医师执业注册申请审核
表
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姓名：——————————————医师资格级别：——————————————类别：——————————————医师资格证
书
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编码：—————————————医师执业证书编码：—————————————填表时间：年月日中华人民共和国卫生部制填表
说明
关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书
1、本表供获得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真实、笔迹要端正清晰。3、封面、表3-4由申请人填写，表5-6由关于部门填写，封面医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏中聘任科目时，申请临床、口腔类别按《医疗机构诊断科目名录》一级科目填写；申请中医类别，按《医疗机构诊断科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。10、获得医帅资格证书后二年内初次注册者不填写业务水平考核机构或组织名称和培训时间及考核成果、考核和培训机构或组织意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助医师资格时间获得执业医师资格时间何时何地因何种因素受过何种惩罚或处分个人工作经历时间单位技术职务
证明
住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问
人身体和健康状况业务水平考核机构或组织名称和培训时间及考核成果其她要阐明问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
申请人签字：年月日考核和培训机构或组织意见（涉及培训时间及考核成果）负责人：印章年月日执业机构意见级别：类别：拟聘任科目：负责人：印章年月日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘任科目：负责人：印章年月日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘任科目：负责人：印章年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注医师注册健康检查表指定体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别出生日期近照体检单位骑缝章工作单位出生地民族既往病史家庭史外科甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它内科血压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽喉其它主检结果（如下某些请在符合项目上用“√”表达：）成果：1、健康或良好2、普通或较弱3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合项目上用“√”表达：）1、心血管病6、结核病2、脑血管病7、糖尿病3、慢性呼吸系统病8、神经或精神疾病4、慢性消化系统病9、其他慢性病（详细）：5、慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字：填写日期：年月日注册机关意见注册机关盖章填报日期：年月日医疗、防止、保健机构聘任证明姓名：性别：年龄：医师级别（执业、助理）：医师类别（临床、口腔、公卫、中医）：医师资格证书编码：受聘专业（按医师注册执业范畴填写）：受聘时间：拟聘期限：聘任单位意见：单位公章法人签字：年月日注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘任单位。填表阐明1、“受聘时间”填获得《医师资格证书》后，申请注册《医师执业证书》时间；2、“拟聘期限”不超过五年。医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表阐明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真实，笔迹要端正清晰。3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由关于部门填写，封面新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项填写封面原医师执业证书编码。5、表内年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更医疗机构名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘任科目时，申请临床、口腔类别按《医疗机构诊断科目名录》一级科目填写；申请中医类别，按《医疗机构诊断科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格时间获得执业医师资格时间何时何地因何种因素受过何种惩罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其她要阐明问题申请人签字：年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日拟执业机构意见级别：类别：拟聘任科目：印章负责人：年月日拟执业机构上级主管部门意见级别：类别：拟聘任科目：印章负责人：年月日卫生行政部门审批意见执行机构登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘任科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注
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