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化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]胆道T管造影及拔管术T管术后与拔T管操作
流程
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（附纤胆镜取石）T管引流常见形式及目的、意义：主要用于胆总管切开取石，探查术后：胆道切开后常规防治不同型号的T管，以防止胆汁渗漏，通常保留至少2周后拔出，在术后12天左右试闭T管，观察病人有无腹胀腹痛，有则开放，间隔2—6小时再关闭，反复试闭，直至无任何不良症状，约2周时造影。胆管癌切除术后：胆管癌手术多采取肝门胆管成型后做空肠R-Y吻合，主要可以减小胆道压力，胆汁外渗，同时对吻合口有支撑作用，同样在术后2周时造影。肝内外胆管结石，肝门胆管空肠R-Y吻合术后：多选择较粗的T管，就是为防止肝内残余结石脱落肝外再发胆总管结石，另外可以在术后2月后作为通道行纤胆镜取石，造影时间2周后。肝移植术后：肝移植胆管端端吻合，常常见吻合口狭窄，作为支撑管在3月左右拔管。胆道损伤后：根据胆管损伤形式，程度，有不同的留置时间：离断或半离断：3月，一般性2周。T管造影操作要点做碘过敏试验：阴性用一般造影剂，过敏者选择非离子型造影剂。在胃肠造影机或DSA机进行，附带抗过敏急救药物，消毒物品。造影前最好开放T管一段时间，使胆道内压力下降，T管内胆汁留出。造影剂为用生理盐水原液稀释一倍后，先用力抽出胆管内或T馆内残余气泡，缓慢注射使病人无痛胀感觉，一般推注压力小于20cm水柱，透视下观看造影剂分布，流出，在不同时间留片。结果满意后科抽出造影剂，开放引流。不满意的重复1次。回病房继续开放T管1天后，待造影
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发出后，方可闭管，观察1—2天无症状可以带管出院，嘱病人在2—4周拔管。拔T管操作要点拔管时间：目前教科书中仍是无残余结石、腹水、胆道造影正常者，术后2周可拔管。但在临床中，的确遇到T管窦道断裂的情况。所以目前拔管时间多在术后1月以上，我科规定：术后至少4周，肝硬化腹水患者3月，营养不良者2月，肝移植术后3月，肝内外胆管结石术后2—3月入院拔管并行纤胆镜检查、取石，之后再重新植入T管（详见术后取石篇），胆管癌胆肠吻合术后3—6月。窦道断裂常见原因：目前使用的T管多为硅胶管，而非乳胶管，形成的窦道不完全；第二是病人有腹水、营养不良；三是操作过程中用力不均匀，中途停顿；四是T管粗，断臂太长或不是半边管。操作：开放T管，使胆汁自然流出，约在10分后拔管，用力均匀，中途不停顿，离体后检查T管完整度，胆汁流出不要堵塞，不流胆汁后再覆盖，卧床1小时以上。嘱咐病人注意腹部症状。拔管多选择在空腹时更安全。拔T管并发症与处理窦道断裂：发生时病人即刻或在活动后出现上腹痛逐渐扩散至下腹，并加重，或者拔管后胆汁不外流。应即刻行纤胆镜检查，找到断裂处，盐水冲洗，放置引流管于断裂的近端或附近。这样处理病人多可以不发生泛发型腹膜炎，不用手术处理。T管断裂：多因为时间长，胶管老化，部分是T管断臂缝于胆管壁上，依据断裂点可以局部切开取出，近端断的需要开腹取出。T管拔不出：原因是包裹紧密，管壁被缝于胆管，T管断臂太长，全边，或在腹腔内反复折曲。最好造影下观察拔管过程，实在拔不出需要再观察1—2周。纤胆镜术后取石操作要点与流程纤维胆道镜（纤胆镜）主要用于配合术中、术后取石治疗与诊断。我科应用较为广泛。适应症急诊与择期胆石症胆管手术中取石与检查。肝内外胆管结石术后常规经T管检查与取石。胆囊结石胆囊炎PTGD后窦道经扩张后，胆囊取石治疗。肝内胆管结石PTCD后，窦道经扩张后取石。肝移植术后胆道并发症处理：PTCD，T管。操作要点通常不用麻醉。在专门的取石操作房间或手术室进行，做好消毒隔离。引流管及周围皮肤常规消毒后拔出引流管，铺洞巾。在窦道口注入液体石蜡，增加镜身出入的顺畅，减少窦道水肿和断裂机会。镜子进入时要在看见空腔时边进边看，不能盲目进，以免窦道断裂。进入胆总管时先入远端检查，再退镜入肝总管、肝内胆管左支、右支。见到结石可以用网篮取。纤胆镜使用注意事项不能用力推进，使镜身折曲，并镜身全程保持伸直状态，左手控制操作柄，右手把持镜身。网篮在镜身内不许打开，退出时必须收回网篮，取到结石后收住前端不能过紧，与镜身一并推出胆管，如遇结石大退出困难，不可强行拔出，可能引起胆管内膜撕脱损伤出血。大块结石可以配合等离子碎石刀操作。一次取石不宜太久，以免窦道水肿，出血，大量盐水进入肠内。结束时重新插入原来等粗的引流管，并一定确认在胆管内。操作结束后，要抗生素治疗3天—5天。下次治疗间隔1周。
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