多囊卵巢综合征

淮安市第一人民医院妇科高迎春——临床诊断和治疗前言 多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病,是引起不排卵性不孕的主要原因在我国有着庞大的患者群PCOS临床表现异质性，不但严重影响患者的生殖功能，而且远期并发症如子宫内膜癌发病率增加，相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加PCOS至今病因尚不明确 本病首先于1935年由Stein-Leventhal提出一组表现为闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征，称之为Stein-Leventhal综合征从60年代改称之为PCOS前言 PCOS占生育年龄妇女的5％～10％，占无排卵性不孕症患者的30％～60％，高发年龄是16～31岁（约占90％以上）我国尚缺少全国性、大样本、多中心的研究结果PCOS的流行病学 遗传因素：PCOS有家族聚集现象，被推测为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等环境因素：宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，可能是PCOS的危险因素、易患因素或高危因素，尚需进行流行病学调查后，完善环境与PCOS关系的认识PCOS的确切病因尚不清楚PCOS的病因主要特点：异质性、终身性、进行性PCOS的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 国际标准：2003年5月欧洲人类生殖与胚胎协会( ESHRE)和美国生殖医学会(ASRM)荷兰鹿特丹专家会议标准：（1）稀发排卵或无排卵；（2）高雄激素血症的临床表现和（或）高雄激素血症；（3）多囊卵巢；（4）上述3条中符合2条确定诊断具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病（先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等）和引起排卵异常的疾病（高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，甲状腺功能异常等）才能确定诊断。中国标准：2011.12.1开始实施的中华人民共和国卫生行业标准——多囊卵巢综合征诊断（Ws 330-2011）：（1）月经稀发或闭经或不规则子宫出血（必须条件）；（2）高雄激素的临床表现或高雄激素血症；（3）超声表现为PCO。符合（1）+（2）/（3）仅为疑似PCOS，确诊需排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病。PCOS的诊断标准标准的判断月经稀发或闭经：判断标准：初潮2～3年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或≥6个月）；月经稀发，即周期≥35d及每年≥3个月不排卵者月经规律并不能作为判断有排卵的证据基础体温（BBT）、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 有助于判断是否有排卵雄激素水平升高的临床表现：痤疮（复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位）多毛（上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发）雄激素水平升高的生化指标：总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮高于实验室参考正常值(月经周期的第3～5天检查，包括睾酮、雌二醇、催乳素、LH和FSH。同时检查游离睾酮、雌酮和胰岛素水平。如果月经周期不规则，不能确定抽血时间的时候，先做一个B超，可在B超检查没有见到优势卵泡，也就是最大卵泡直径小于10mm的时候，抽血检查)标准的判断Ferriman–Gallwey多毛评分上唇、下颏、胸部、上腹、下腹、上背、腰骶、上臂、前臂、大腿和小腿十一个分区,根据视诊毛分布的多少，分别记0～4分,总分≥8分可以诊断多毛症。多囊卵巢（PCO）诊断标准：一侧或双侧卵巢中直径2～9mm的卵泡≥12个和（或）卵巢体积≥10ml标准的判断PCO的检查 超声检查前应停用口服避孕药至少1个月,在月经规则患者中应选择在月经周期第3天~第5天检查 稀发排卵患者若有卵泡直径>10mm或有黄体出现,应在下个周期进行复查 无性生活者,可选择经直肠超声检查,其他患者选择经阴道超声检查 卵巢体积计算（ml）：0.5X长（cm）X宽（cm）X厚（cm）标准的判断PCOS诊断的排除标准（1）其他引起排卵异常的疾病①甲功异常：甲亢：FT4↑，TSH↓；甲减：FT4↓，TSH↑；②高催乳素血症：先排除生理性、药物性及甲减等原因，20％～35％PCOS的患者可伴有泌乳素轻度升高（＜40ng/ml）；若PRL≥100ng/ml，予头颅及蝶鞍区MRI排除垂体瘤；③卵巢早衰：FSH↑，E2↓；④低促性素闭经：FSH↓、LH↓2）其他可能引起高雄激素的疾病  ①迟发型肾上腺皮质增生：血17α羟孕酮↑→肾上腺分泌硫酸脱氢表雄酮↑；  ②cusing综合征（皮质醇增多症）：24h尿游离皮质醇↑；  ③卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤：男性化表现，T≥150ng/dL-200ng/dL或T>6.9nmol/L，B超、盆腔CT等有助诊断；  ④卵泡膜细胞增殖症：卵巢活检；  ⑤其他：特异性多毛家族史，药物性。PCOS诊断的排除标准 代谢综合征PCOS的合并症 肥胖 胰岛素抵抗PCOS的治疗目的 有生育要求：促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠 无生育要求：近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、心血管疾病，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌PCOS的治疗措施 一般治疗 高雄激素血症的治疗 胰岛素抵抗的治疗 建立规律的月经周期 促排卵治疗 手术治疗 辅助生育技术PCOS的一般治疗PCOS患者无论是否有生育要求首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5％或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征对于BMI≥24的PCOS患者，体重减轻大于5％，会有20％以上的患者恢复排卵；体重减轻大于10％，会有50％以上的恢复排卵，流产率由75%减到25%；体重减轻大于15％，有 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 显示最高达到90％的患者恢复正常排卵。PCOS的一般治疗PCOS的抗高雄治疗 高雄的治疗主要针对多毛、痤疮严重的PCOS患者 当存在高雄血症时：--无生育要求，采用抗高雄治疗--有生育要求，先抗高雄治疗，再治疗不孕症（提高促排卵效果） 各种短效口服避孕药，复方醋酸环丙孕酮（达英-35）为首选 通常，痤疮需治疗3个月，多毛需治疗6个月，停药后高雄的症状将恢复达因-35成分：2mg醋酸环丙孕酮(CPA)和35μg乙炔雌二醇(EE)达因-35作用机制：EE升高SHBG，以降低游离睾酮水平；CPA抑制P450c17/17、20裂解酶活性，减少雄激素合成并在靶器官与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用；抑制下丘脑-垂体LH分泌，降低卵泡膜细胞雄激素生成PCOS的抗高雄治疗达英-35用法：自然月经或黄体酮撤退出性血的第1～5天服用，每日1片，连续服用21d。停药7d后重新开始用药。至少3～6个月，可重复使用。PCOS胰岛素抵抗的治疗二甲双胍适应症：辅助用药，合并IGT或代谢综合征且单纯生活方式调整无效的PCOS患者。预防糖尿病和PCOS患者在接受体外受孕治疗中卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生。机制：增加胰岛素的敏感性,改善血管炎症、脂质代谢等动脉粥样硬化危险因素，并对子宫内膜功能、高雄激素血症、月经周期及排卵功能均有改善作用。存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。常规用法：500mg，每日2～3次，治疗时每3～6个月复诊，了解月经和排卵恢复情况。如果月经不恢复，仍须加用孕激素调经。PCOS的治疗：调整月经周期 PCOS患者的月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经。如果患者无生育要求，可采用补充激素的方式建立规律的月经周期，可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。PCOS的治疗：调整月经周期口服避孕药种类：各种短效口服避孕药作用机制：避孕药中的孕激素，可使子宫内膜转换，从而减少子宫内膜癌的发生常规用法：在自然月经或撤退出血的第1～5天服用，每日1片，连续服用21日。停药约5d开始撤退性出血，撤退出血第5天重新开始用药。或停药7d后重复启用。至少3～6个月，可重复使用。PCOS的治疗：调整月经周期优点：可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现；同时可有效避孕，周期性撤退性出血还可改善宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生注意事项：PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化；青春期女孩应进行充分的知情同意；服药前需排除口服避孕药的禁忌证。PCOS的治疗：调整月经周期孕激素适应症：对无明显高雄激素的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者，可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状态。种类：安宫黄体酮（medroxyprogesterone，MPA）、微粉化孕酮(micronizedprogesterone，其他名称：琪宁）、地屈孕酮（其他名称：达芙通）、黄体酮等。常规用法：在月经周期后半期MPA6mg/d，或琪宁200mg/d，或地屈孕酮10～20mg/d，每月10d，至少每两个月撤退出血1次；撤退出血可以肌内注射黄体酮5～7d，如长期应用仍需肌内注射10d以上才能保护子宫内膜。优点：（1）调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生；（2）可能通过减慢黄体生成素（LH）脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平；（3）适用于无严重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。PCOS的治疗：调整月经周期PCOS的促排卵治疗 仅适用于有生育要求者为提高受孕的成功率，在促排卵之前往往先治疗高雄血症和胰岛素抵抗，使血睾酮、LH和胰岛素水平恢复至正常，增大的卵巢恢复正常卵泡数减少PCOS的促排卵治疗一线促排卵治疗——枸橼酸氯米芬（clomiphenecitrate,CC）机制：雌激素受体拮抗剂，竞争结合下丘脑、垂体的雌激素受体，解除雌激素对下丘脑-垂体-卵巢轴的抑制，促进卵泡的发育。用法：从自然月经或撤退（黄体酮20mg，每日1次，肌内注射3d）出血的第5天开始，50mg/d，共5d，如无排卵则每周期增加50mg/d直至150mg/d。枸橼酸氯米芬具有弱的抗雌激素作用，可影响宫颈黏液，精子不宜生存与穿透；还可影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素。疗效判断：测试和 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 BBT，但为防止过多卵泡生长或观察确切疗效也可采用经阴道或直肠B超监测卵泡发育。PCOS的促排卵治疗二线促排卵治疗（1）促性腺激素：种类：人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH）适应症：耐枸橼酸氯米芬的无排卵不孕患者（已除外其他不孕原因）禁忌证：血FSH水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发育和排卵技术条件的医院。二线促排卵治疗（2）腹腔镜下卵巢打孔术（laparoscopicovariandrilling，LOD）：适应症：枸橼酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差，不能进行促性腺激素治疗监测者促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，使血清LH及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险。PCOS的促排卵治疗适合于各种方法促排卵失败的患者，多囊患者小卵泡多，辅助生殖的时候可以获得更多的卵子，但成功率较低。可以在促排卵后把所有胚胎全部冷冻保存的方法，也可以采用未成熟卵母细胞体外成熟的方法来进行。PCOS的辅助生育技术由于难以鉴别生理状态与PCOS状态的区别，且尚缺乏循证医学的证据，目前国际上尚无公认的青春期PCOS的诊断标准。青春期多囊卵巢综合征诊治共识1.月经改变：青春期PCOS的月经模式主要表现为月经稀发、月经不规律和继发性闭经。约85%女孩在初潮第1年的月经都是无排卵的，但绝大部分在初潮后2年出现规律排卵，持续无排卵少女可能是发生青春期PCOS的高危人群。初潮2年后仍出现月经稀发或闭经者应高度警惕PCOS的发生。青春期月经稀发同时伴有高雄激素临床和生化表现可能是PCOS的特点之一。青春期PCOS主要临床特征2.高雄：患有PCOS的青少年常有多毛症和（或）开始于初潮前或在初潮前后发生的痤疮。国内研究显示，初潮后2~3年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey评分（F-G评分）、睾酮（T）、游离睾酮（FT）和游离雄激素指数（freeandrogenindex，FAI）都明显有别于同龄青春期对照组患者。青春期PCOS高雄激素诊断主要依赖多毛和血雄激素的测定。对于青春期少女，痤疮非常普遍，并且可能只是一过性现象，而青春期脂溢性皮炎的研究较少，因此不推荐用痤疮和脂溢性皮炎作为青春期PCOS高雄激素的诊断。多毛与高雄激素血症的关系较密切，但目前中国大陆缺乏对青春期女性的体毛评价的研究。青春期PCOS主要临床特征3.超声下卵巢的形态特征：正常青春期的多卵泡卵巢与多囊卵巢（PCO）区别在于：前者卵泡数量6~10个，直径4~10mm，卵巢基质回声正常，总体积较小；青春期PCOS患者超声下可见卵巢多个卵泡，间质回声增强及体积增大（>10cm3）。经阴道（有性生活史者）或经直肠超声检测卵巢对于青春期PCOS具有很好的诊断价值。青春期PCOS主要临床特征综合ESHRE-ASRM共识、AES发布的PCOS诊疗指南、2006年SultanC&ParisF青春期PCOS的诊断标准和国内现有的研究数据[6-9]，专家组推荐： 对于青春期PCOS的诊断必须同时符合2003年鹿特丹诊断标准中的全部3个指标，包括高雄表现、初潮后月经稀发持续至少2年或闭经、并应包括超声下卵巢体积的增大（>10cm3）；同时应排除其他导致雄激素水平升高的病因（包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤等）、其他引起排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、卵巢早衰或下丘脑-垂体闭经，以及甲状腺功能异常）。 对于青春期和育龄期女性PCOS的诊断标准是不同的。应注意高风险人群（例如肥胖、多毛症、月经不调），但是医生也应防止青春期PCOS的过度诊断；即使暂时不符合青春期PCOS诊断，但对相关的临床表现如肥胖（参照WHO提出的亚太地区标准，体重指数BMI≥25kg/m2）、多毛症和月经不调也应予以治疗。青春期PCOS诊断标准青春期多囊卵巢综合征诊治共识 值得提出的是，针对青春期PCOS的起病特点，初潮2~3年后青春期月经不规律的青少年如有以下高危因素，应进行PCOS的相关筛查：①家族史：PCOS、男性秃顶、糖尿病、高血压、肥胖；②青春期前肥胖；③胎儿时生长受限、出生后快速生长或过高出生体质量；④肾上腺皮质机能早现或阴毛提早出现；⑤月经初潮提早；⑥超重或肥胖，尤其是腹型肥胖；⑦持续无排卵；⑧高雄激素血症；⑨代谢综合征（MS）；⑩不同疾病情况下的高胰岛素血症，包括胰岛素受体的基因缺陷、先天性脂质营养失调的基因缺陷、因患糖原积累性疾病而接受高剂量口服葡萄糖治疗和患1型糖尿病者。 筛查内容包括：①是否有血睾酮水平升高及雄激素过多临床表现（中重度多毛；持续存在的痤疮）；②是否有排卵障碍（初潮后2年及以上，月经周期持续短于21d或超过45d；③15岁或乳房发育后2~3年是否仍无月经来潮。青春期PCOS诊断标准青春期PCOS诊断标准主要根据患者的主诉、需求及代谢变化采取 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化和个体化的对症治疗，并积极预防远期风险。治疗时需考虑其年龄、生理特征以及青春期少女的社会心理因素，但不常规促排卵治疗青春期PCOS治疗 一、调整生活方式 二、调整月经周期 三、高雄激素血症及多毛、痤疮的治疗 四、高胰岛素血症的治疗 五、社会心理因素的调整一、调整生活方式 此为一线治疗方法，尤其对于超重(BMI23～24.9kg/m2)和肥胖（BMI≥25kg/m2）的青春期PCOS患者。调整生活方式，包括饮食控制、运动、行为训练和减重。雄激素过多导致腹部脂肪沉积，从而加剧胰岛素抵抗，过多的胰岛素分泌进一步增加卵巢雄激素分泌，形成了PCOS病理生理的恶性循环。因此，改善腹型肥胖和减少多余体量可能会控制这种恶性循环，改善PCOS的代谢并发症，同时也能减少雄激素的过多分泌。但减轻体重不宜过快，应循序渐进，以不影响青春期正常生长发育为原则。青春期PCOS治疗二、调整月经周期月经稀发在青春期PCOS患者中最常见，需要长期治疗以调整月经周期并预防子宫内膜病变。 1.周期性使用孕激素：用药时间一般为每周期10~14d。具体药物有地屈孕酮（10~20mg/d，10~14d/月）、微粒化黄体酮（100~200mg/d，10~14d/月）、醋酸甲羟孕酮（10mg/d，10~14d/月）、肌注黄体酮（20mg/d，3~5d/月）。推荐首选口服制剂。 2.短效口服避孕药（combinedoralcontraceptives，COC）：适用于有多毛、痤疮、月经量过多或经期延长及有高雄激素血症的PCOS患者。常用药物为达英-35，从月经第3~5天开始服用，每日一片，连续应用21d为一周期。3~6个周期后可停药观察，症状复发后可再用药。 3.雌/孕激素序贯治疗：适用于雌激素水平偏低的患者。可口服雌二醇2mg/d，21~28d/月，后10~14d加用孕激素。青春期PCOS治疗三、高雄激素血症及多毛、痤疮的治疗抗雄激素治疗一般需要3~6月，治疗多毛症至少在6个月以上有效。1.短效口服避孕药：低剂量COC可通过多种途径降低雄激素水平、减轻多毛症。建议COC作为青春期PCOS患者高雄激素血症及多毛症、痤疮的首选治疗。2.螺内酯：为一种最常用的雄激素受体拮抗剂，主要抑制5α-还原酶而抑制双氢睾酮的合成，在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。适用于COC治疗无效、有COC禁忌或不能耐受COC的患者。每日剂量50~200mg，推荐剂量为100mg/d，至少使用6月见效。青春期PCOS治疗三、高雄激素血症及多毛、痤疮的治疗3.氟他胺和非那雄胺：氟他胺和非那雄胺系非类固醇类抗雄激素类药物，为5α-还原酶竞争性抑制剂。非那雄胺5mg/d能安全有效治疗多毛症，但目前尚未被广泛使用。氟他胺因具有肝脏毒性，用药有效性和安全性仍存在质疑。4.地塞米松：主要用于治疗高雄激素来源于肾上腺的PCOS患者。根据高雄水平，每日口服0.375～0.75mg（半片～1片），建议定期复查雄激素，及时减量与停药。5.物理治疗：主要方法有刮除、蜡除、拔除及脱毛剂，均可有效改善外观，且并不会加重多毛症状。此外，激光及电凝除毛也能有效治疗多毛症。青春期PCOS治疗四、高胰岛素血症的治疗二甲双胍是目前应用最为广泛的胰岛素增敏剂，对于肥胖的青春期PCOS及糖耐量减退患者可明显改善糖耐量，同时降低较高的雄激素水平。常规用法为500mg，2~3次/d，治疗时每3~6个月复诊1次。主要不良反应有腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道症状，该类症状为剂量依赖性，可通过逐渐增加剂量或餐中服用而减轻。噻唑烷二酮类为POCS患者中应用的另一种胰岛素增敏剂，包括曲格列酮、罗格列酮及吡格列酮，但在青春期PCOS的应用较少，有待于进一步研究。青春期PCOS治疗五、社会心理因素的调整青春期女性具有特殊的社会心理特点，多毛症、痤疮及肥胖对青春期PCOS患者的心理健康产生负面影响，一些患者会出现焦虑和抑郁，应关注青春期PCOS的心理健康，必要时给予积极治疗及专科处理。青春期PCOS治疗