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医师执业证书遗失补办申请表医师执业证书遗失补办申请表姓名刘清宇性别男近期二寸免冠正面半身照片出生日期1974年9月19日民族汉毕业学校广西医科大学学历本科身份证号码440623197409190812执业机构增城市宁西卫生院通讯地址增城市新塘镇宁西园中路25号邮政编码511358联系电话22856474医师资格级别：√执业医师□执业助理医师医师资格类别：√临床□中医（含民族医、中西医结合医）□口腔□公共卫生执业范围：妇产科专业医师资格证书编码：2010441104401...

医师执业证书遗失补办申请表

医师执业证书遗失补办申请表姓名刘清宇性别男近期二寸免冠正面半身照片出生日期1974年9月19日民族汉毕业学校广西医科大学学历本科身份证号码440623197409190812执业机构增城市宁西卫生院通讯地址增城市新塘镇宁西园中路25号邮政编码511358联系电话22856474医师资格级别：√执业医师□执业助理医师医师资格类别：√临床□中医（含民族医、中西医结合医）□口腔□公共卫生执业范围：妇产科专业医师资格证书编码：201044110440125197412192424原医师执业证书编码：110440183001419申请人签名：刘清宇2011年12月5日单位初审意见同意负责人：周树铭公章2011年11月9日上级主管部门审批意见：负责人：公章年月日原注册卫生行政部门意见负责人：公章年月日备注：附：单位证明、遗失声明（请刊登在佛山地区日报上）和医师资格证书、身份证复印件、正面免冠大一寸彩色近照二张。

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