Sheet1 医务人员职业暴露报告登记
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
一.基本情况 编号 姓名 性别 年龄 职业 部门/科室 联系电话 发生时间 报告时间 发生地点 暴露时发生何种诊治活动 暴露部位 是否接受过职业安全操作培训 操作时防护措施 无 □有：手套□口罩：□ 其他： 二.暴露方式 （一）接触暴露 1、皮肤 无破损□ 有破损□ 2、粘膜 □ 3、接触部位 4、接触面积 cm2 5、暴露量和时间 量小暴露时间短□ 量大暴露时间长□ 6、污染物来源 （1）血液□ （2）何种体液 （3）其他： （二）针刺或锐器割伤 1、何种器械 （1）空心针□ （2）实心针□ （3）其他器械： 2、损伤程度、危险度 （1）表皮擦伤、针刺-低危□ （2）伤口较深、器皿上可见血液-高危□ 3、污染物来源 （1）血液□ （2）含血体液： （3）其他： （三）其他方式 致伤方式抓伤□ □咬伤□ 其他 破损、出血：有□ 无□ 三.暴露原严重程度 （一）实验室标本 1、血液 □ 2、何种体液： 3、其他 4、病毒含量：滴度低□滴度高□ 5、其他情况 患者姓名 性别 年龄 确诊时间 （二）来源于患者 患者病情 无症状感染者□ 有症状□ 特殊嗜好 无□ 有□ 种类 病原种类 乙肝□ 丙肝□ 其他： 病毒载量 备注： 四.暴露后紧急处理 （一）皮肤 1、清水冲洗□ 2、是否用肥皂： 是□ 否□ 3、是否挤出损伤处血液：是 □ 否□ 4、消毒药物： 5、冲洗时间： min (二）粘膜 1、生理盐水冲洗 □ 2、清水冲洗□ 3、其他液体： 4、清洗时间：min 备注： 五.评估 （一）暴露级别 1级暴露□ 2级暴露□ 3级暴露□ （二）暴露源严重程度 1轻度□ 2重度□ 3不明□ （三）特殊注明 评估人 六.暴露后预防性
方案
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1、是否需要预防性用药 是□ 否□ 2.用何种药物及用量 ﹙1﹚ ﹙2﹚ ﹙3﹚ 3.开始用药时间 4.停止用药时间 5.因毒副作用，修改治疗方案 6.副作用 肝功能检查 肾功能检查 七.症状 暴露后3月内是否出现急性感染症状 是□ 否□ 何种症状 备注： 持续时间 八.病毒血清血检查 项目 暴露即时 4周 8周 12周 6月 12月 HBsAg 抗-HBs 抗-HBc 抗-HCV HIV 梅毒 备注： 九.结论 1.暴露后未感染□ 2.暴露后感染 乙肝□ 丙肝□ 其他： 备注： 职业暴露当事人签字： 科室负责人（主任/护士长）签字： 医院感染管理科签字： 20＿年＿月＿日 20＿年＿月＿日 20＿年＿月＿日Sheet2 Sheet3
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