的紊乱，内环境的紊乱会造成各个系统的问题。如水、电解质代谢方面，患者会出现高钾血症，血钾过高会影响心脏功能，可能造成心跳骤停；酸碱平衡方面，会出现代谢性酸中毒，而代谢性酸中毒会对心肌的收缩力和代谢造成影响。另一方面，有些毒素不能排出体外。我们平常所说的肌酐和尿素氮只是代表了肾功能衰竭时小分子物质在体内的蓄积，还有一些中分子物质，如甲状旁腺素（PTH）等也不能排出体外，这些毒素的蓄积可以引起恶心、呕吐、高血压、心肌的病变、思维不集中、定向力丧失、尿毒症性骨病、贫血（肾性贫血）等。总之，慢性肾功能衰竭是一种全身性疾病，影响到全身各个系统，症状表现非常广泛，并且与许多非尿毒症的症状有交叉。慢性肾脏病的分期* 分期 GFR（ml/min/1.73m2) 1期 正常》90 肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，医生需细致检查才能测定肾的损害程度 2期 轻度下降60-89 3期 中度下降30-59 肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害 4期 GFR严重下降15-29 肾功能丢失达到80~90%肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等 5期 GFR<15肾衰竭 肾功能丢失达95%以上肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗造成慢性肾脏疾病的原因 1、肾脏病变：如各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾结石、多囊肾等 2、下尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等 3、全身性疾病与中毒：如高血压肾动脉硬化症、恶性高血压、心力衰竭、糖尿病、系统性红斑狼疮及重金属(铅、镉等)中毒等 在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为: 肾炎 高血压肾损害 糖尿病肾病**引起慢性肾功能不全的原因有很多，在中国最常见的原因是肾小球肾炎。在欧美等发达国家，糖尿病和高血压是引起慢性肾衰的主要原因，值得注意的是，近年来由糖尿病和高血压引起的肾衰有逐年增加的趋势。其他能导致慢性肾功能不全的原因还有肾盂肾炎、尿路结石、系统性红斑狼疮等。糖尿病肾病的基本概念 糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化，是糖尿病微血管病变一部分，是１型和２型糖尿病最常见合并症之一 １型患者糖尿病肾病发病率为30％～40％，２型患者约为15％～60％，糖尿病肾病发病率与病程有关 由于95％的糖尿病病人为2型患者，故在糖尿病肾病中，２型患者占绝大多数 发病隐匿,早期无症状*糖尿病对肾脏的影响高血糖细胞外液血浆和系膜蛋白糖基化膜选择性肾血流量增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿超滤过肾脏超负荷*哪些人更容易患糖尿病肾病？ 遗传性：家族聚集性 难以控制的高血糖：根本原因 高血压：收缩压长期>140mmHg，肾功能将以每年6％的速度下降 膳食高蛋白的摄入：增加肾脏的负担，导致尿中白蛋白排出增加 其他因素：吸烟者，高脂血症*临床表现 蛋白尿 水肿 高血压 肾功能衰竭*二.糖尿病肾病的流行病学情况**糖尿病肾病是糖尿病最严重和常见的并发症之一,是引起糖尿病患者特别是幼年发病的糖尿病患者死亡的重要原因。糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一,国内调查表明,糖尿病肾病的总发生率为47.5%,其中早期糖尿病肾病为34%,临床糖尿病肾病为13.5%。不同类型糖尿病患者糖尿病肾病的发病率不同,1型糖尿病33%～44%发生糖尿病肾病,而2型糖尿病中糖尿病肾病的发生率约20%。糖尿病患者糖尿病肾病发病率与病程长短有关,糖尿病病史在2年以上的患者,临床虽无肾脏病表现,而肾小球基底膜已有增厚,病程在10年以内者有3%并发糖尿病性肾病,10～20年者有50%,20年以上者几乎100%患有糖尿病性肾病。有人统计,在中年患者中糖尿病肾病的发病率为20%,老年患者可达65.5%.　　糖尿病流行与遗传有关,具有家族聚集性,不同种族间存在显著差异。中国的流行病调查显示,从1981年到1996年,糖尿病的发病率从0.61%增长到3.36%。造成近年糖尿病发病率升高的主要原因是环境因素的改变。随着生活水平明显提高,人均寿命延长,人口老化;饮食习惯改变,如长期摄入高热量、高脂肪、高蛋白和低纤维素饮食;运动减少;肥胖等,这些都导致糖尿病发病率近年来明显地升高,相应糖尿病肾病的发生率也明显升高。*中华老年多器官疾病杂志2002年12月第1卷第3期163-165（一般统计：1型糖尿病患者肾病的发生率为30%～40%,2型糖尿病为20%～60%）糖尿病患者肾病患病率和发病率糖尿病肾病的患病率和发病率随糖尿病病程延长DN患病率增高微量白蛋白尿患病率（%） 10-20 15-25蛋白尿发病率（%/年） 0.5-3 1-2蛋白尿患病率（%） 15-20 10-25累计蛋白尿患病率诊断后病程3年（%） - 35年（%） 3 -10年（%） 5.2 615年（%） 8.6 1020年（%） 28 2825年（%） 46 56项目1型糖尿病2型糖尿病*陆菊明,潘长玉等.中华内科杂志2004年3月第43卷第3期肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现* 微量白蛋白尿（MAU） 组别 例数 例数 患病率(%) 糖耐量正常(NGT) 1332 74 5.6 单纯空腹血糖受损(I-IFG) 186 10 5.8 单纯糖耐量低减(I-IGT) 470 50 11.7 糖耐量低减合并空腹血糖受损(IGT/IFG) 236 31 13.1 诊断2型糖尿病(T2DM) 710 134 20.7潘长玉教授他们对3234个流行病学研究样本做的大型普查结果显示：在中国新诊断的2型糖尿病患者微量白蛋白尿的患病率已经高达20.7%,而肾脏损害其实在更早期就出现了（单纯糖耐量低减I-IGT的人群微量白蛋白尿的患病率已经是11.7%）。较糖耐量正常(NGT)、单纯空腹血糖受损(I-IFG)、单纯糖耐量低减(I-IGT)、糖耐量低减合并空腹血糖受损(IGT/IFG)、新诊断的2型糖尿病(2型DM)微量白蛋白尿(MAU)DN患病率随糖尿病病程延长增加1.陆美琪，朱林，陈家伟，等.江苏省徐州市5000例煤矿职工糖尿病患病率及患病因素调查.江苏临床医学杂志，1999，3(1)；89-912.KidneyInt63:225–232,2003病程5年内病程5-10年病程11-19病程>20年者诊断初期糖尿病诊断10年后英国2型糖尿病患者微白蛋白尿患病率2中国2型糖尿病糖尿病肾病患病率1**.，病程<5年者DN发生率为15%，病程在5～10年者DN发生率为16%，11～19年者为37%，病程>20年者则高达60%*中老年糖尿病患者是DN的高危人群随着年龄增长，人体肾脏功能进行性下降—— 40岁以后，肾血流量每10年下降10% 90岁老人的肾血流量仅为年轻人的50% 外表健康的80岁老人，30%的肾小球已发生了硬化或玻璃样变我国社会的老龄化，使DN的高危患病人群显著增加*糖尿病是导致终末期肾病的主要原因糖尿病患者数（千）每百万人口中患病率多囊肾肾小球肾炎高血压604RenalDataSystem,USRDS2008AnnualDataReport:AtlasofEnd-StageRenalDiseaseintheUnitedStates终末期肾病（end-stagerenaldisease,ESRD)**糖尿病导致ESRD发病率每年增长2.3–2.8%*糖尿病肾病的预防**糖尿病肾病是糖尿病最严重和常见的并发症之一,是引起糖尿病患者特别是幼年发病的糖尿病患者死亡的重要原因。糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一,国内调查表明,糖尿病肾病的总发生率为47.5%,其中早期糖尿病肾病为34%,临床糖尿病肾病为13.5%。不同类型糖尿病患者糖尿病肾病的发病率不同,1型糖尿病33%～44%发生糖尿病肾病,而2型糖尿病中糖尿病肾病的发生率约20%。糖尿病患者糖尿病肾病发病率与病程长短有关,糖尿病病史在2年以上的患者,临床虽无肾脏病表现,而肾小球基底膜已有增厚,病程在10年以内者有3%并发糖尿病性肾病,10～20年者有50%,20年以上者几乎100%患有糖尿病性肾病。有人统计,在中年患者中糖尿病肾病的发病率为20%,老年患者可达65.5%.　　糖尿病流行与遗传有关,具有家族聚集性,不同种族间存在显著差异。中国的流行病调查显示,从1981年到1996年,糖尿病的发病率从0.61%增长到3.36%。造成近年糖尿病发病率升高的主要原因是环境因素的改变。随着生活水平明显提高,人均寿命延长,人口老化;饮食习惯改变,如长期摄入高热量、高脂肪、高蛋白和低纤维素饮食;运动减少;肥胖等,这些都导致糖尿病发病率近年来明显地升高,相应糖尿病肾病的发生率也明显升高。*糖尿病肾病的“三级预防”一级预防：人群：是对整个人群进行的非选择性预防目的：防止从正常白蛋白尿阶段进展到微量白蛋白尿阶段要点：主要是改变环境因素和生活方式，将导致糖尿病肾病发生的各种因素降至最低；糖尿病肾病的发生与热量摄入过多、营养过剩、肥胖、缺少运动等因素有密切关系，因此在日常生活中应注意减少热量摄入，养成"三低一高"（低盐、低糖、低脂、高纤维）的饮食习惯，多食新鲜蔬菜和水果，米面不要吃得太精，多吃点五谷杂粮，此外每天要进行适度的体育锻炼*糖尿病肾病的“二级预防”二级预防： 人群：2型糖尿病肾病的高危人群（主要包括有糖尿病肾病家族史、高血压、高血脂症、40岁以上肥胖及妊娠糖尿病肾病等） 目的：防止从微量白蛋白尿阶段进展到临床肾病阶段 要点：定期 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 血糖，以早期发现阴性的2型糖尿病肾病（即只有血糖升高而患者无明显症状）及糖耐量减退，做到早发现、早治疗。糖耐量减退又称为"糖尿病肾病前期"，是指血糖高于正常，但尚未达到糖尿病肾病的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，这部分患者经过饮食或药物治疗有可能转为正常，如果不加控制有可能发展为糖尿病肾病*糖尿病肾病的“三级预防”三级预防： 人群：已经确诊的糖尿病肾病患者 目的：临床肾病阶段到肾功能衰竭阶段的治疗 要点：糖尿病肾病如果长期得不到良好控制，还能引起心、脑、肾、神经、眼睛等重要器官的并发症，甚至导致残疾或者死亡。通过饮食治疗、运动治疗、药物治疗、心理治疗、糖尿病肾病教育等各种手段，力求达到预防或者延缓糖尿病肾病的并发症（主要是慢性并发症）的发生与发展，以最大限度地减轻糖尿病肾病患者的痛苦，提高患者的生活质量*一般建议：为减少糖尿病肾病发生危险和进展将血糖控制在最佳水平将血压控制在最佳水平筛查建议：UAE监测:2型糖尿病:从诊断糖尿病开始每年监测1型糖尿病:从诊断糖尿病≥5年后开始，每年监测血肌酐监测：所有成人糖尿病患者，不论UAE水平，至少每年一次DiabetesCare2009,32,SUPPLEMENT1:S13-S612009ADA糖尿病指南糖尿病肾病建议**研究：NHANESIII调查，共纳入N=1,197患者结果：30%的无微量白蛋白尿或大量白蛋白尿以及未发生视网膜病的2型糖尿病患者，GFR下降（<60ml·Min-1·1.73m-2）结论：尿蛋白正常并不能保护肾小球滤过率下降*中国2010糖尿病指南糖尿病肾病筛查每年都应做肾脏病变的筛检。最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿（以及其他一些非糖尿病性肾病），但是会遗漏微量白蛋白尿。检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。如结果一场，则应在3个月内重复检测以明确诊断。应每年检测血清肌酐浓度，并计算GFR。确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。***尿微量白蛋白：出现在1型糖尿病患者DN发生的最早期是2型糖尿病患者DN发展的重要标记物尿微量白蛋白早期糖尿病肾病最敏感的标志，也是目前诊断早期DN的非侵袭性方法中的“黄金标准”DiabetesCare2009,32,SUPPLEMENT1:S13-S61早期发现糖尿病肾病—尿微量白蛋白监测**在尚未出现蛋白尿之前对其进行早期诊断和干预,以便有效地预防DN的发生与发展尿微量白蛋白是增加心血管危险的重要指标*糖尿病肾病发生的危险因素DiabetesCare28:176–188,2005是易患人群中影响DN发生和发展的主要的可调控因素持续高血糖高血压肾小球高滤过率血脂异常蛋白尿水平饮食因素：蛋白和脂肪的含量**T糖尿病肾病发生的危险因素——遗传学因素流行病学和家族研究显示：糖尿病肾病发生具有遗传易感性hemainpotentiallymodifiablediabeticnephropathyinitiationandprogressionfactorsinsusceptibleindividualsaresustainedhyperglycemia(17,18,48,49)andhypertension(50–52).Otherputativeriskfactorsareglomerularhyperfiltration(53–55),smoking(56,57),dyslipidemia(18,50,58,59),proteinurialevels(60,61),anddietaryfactors,suchastheamountandsourceofprotein(62–64)andfat(65)inthediet.*控制高血糖——减少糖尿病肾病发生1.DiabetesControlandComplicationsTrial/EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsResearchGroup.NEnglJMed342:381–389,20002.UKProspectiveDiabetesStudyGroup.BMJ317:703–713,19983.2007中国糖尿病防治指南4.DiabetesCare2009,32,SUPPLEMENT1:S13-S612007年中国糖尿病防治指南3:HA1C<6.5%空腹血糖4.4-6.1mmol/L非空腹血糖4.4-8.0mmol/L2009年ADA糖尿病防治指南4：HA1C<7%空腹血糖3.9–7.2mmol/l餐后血糖<10.0%mmol/lDCCT研究：强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白蛋白尿发生率降低34%UKPDS研究：严格控制高血糖能使微量白蛋白尿发生率降低33%2积极控制高血糖是预防糖尿病肾病的前题。对已发生糖尿病肾病者用糖适平控制血糖较为理想。病情严重者应用胰岛素控制血糖，初发患者应避免使用高肾排率的药物血糖控制目标**Retinopathyandnephropathyinpatientswithtype1diabetesfouryearsafteratrialofintensivetherapy:theDiabetesControlandComplicationsTrial/EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsResearchGroup.NEnglJMed342:381–389,2000Preprandialcapillaryplasmaglucose70–130mg/dl(3.9–7.2mmol/l)Peakpostprandialcapillaryplasmaglucose180mg/dl(10.0mmol/l)*100%5%50%60~70%65~75%氯磺丙脲格列吡嗪格列齐特格列本脲格列喹酮糖适平®——95%经肝脏代谢代谢产物无活性对肝脏不造成损伤代谢产物仅有5%经肾脏排泄2型糖尿病患者应避免使用高肾排率的药物二甲双胍：90%格列酮类：64%瑞格列奈：8%那格列奈：83%格列美脲：60%*在所有的磺脲类降糖药中，格列喹酮的肾脏排泄率是最低的，与其它类的降糖药相比，格列喹酮的肾脏排泄率也是最低的，只有5%，因此可以成为肾功能不全2型糖尿病患者的首选，这是糖适平的最大特点。而且，糖适平的代谢产物无活性，即使经过肝脏代谢也不会对肝脏造成损伤。*暂无肾功能指标恶化证据患者：格列喹酮可从源头预防对肾脏的过早损伤早期肾功能不全患者：格列喹酮可有效降低尿白蛋白水平，早期改善肾功能，延缓或逆转糖尿病肾病的进一步进展。正常人与肾损伤的糖尿病患者对格列喹酮的排泄无差异,在肾小球滤过率<60ml/min时仍可服用，肾功能减退者如GFR>30ml/min应用糖适平不增加低血糖危险性，GFR＜60ml/min时只有糖适平是唯一能用的口服磺脲类降糖药糖尿病肾病患者：格列喹酮大部分经粪便排泄，而不像其它磺酰脲类药物主要经肾排泄，因此不会在肾功能受损的患者体内蓄积，更不影响患者肾脏正常的代谢功能；糖适平治疗后血中NO水平增加，提示糖适平对减少糖基化终末产物及抑制多元醇代谢可能有作用糖适平：尤其适用于糖尿病肾病Ⅰ到Ⅳ期糖适平肾排率最低，可源头预防对肾脏的过早损伤《中国糖尿病杂志》2001年第9卷第五期LimmerJ.eral.Diab.Croat.20-Suppl.1Zagreb.January1992**以上我们只摘取了格列喹酮对肾脏保护作用研究中的几例，综合临床研究的证据，对于暂无肾功能指标恶化证据患者，格列喹酮可从源头预防对肾脏的过早损伤；对于早期肾功能不全患者，格列喹酮可有效降低尿白蛋白水平，早期改善肾功能，延缓糖尿病肾病的进一步进展；正常人与肾损伤的糖尿病患者对格列喹酮的排泄无差异,在肾小球滤过率<60ml/min时仍可服用，肾功能减退者如GFR>30ml/min应用糖适平不增加低血糖危险性，GFR＜60ml/min时只有糖适平是唯一能用的口服磺脲类降糖药。对于糖尿病肾病患者，格列喹酮大部分经粪便排泄，而不像其它磺酰脲类药物主要经肾排泄，因此不会在肾功能受损的患者体内蓄积，更不影响患者肾脏正常的代谢功能。因此，糖适平对于2型糖尿病患者尤其是糖尿病肾病Ⅰ到Ⅳ期可以说是一种经典的口服用药。世界卫生组织据此推荐，糖适平为轻到中度肾功能不全患者首选磺脲类降糖药。*高血压是糖尿病肾病的重要危险因素 高血压会引起肾脏损害，后者反过来又加重了高血压 糖尿病患者中的高血压发病率是非糖尿病患者的2倍 在显性糖尿病肾病患者中，合并高血压者高达85% 在接受透析与肾移植的病人中42%的病例系糖尿病所致，在这些患者中，超过90%的病例合并有高血压*糖尿病肾病高血压控制新目标130/80mmHg多项随机临床试验对JNC-VI目标进行了评估1997年，JNC-VI公布血压控制目标：130/85mmHg基于临床研究新目标认为:130/80mmHg的血压控制目标更有助于阻止肾病的进展以及降低心血管病的发生危险目前，随机双盲、安慰剂对照、长期随访(超过3年)的临床研究以及临床研究荟萃分析针对糖尿病肾病提出了新的血压控制目标*UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响0-10-20-30-40-50临床事件下降（%）*****与强化血糖控制相比，P<0.05病例数N＝1428TightGlucoseControl强化血糖控制TightBPControl严格血压控制*控制高血压-严格防治糖尿病肾病 糖尿病患者不论什么原因引起的高血压都应认真控制 可使用钙离子桔抗剂，如：心痛定，络活喜等；血管转换酶抑制剂，如：依那普利（悦宁定），福辛普利钠片（蒙诺），培哚普利（雅诗达），卡托普利（开博通）等。浮肿者可用吲达帕胺（钠催离）*降压治疗原则 首选ACEI和／或ARB配合小剂量利尿剂治疗，即肌酐清除率＞25ml/min(血肌酐<3mg/dl)时可用噻嗪类利尿剂，＜25ml/min(血肌酐>3mg/dl)时需用袢利尿剂，轻度排钠利尿可提高ACEI及ARB的降压疗效，但必须注意勿导致脱水 ACEI和／或ARB可用到最大推荐剂量。若此基础治疗不能使血压达标，则应再配伍下列降压药物：钙通道阻滞剂（CCB），包括双氢吡啶类或非双氢吡啶类CCB；如仍效差，心率快者加β受体阻断剂或α及β受体阻断剂，心率慢者改非双氢吡啶类CCB为双氢吡啶类CCB；如降压还不满意，最后加α受体阻断剂*慢性肾脏疾病的血压控制指南 慢性肾脏疾病的血压目标值130/(80～85)mmHg 伴有蛋白尿时(>1g/d)的血压目标值125/75mmHg(平均动脉压92mmHg) 推荐的药物　·应用利尿剂使血容量至正常 ·对糖尿病肾病或伴有蛋白尿的慢性肾脏疾病—可单独应用血 管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,上述两种药 物也可与利尿剂合用 ·对其他病因的慢性肾脏疾病,也可选用钙通道阻滞剂、α受体 阻滞剂和β受体阻滞剂*新的欧洲高血压治疗指南---伴糖尿病及肾病的治疗 严格控制血压（<130/80） 尿蛋白>1g/24h者血压要降得更低 尿蛋白尽可能降到正常 ARB或者ACEI可减少尿蛋白 常需两种降压药：ARB或ACEI+利尿剂或CCB 联合治疗：降压药，他汀类，抗血小板等 T1DM用ACEI，T2DM用ARB有肾保护作用 轻度高血压单药可控制的首选RAAS阻断剂 微量白蛋白尿者是用RAAS治疗的指证，即使血压正常*ACEI在糖尿病患者使用的优点 减少UAE，防止或延缓糖尿病肾病的发生或发展 增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善糖代谢 阻止肾内AT-II生成，扩张出球小动脉，降低肾小球内动脉压，改善肾血流动力学 ACEI抑制AT-II，从而抑制肾组织局部多种细胞因子如TGF-β，PDGF（与肾病有关） 抑制肾小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电荷丢失，减低膜通透性，减少UAE 不影响性功能和自主神经功能*预防和治疗尿路感染 糖尿病患者对感染的抵抗力减退，易合并肯盂肾炎，加重肾脏损害。糖尿病合并肾盂肾炎时临床表现可不典型，无严重尿频、尿急、尿痛，无发热，仅有轻度排尿不适感和腰痛。可进行尿细菌培养进行诊断，并用抗生素治疗 尽量避免肾毒性药物及碘造影剂。有些药物对肾脏有损害，应尽量避免使用，如：庆大霉素。碘造影剂也可加重原有的肾损害，糖尿病者应尽量避免进行静脉肾孟造影*调节饮食-低盐、低蛋白、低钾、高维生素饮食 低盐饮食：以减轻浮肿和高血压，食盐摄入量应在每天7克以内，严重肾衰时还应限制摄入水量 低蛋白和低钾饮食：适当限制钾和蛋白质的摄入。节制含钾饮料、含钾水果的摄入；蛋白质应控制在每天每公斤体重0．6－0．8克，且以易消化的鱼类、瘦肉为佳，因为植物蛋白不易吸收，会增加肾脏负担。另外，蛋白质中含钾较高，控制蛋白质摄人在一定程度上也利于限钾 摄入充足维生素、微量元素：特别是维生素B、维生素C和锌、钙、铁等，可对肾脏起保护作用。金维康中微量元素种类多，比例适当，服用方便，每日一片即可。维生素E可用至每日11国际单位，维生素C每日0．3克，它们的量稍大一些也无妨*慢性肾脏疾病的蛋白质摄入控制指南肾小球滤过率(ml/min)蛋白质(g/kg·d)磷(g/kg·d)>60一般不受限制不限制25～600.6g/kg·d(其中包括≥0.35g/kg·d≤10的优质蛋白)5～250.6g/kg·d(其中包括≥0.35g/kg·d≤10的优质蛋白)或者0.3g/kg·d(同时补充必需氨基酸≤9或酮酸)<60(肾病综合征)0.8g/kg·d(此外,每增加1g尿蛋白再多摄入1g蛋白质);≤12或者0.3g/kg·d(同时补充必需氨基酸或酮酸;此外,每增加1g尿蛋白再多摄入1g蛋白质)≤9*糖适平祝您早日康复**人体的肾脏好比是一部超级自动化的机器，它将每天新陈代谢产生的垃圾，由血液流经肾脏滤过排出体外，同时它也调节水分和许多化学物质平衡。它的功能包括：清除体内正常代谢产生的废物；调节体内水、电解质（钾、钠、氯、钙、磷等）和酸碱平衡；调节血压；合成激素，例如维生素D（促进钙的吸收、维持骨骼健康）和促红细胞生成素。*慢性肾衰临床表现为全身多系统多器官受累。肾脏的功能和内环境的稳定密切相关。慢性肾功能衰竭发展到后期会引起内环境的紊乱，内环境的紊乱会造成各个系统的问题。如水、电解质代谢方面，患者会出现高钾血症，血钾过高会影响心脏功能，可能造成心跳骤停；酸碱平衡方面，会出现代谢性酸中毒，而代谢性酸中毒会对心肌的收缩力和代谢造成影响。另一方面，有些毒素不能排出体外。我们平常所说的肌酐和尿素氮只是代表了肾功能衰竭时小分子物质在体内的蓄积，还有一些中分子物质，如甲状旁腺素（PTH）等也不能排出体外，这些毒素的蓄积可以引起恶心、呕吐、高血压、心肌的病变、思维不集中、定向力丧失、尿毒症性骨病、贫血（肾性贫血）等。总之，慢性肾功能衰竭是一种全身性疾病，影响到全身各个系统，症状表现非常广泛，并且与许多非尿毒症的症状有交叉。*引起慢性肾功能不全的原因有很多，在中国最常见的原因是肾小球肾炎。在欧美等发达国家，糖尿病和高血压是引起慢性肾衰的主要原因，值得注意的是，近年来由糖尿病和高血压引起的肾衰有逐年增加的趋势。其他能导致慢性肾功能不全的原因还有肾盂肾炎、尿路结石、系统性红斑狼疮等。*糖尿病肾病是糖尿病最严重和常见的并发症之一,是引起糖尿病患者特别是幼年发病的糖尿病患者死亡的重要原因。糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一,国内调查表明,糖尿病肾病的总发生率为47.5%,其中早期糖尿病肾病为34%,临床糖尿病肾病为13.5%。不同类型糖尿病患者糖尿病肾病的发病率不同,1型糖尿病33%～44%发生糖尿病肾病,而2型糖尿病中糖尿病肾病的发生率约20%。糖尿病患者糖尿病肾病发病率与病程长短有关,糖尿病病史在2年以上的患者,临床虽无肾脏病表现,而肾小球基底膜已有增厚,病程在10年以内者有3%并发糖尿病性肾病,10～20年者有50%,20年以上者几乎100%患有糖尿病性肾病。有人统计,在中年患者中糖尿病肾病的发病率为20%,老年患者可达65.5%.　　糖尿病流行与遗传有关,具有家族聚集性,不同种族间存在显著差异。中国的流行病调查显示,从1981年到1996年,糖尿病的发病率从0.61%增长到3.36%。造成近年糖尿病发病率升高的主要原因是环境因素的改变。随着生活水平明显提高,人均寿命延长,人口老化;饮食习惯改变,如长期摄入高热量、高脂肪、高蛋白和低纤维素饮食;运动减少;肥胖等,这些都导致糖尿病发病率近年来明显地升高,相应糖尿病肾病的发生率也明显升高。*潘长玉教授他们对3234个流行病学研究样本做的大型普查结果显示：在中国新诊断的2型糖尿病患者微量白蛋白尿的患病率已经高达20.7%,而肾脏损害其实在更早期就出现了（单纯糖耐量低减I-IGT的人群微量白蛋白尿的患病率已经是11.7%）。较糖耐量正常(NGT)、单纯空腹血糖受损(I-IFG)、单纯糖耐量低减(I-IGT)、糖耐量低减合并空腹血糖受损(IGT/IFG)、新诊断的2型糖尿病(2型DM)微量白蛋白尿(MAU)*.，病程<5年者DN发生率为15%，病程在5～10年者DN发生率为16%，11～19年者为37%，病程>20年者则高达60%**糖尿病导致ESRD发病率每年增长2.3–2.8%**糖尿病肾病是糖尿病最严重和常见的并发症之一,是引起糖尿病患者特别是幼年发病的糖尿病患者死亡的重要原因。糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一,国内调查表明,糖尿病肾病的总发生率为47.5%,其中早期糖尿病肾病为34%,临床糖尿病肾病为13.5%。不同类型糖尿病患者糖尿病肾病的发病率不同,1型糖尿病33%～44%发生糖尿病肾病,而2型糖尿病中糖尿病肾病的发生率约20%。糖尿病患者糖尿病肾病发病率与病程长短有关,糖尿病病史在2年以上的患者,临床虽无肾脏病表现,而肾小球基底膜已有增厚,病程在10年以内者有3%并发糖尿病性肾病,10～20年者有50%,20年以上者几乎100%患有糖尿病性肾病。有人统计,在中年患者中糖尿病肾病的发病率为20%,老年患者可达65.5%.　　糖尿病流行与遗传有关,具有家族聚集性,不同种族间存在显著差异。中国的流行病调查显示,从1981年到1996年,糖尿病的发病率从0.61%增长到3.36%。造成近年糖尿病发病率升高的主要原因是环境因素的改变。随着生活水平明显提高,人均寿命延长,人口老化;饮食习惯改变,如长期摄入高热量、高脂肪、高蛋白和低纤维素饮食;运动减少;肥胖等,这些都导致糖尿病发病率近年来明显地升高,相应糖尿病肾病的发生率也明显升高。**研究：NHANESIII调查，共纳入N=1,197患者结果：30%的无微量白蛋白尿或大量白蛋白尿以及未发生视网膜病的2型糖尿病患者，GFR下降（<60ml·Min-1·1.73m-2）结论：尿蛋白正常并不能保护肾小球滤过率下降****在尚未出现蛋白尿之前对其进行早期诊断和干预,以便有效地预防DN的发生与发展尿微量白蛋白是增加心血管危险的重要指标**T糖尿病肾病发生的危险因素——遗传学因素流行病学和家族研究显示：糖尿病肾病发生具有遗传易感性hemainpotentiallymodifiablediabeticnephropathyinitiationandprogressionfactorsinsusceptibleindividualsaresustainedhyperglycemia(17,18,48,49)andhypertension(50–52).Otherputativeriskfactorsareglomerularhyperfiltration(53–55),smoking(56,57),dyslipidemia(18,50,58,59),proteinurialevels(60,61),anddietaryfactors,suchastheamountandsourceofprotein(62–64)andfat(65)inthediet.**Retinopathyandnephropathyinpatientswithtype1diabetesfouryearsafteratrialofintensivetherapy:theDiabetesControlandComplicationsTrial/EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsResearchGroup.NEnglJMed342:381–389,2000Preprandialcapillaryplasmaglucose70–130mg/dl(3.9–7.2mmol/l)Peakpostprandialcapillaryplasmaglucose180mg/dl(10.0mmol/l)*在所有的磺脲类降糖药中，格列喹酮的肾脏排泄率是最低的，与其它类的降糖药相比，格列喹酮的肾脏排泄率也是最低的，只有5%，因此可以成为肾功能不全2型糖尿病患者的首选，这是糖适平的最大特点。而且，糖适平的代谢产物无活性，即使经过肝脏代谢也不会对肝脏造成损伤。**以上我们只摘取了格列喹酮对肾脏保护作用研究中的几例，综合临床研究的证据，对于暂无肾功能指标恶化证据患者，格列喹酮可从源头预防对肾脏的过早损伤；对于早期肾功能不全患者，格列喹酮可有效降低尿白蛋白水平，早期改善肾功能，延缓糖尿病肾病的进一步进展；正常人与肾损伤的糖尿病患者对格列喹酮的排泄无差异,在肾小球滤过率<60ml/min时仍可服用，肾功能减退者如GFR>30ml/min应用糖适平不增加低血糖危险性，GFR＜60ml/min时只有糖适平是唯一能用的口服磺脲类降糖药。对于糖尿病肾病患者，格列喹酮大部分经粪便排泄，而不像其它磺酰脲类药物主要经肾排泄，因此不会在肾功能受损的患者体内蓄积，更不影响患者肾脏正常的代谢功能。因此，糖适平对于2型糖尿病患者尤其是糖尿病肾病Ⅰ到Ⅳ期可以说是一种经典的口服用药。世界卫生组织据此推荐，糖适平为轻到中度肾功能不全患者首选磺脲类降糖药。*