呼吸科危重患者评估与管理

呼吸科危重患者评估与管理呼吸科李瑞瑞短号66806心若阳光无谓悲伤提纲危重患者评估 早期预防、早期发现采取简单的治疗措施进行较容易的处理预防病情进一步恶化为诊断和治疗记得时间评估一般情况生命体征危急值评估量表使用评估生命体征危急值评估量表使用一般情况评估—神志神志反应中枢系统的灌注及氧和缺氧和二氧化碳潴留患者神志和意识的改变 轻度缺氧 注意力分散、智力或定向力减退 缺氧加重 烦躁、神志恍惚、嗜睡及昏迷 CO2潴留早期 兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，神志瞻妄） CO2潴留加重 抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由于缺氧和二氧化碳潴留导致的神经精神障碍症候群称为肺性脑病一般情况评估—皮肤皮肤反应外周灌注情况*缺氧-皮肤粘膜出现缺氧症状，表现为面色、口唇、甲床紫绀二氧化碳潴留-表现为皮肤温暖、面色口唇潮红、球结膜充血水肿一般情况评估—尿量尿量反应肾脏灌注* 轻度缺氧： 轻度缺氧时肾脏血液流量增加，肾小球滤过率增加，尿量增加 中重度缺氧：肾血流灌注减少，肾功能损伤，尿量减少评估一般情况危急值评估量表使用生命体征评估—体温*正常体温：口温36.3-37.2℃腋温36.0-37.0℃肛温36.5-37.5℃昼夜由波动，一般不超过1℃皮肤温度反应外周灌注的改变，缺氧时外周灌注减少，皮肤温度低，二氧化碳潴留时皮肤潮红，皮肤温度偏高生命体征评估—心率心肌是缺氧敏感的器官*生命体征评估—呼吸呼吸急促是病情重症的独立指标，反应肺、全身及代谢异常*呼吸频率的增快或减慢均提示发生呼吸功能障碍生命体征评估—血压血氧饱和度-是血管内流动的血液对血管壁的侧压力*正常值：60-89mmHg/90-139mmHg高血压分级血压低：有明显血流量不足的表现如脉搏细速、心悸、头晕见于大量失血、休克、心力衰竭脉压增大：见于主动脉硬化、主动脉关闭不全、动静脉瘘、甲亢脉压减小：见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭生命体征评估—血氧饱和度血氧饱和度-是血液中被氧结合的氧和血红蛋白的容量占全部可结合的血红蛋白容量的百分比*正常值：96%-100%低氧血症诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 动脉氧分压：轻度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：小于40mmHgSpO2与PO2关系对照PaO2小于80mmHg提示肺交换功能障碍和低氧血症小于60mmHg提示存在呼吸衰竭小于30mmHg心脏随时可能骤停，脑细胞出现不可逆损伤 项目 数值 SpO2(%) 60 80 90 91 95 96 99 PO2(mmHg) 31 44 57 61 74 81 159评估一般情况生命体征评估量表使用危急值—氧分压正常：80-100mmHg*小于60mmHg呼吸衰竭危急值—Ph值正常：7.35-7.45*反应集体酸碱状态小于7.35提示机体存在酸中毒pH越低提示酸中毒越重小于6.9存在生命危险危急：小于7.0大于7.6危急值—血钾正常：3.5-5.5mmol/L*危急：小于2.6大于6.5低钾：低于2.5mmol/L时，可出现软瘫，以四肢肌肉最为突出，腱反射迟钝或消失。当呼吸肌受累时则可引起呼吸困难。中枢神经系统表现症状为精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。高钾：高钾使心肌受抑，心肌张力减低，故有心动徐缓和心脏扩大，心音减弱，易发生心律失常，心脏骤停。血钾浓度达7mmol/L时四肢麻木软瘫，先为躯干后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。危急值—血清钙正常：血清离子钙：2.03-2.54mmol/L*危急：小于1.75大于3.35mmol/L①血钙增高：A.甲状旁腺功能亢进症B.维生素D过多症C.多发性骨髓瘤血钙增高：D.肿瘤广泛骨转移：E.阿狄森病F.结节病：②血钙降低：血钙减低可引起神经肌肉应激性增强而使手足搐搦A.甲状旁腺功能减退B.慢性肾炎尿毒症：C.佝偻病与软骨病：D.吸收不良性低血钙：E.大量输入柠檬酸盐抗凝血后：危急值—葡萄糖正常：3.9-6.1mmo/L*危急：小于2.5mmol/L大于33mmol/L低血糖：危害极大，轻者引起记忆力减退、反应迟钝、痴呆、昏迷，直至危及生命。部分患者诱发脑血管意外，心律失常及心肌梗塞。高血糖：高血糖还会引起大血管病变，糖尿病酮症酸中毒。糖尿病性大血管病变是指主动脉、冠状动脉、脑基底动脉、肾动脉及周围动脉等动脉粥样硬化。约70%～80%糖尿病患者死于糖尿病性大血管病变。危急值—肌钙蛋白正常：0-0.15ng/L*危急：大于0.5ng/L对心肌损伤的诊断在诸多诊断急性心肌梗死(AMI）的临床生化指标中，CTn-T被认为是目前最好的确定标志物，AMI的诊断“金标准”危急值—白细胞正常：4-10*10^9/L*增多：常见于急性细菌性感染、严重组织损伤、大出血、中毒和白血病等。减少：镇痛药、磺胺类药的服用；病毒感染；免疫系统衰弱；放化疗的影响危急：小于1.5*10^9/L大于：30*10^9/L危急值—血红蛋白正常：成年男性：120～160g/L成年女性：110～150g/L*危急：小于50/L大于230/L减少：（1）红细胞生成减少所致的贫血：1）骨髓造血功能衰竭。2）因造血物质缺乏或利用障碍引起的贫血（2）因红细胞膜、酶遗传性的缺陷或外来因素造成红细胞破坏过多导致的贫血（3）失血增多：见于严重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形危急值—血小板正常：100-300*10^9/L*（100~300）×10^9个/L（100~300）×10^9个/L（100~300）×10^9个/L危急：小于30*10^9/L大于1000*10^9/L小于50*10^9/L:有出血危险小于30*10^9/L：出血危险加大小于30*10^9/L：易出现严重的中枢系统出血、消化道出血，危急生命危急值—D-二聚体正常：小于0.5mg/L*危急：大于5mg/L纤维蛋白降解产物D的水平升高，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。因此，纤维D-二聚体是深静脉血栓（DVT），肺栓塞（PE），弥漫性血管内凝血（DIC）的关键指标评估一般情况生命体征危急值评估量表使用危重患者管理危重患者需求马斯诺的金字塔需求归属归属归属 体位与营养 液体管理 皮肤与管道 气道管理 用药管理 体位与营养 液体管理 皮肤与管道 气道管理 用药管理体位与营养-体位 半卧位显著降低坠积性肺炎和呼吸机相关性肺炎发生率 有利于增加潮气量 防止反流引起的误吸床头抬高30-45度半卧位可减少吸入性肺炎发生       体位与营养-营养 对于吞咽功能障碍者采用鼻饲饮食 坠积性肺炎者采用营养袋缓慢滴注 防止反流引起的误吸 避免空气进入，防止腹胀 高于床头60cm以上 定时检查胃内容物，防止因潴留引起的反流误吸床头抬高30-45度 体位与营养 液体管理 皮肤与管道 气道管理 用药管理皮肤与管道-皮肤皮肤与管道-皮肤使用气垫床、受压部位点软枕、美皮康及溃疡贴保护、床单元清洁平整、各导联线勿受压压疮的分期压疮 评分 售楼处物业服务评分营养不良炎症评分法中国大学排行榜100强国家临床重点专科供应商现场质量稽核 ≤12分填写压疮与报表，带入压疮填写吸入压疮上报表，报予李瑞瑞，护士长，胡红梅不同分期压疮的处理皮肤与管道-管道皮肤与管道-管道皮肤与管道-管道 妥善固定 保持通畅 标识清晰 防止受压 体位与营养 液体管理 皮肤与管道 气道管理 用药管理液体管理普通病人液体治疗多数是临床用药的载体重症病人因丧失水平衡调节能力，液体治疗是为了维持内环境稳定液体治疗可补充水份及营养支持液体管理准确记录出入量量出为入保持液体平衡严密监测心肺功能，心肺功能尚可者可根据病情给予正平衡，必要时与医生沟通补液以晶体为主使用胶体后利尿观察尿量 体位与营养 液体管理 皮肤与管道 气道管理 用药管理*听诊12*听诊呼吸科听诊选择锁骨上窝肺尖处锁骨中线第四肋间肺中肩胛线下缘肺底部胸骨上窝主气管翻身拍背方法：手指合拢呈杯状，依靠手腕的力量从第一腰椎开始，由下向上，沿腋中线与肋弓交点右外向内频率：拍打频率60次/分每次叩击时间10-15min*吸痰时机1.呼吸音粗，明显痰鸣音或听诊双肺痰鸣音，患者无力咳痰2.机械通气患者血氧分压，血氧饱和度降低或呼吸机气道高压报警3.气管切开者气管内明显分泌物，呼吸频率加快，有自觉症状按需吸痰成功吸痰标准呼吸音改善峰值吸气压力降低呼吸道阻力降低或动力顺应性增加潮气量增加血氧饱和度改善*吸痰方法吸痰方法：1.阻断负压2.勿上下提插吸痰管3.痰液聚集的地方适当停留，接触有手感；停声音判断痰液性状，看面色和吸出痰液性状、颜色4.吸痰时间小于15秒，迅速退出吸痰管，缩短缺氧时间2012AARC美国呼吸治疗协会临床2017-05-27实践指南-有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化 推荐意见1 有创通气患者均应进行气道湿化1A 推荐意见2 主动湿化可增加无创通气患者的依从性和舒适度2B 推荐意见3 有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33-44mgH20/L之间，Y型接头处气体湿度在34-41℃之间，相对湿度100%2B 推荐意见4 有创通气患者进行必定湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mgH2O/L2B 推荐意见5 不主张有创通气患者进行被动湿化2C 推荐意见6 对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用湿热交换器进行气道湿化，这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO22B 推荐意见7 建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎的发生2B气道湿化效果判断 湿化满意 1.痰液稀薄，容易析出或咳出2.听诊气管内无干鸣音3.呼吸道通畅，病人安静 湿化不足 1.痰液粘稠，不易吸出或咳出2.听诊气道内有干鸣音3.导管内可形成痰痂4.病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及血氧饱和度下降 湿化过度 1.痰液稀薄，需要不断吸引2.听诊气道内痰鸣音多3.病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗4.可出现缺氧性紫绀，血氧饱和度下降及心率、血压改变痰液粘稠度评估参考文献：东南大学附属南京同仁医院常用护理评估量表手册（第二版） 痰液粘稠度区别 Ⅰ度（稀痰） Ⅱ度（中度粘痰） Ⅲ度（重度粘痰） 痰液性状 稀痰 较Ⅰ度粘稠 明显粘稠 痰液颜色 米汤或白色泡沫状 白色或黄白色粘痰 黄色伴血丝痰、血痰 能否咳出 易咳出 用力咳 不易咳出 吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况 无 易被冲洗 大量滞留，不易冲净吸痰管常因负压过大而塌陷 补加湿化液时间及量 2ml/2－3h 4ml / 1h 4－8ml / 0.5h 备注（湿化程度） 1湿化不足：痰痂形成2湿化过度：呼吸急促、痰液呈水样、SpO2下降3%以上2014成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）推荐意见1：不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（推荐级别：B级）。推荐意见2：吸痰前注入生理盐水可使患者的氧合降低，不宜常规使用（推荐级别：C级)。患者痰液黏稠且常规治疗手段有限时，可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排除（推荐级别：E级）。推荐意见3：选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的50%，有侧孔的吸痰管优于无侧孔的（推荐级别：D级）。推荐意见4：吸痰时负压控制在-80~-120mmHg，痰液黏稠者可适当增加负压（推荐级别：C级）推荐意见5：吸痰前后应常规给予纯氧吸入30~60s（推荐级别：C级）推荐意见6：采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多，不宜使用（推荐级别：D级）。对于急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者，吸痰前后采用呼吸机做肺复张操作，可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生（推荐级别：C级）。参考文献：成人气道分泌物的吸引专家共识〔J〕中华结核和呼吸杂志，2014,37:809-811推荐意见7：吸痰过程中，封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的发生率（推荐级别：A级）。封闭式吸痰可缩短机械通气时间。但对VAP的发生率无影响（推荐级别：A级）。封闭式吸痰管无需每天更换，当出现可见污染时应及时更换（推荐级别：B级）。封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗，最长可7天更换（推荐级别：D级）推荐意见8:吸痰时，吸引时间控制在15s内（推荐级别：D级）推荐意见9:声门下吸引可减少VAP的发生率，缩短机械通气时间（推荐级别：A级）。推荐意见10：持续口腔吸引可减少VAP的发生率和延长VAP的发生时间（推荐级别：C级）。翻身前口腔吸引，可减少VAP的发生率（推荐级别：D级）。推荐意见11：未建立人工气道的患者，经鼻气管吸痰可降低插管率（推荐级别：D级）推荐意见12：支气管镜不宜常规应用于气道分泌物清除，可用于常规吸痰效果不佳的患者（推荐级别：D级）。参考文献：成人气道分泌物的吸引专家共识〔J〕中华结核和呼吸杂志，2014,37:809-8112014成人气道分泌物的吸引专家共识（草案） 体位与营养 液体管理 皮肤与管道 气道管理 用药管理用药管理 严格执行给药制度 药物现配现用 合理掌握给药时间 注意药物配伍禁忌 注意药物不良反应 根据药物性质、病人年龄、病情合理掌握给药速度用药管理-抗生素 易致敏药：详细询问药物过敏史，皮试结果阴性使用，初次使用益慢，注意过敏反应，如发生过敏反应应立即停止给药，汇报医生做好处理，严重者立即给予抢救，注意药物迟发过敏。 掌握各种药物的作用及不良反应：如β-内酰胺类过敏反应，喹诺酮类、大环内酯类胃肠道反应及血管反应，氨基糖苷类耳毒性、肾毒性。 根据药物半衰期合理掌握给药时间常用药物半衰期 药物 半衰期h 青霉素 0.5 头孢硫脒 1.38±0.21  头孢唑林 1.5-2 头孢呋辛钠 1.4 头孢曲松 8 头孢他啶 1.8 头孢吡肟 2.0±0.3 阿莫西林克拉维 阿1.3；克1.0 哌拉西林他唑巴坦 0.7-1.2 头孢哌酮舒巴坦 头孢哌酮1.7；舒1 氨曲南 1.5-2 亚胺培南西司他丁 1 美罗培南 1 依替米星 1.5 阿奇霉素（注射) 2.5-4.8 万古霉素 4.29-5.23 替考拉宁 7-10 莫西沙星 12 左氧氟沙星 6-8 伏立康唑（注射） 6 甲硝唑 6-8用药管理-止咳、化痰、平喘 中枢镇咳药可抑制呼吸，慎用 外周性镇咳药有轻度呼吸兴奋作用 祛痰药不予镇咳药通用，痰液溶解后及时咳出或吸出，做好标本收集。 平喘药：β2受体激动剂、M-受体阻断药可出现震颤、心悸，黄嘌呤类如氨茶碱速度应慢，出现恶心、惊厥、心律失常等应汇报医生。用药管理-糖皮质激素 1.医源性肾上腺皮质功能亢进:向心型肥胖、低钾、高糖 2.免疫抑制：诱发感染做好口腔护理 3.消化道:诱发溃疡、出血 4.心血管：高血压、动脉硬化 5.其他：骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓用药管理-其他改善循环抗凝抗聚营养支持互帮互助共同进步谢谢!*