医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构申请执业登记注册 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡关系(镇)属⑻村属⑼其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□姓名□□姓名□□法性别男女主性别男女定出生年月专业要出生年月专业代负表职务职称责职务职称人最高学历人最高学历占地建筑绿化率建筑面积中面积面积（%）业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□01.预防保健科□02.全科医疗科□03.内科□03.01呼吸内科专业□03.02消化内科专业□03.03神经内科专业□03.04心血管内科专业□03.05血液内科专业□03.06肾病学专业□03.07内分泌专业□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□03.10老年病专业□03.99其他□04.外科□04.01普通外科专业□06.妇女保健科□06.01青春期保健专业□06.02围产期保健专业□06.03更年期保健专业□06.04妇女心理卫生专业□06.05妇女营养专业□06.99其他□07.儿科□07.01新生儿专业□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□07.04小儿呼吸专业□07.05小儿心脏病专业□07.06小儿肾病专业□07.07小儿血液病专业□07.08小儿神经病学专业□07.09小儿内分泌专业代码诊疗科目床位数□09.05儿童康复专业□09.99其他□10.眼科□11.耳鼻咽喉科□11.01耳科专业□11.02鼻科专业□11.03咽喉科专业□11.99其他□12.口腔科□12.01牙体牙髓病专业□12.02牙周病专业□12.03口腔粘膜病专业□12.04儿童口腔专业□12.05口腔颌面外科专业□12.06口腔修复专业□12.07口腔正畸专业□12.08口腔种植专业□12.09口腔麻醉专业□12.10口腔颌面医学影像专业□12.11口腔病理专业代码诊疗科目床位数□15.03药物依赖专业□15.04精神康复专业□15.05社区防治专业□15.06临床心理专业□15.07司法精神专业□15.99其他□16.传染科□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸道传染病专业□16.03肝炎专业□16.04虫媒传染病专业□16.05动物源性传染病专业□16.06蠕虫病专业□16.99其他□17.结核病科□18.地方病科□19.肿瘤科□20.急诊医学科□21.康复医学科代码诊疗科目床位数□24.临终关怀科□25.特种医学与军事医学科□26.麻醉科□27.疼痛科□28.重症医学科□30.医学检验科□30.01临床体液、血液专业□30.02临床微生物学专业□30.03临床化学检验专业□30.04临床免疫、血清学专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□30.99其他代码诊疗科目床位数□50.05皮肤科专业□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□50.10骨伤科专业□50.11肛肠科专业□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业□50.14推拿科专业□50.15康复医学专业□50.16急诊科专业□50.17预防保健科专业□50.99其他□51.民族医学科□51.01维吾尔医学□51.02藏医学□51.03蒙医学□51.04彝医学□51.05傣医学□51.99其他□52.中西医结合科□31.病理科人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员其他高级副高级中级初级技术财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员技术学历结构：技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历医生护理人员药剂人员检验人员放射技术财会人员行政管理其他人员年龄结构：年龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人财会人员行政管理其他人员仪器设备情况名称数量名称数量1、γ-刀13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪14、自动生化分析仪（10万元以上）*3、全身CT15、血液透析机大4、头部CT16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）型5、钴-60治疗仪17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）仪6、加速器18、X-刀器7、800mAX光机19、后装治疗仪8、1000mA以上X光机20、深部X光治疗机设9、γ-照相机21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）备10、体外循环机22、激光治疗仪（100万元以上）11、腹腔镜（手术用）23、中央监护（套数、床数）12、碎石机*普通设备*1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。提交文件、证件和上级主管部门 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签署意见年月日（章）设置地的区（县）卫生局意见年月日（章）审查、主管领导意见、局长核批初审意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日核准登记事项执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：主要医疗仪器：核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 记录人签字：年月日备注附表8资信证明设置单位（人）地址资金总额：万元。其中：固定资金：万元；流动资金：万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医主管财务疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。单位证明负责人签字：年月日（章）审查意见：财政部门或其认定部门意见负责人签字：年月日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或个人应当提交银行出具的资信证明。附表9医疗机构法定代表人任职证明卫生厅（局）：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。附表10医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系电所在单位话工作单位电地址话家庭住址电话签人事关系字所在单位年月日身份证复印件：本医疗机构印章：法定代表人印章：（章）年月日年月日