多重耐药菌医院感染预防与控制 ppt课件

多重耐药菌感染预防与控制什么是多重耐药菌？ 多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。我国细菌耐药形势异常严峻 多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加 多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%； 医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍； 每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播碳青霉烯酶是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素的β-内酰胺酶：NDM-1（产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶），KPC（产碳青霉烯酶） 产NDM-1细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌； 特点： –属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别； –由于产生NDM-1导致广泛耐药，为“泛耐药菌”； –主要导致医院感染； –源于南亚地区，已在全球播散。肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPC KPC（KlebsiellaPneumoniaeCarbapenemase） –2001年在美国北卡罗来纳州首次报道 –属于A类2f组丝氨酸碳青霉烯酶β-内酰胺酶 –水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有β-内酰胺类抗生素 –中国产KPC酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌 –其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌 产KPC酶的肠杆菌科细菌特征阿米卡星 R氨苄西林 R氨苄西林-舒巴坦 R氨曲南 R头孢唑林 R头孢匹肟 R头孢西丁 R头孢他啶 R头孢曲松 R氯霉素 R环丙沙星 R厄他培南 R或I庆大霉素 R亚胺培南 R或I左氧氟沙星 R美罗培南R或I哌拉西林-他唑巴坦R四环素 R妥布霉素 R复方磺胺RMIC(µg/ml)MIC(µg/ml)39最小抑菌浓度耐药王丹(王丹)-R指该菌不能被抗菌药物的常用剂量在组织液内或血液中所达到的浓度所抑制，或属于具有特定耐药机理（如β-内酰胺酶），所以临床治疗效果不佳。I是指MIC接近药物的血液或组织液浓度，疗效低于敏感菌。还表示被测菌株可以通过提高剂量（如β-内酰胺类药物）被抑制，或在药物生理性浓集的部位（如尿液）被抑制。产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点 所有的b-内酰胺类耐药青霉素类广谱头孢菌素单环B内酰胺类碳青霉烯类质粒介导的耐药基因有的菌株同时ESBL（+）,氟喹诺酮类耐药、氨基糖苷类耐药35超广谱b-内酰胺酶产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点 黏菌素/多粘菌素敏感MIC≤2µg/mlS 替加环素可能敏感（MIC≤2µg/mlS;4µg/mlI;≥8µg/mlR） KPC-2基因主要通过质粒传播 同一携带KPC质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水平传播是导致KPC快速流行的重要原因52呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染伤口的定植和感染皮肤的定植*Dr.HUBijie* 预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施对感染控制措施的描述，太简单！** The“12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults”interventionprogramisthefirst“12Steps”tobelaunchedbecausehospitalpatientsareatespeciallyhighriskforseriousantimicrobial-resistantinfections. Eachyearnearly2millionpatientsintheUnitedStatesgetaninfectioninahospital. Ofthosepatients,about90,000dieasaresultoftheirinfection. Morethan70%ofthebacteriathatcausehospital-acquiredinfectionsareresistanttoatleastoneofthedrugsmostcommonlyusedtotreatthem. Personsinfectedwithantimicrobial-resistantorganismsaremorelikelytohavelongerhospitalstaysandrequiretreatmentwithsecond-orthird-choicedrugsthatmaybelesseffective,moretoxic,and/ormoreexpensive.预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？*卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力**最新MDROBundle HandHygiene手卫生 Contactprecautions接触隔离 Minimizesharedequipment减少设备共用 Environmentalcleaning环境清洁 HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防Catheter-associatedBSI导管相关血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter-associatedUTI导尿管相关尿路感染 Activesurveillancecultures主动监测培养 Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴 Antimicrobialstewardship抗菌药物管理多药耐药细胞丛*超级细菌出现/MDRO泛滥，我们需要改变什么呢？ 接触传播的隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查与去污染。。。 更明智地合理使用抗菌多重耐药菌**Dr.HUBijie*手卫生*严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313－2009）： 洗手可以切断传播途径，是降低医院感染最经济、最有效地 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 。 医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。*酒精擦手的优点 比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快 不需要水和毛巾感染控制，不仅仅是手卫生!**Dr.HUBijie*接触隔离*接触隔离的要求 隔离：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。 个人防护用品：手套、隔离衣、口罩 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人 医院环境消毒：手接触的物表 ……*何时开始隔离？何时解除隔离？ 发现多重耐药菌感染和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。 患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续2次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。 隔离标志：黄色为空气传播的隔离；粉色为飞沫传播的隔离；蓝色为接触传播的隔离。*多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）**Dr.HUBijie*减少设备共用*ICU减少共用物品 听诊器 血压计 体温表 微量输液泵 ……**Dr.HUBijie*环境清洁**Dr.HUBijie*环境微生物菌落总数卫生 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 类别范围空气物体表面医务人员手 Ⅰ层流室≤5≤5 Ⅱ普通手术室等≤200≤5≤5 Ⅲ普通病房等≤500≤10≤10 Ⅳ传染科及病房－≤15≤15环境微生物监测要求必须改变！*手频繁接触的物体表面，是高度危险的！*ICU中，容易被污染的物表 温度计 输液泵和支架 氧气流量表 呼吸机控制面板/旋钮 生命监测仪面板/旋钮 血压计袖带 听诊器 电脑键盘、鼠标 电话 呼叫按钮 床头桌 床上托盘 电视遥控器 床上用台灯 床边便桶 床架和控制器*ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重**Dr.HUBijie*主动监测培养*进行主动筛查的人群 全部新入住ICU的病人？ 使用机械通气的病人？ 具有高危因素的ICU病人？ 转院来的病人？ 全体住院病人？***ICU病人MDRO主动监测培养 鼻拭子MRSA 肛拭子ESBLs鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌**Dr.HUBijie*医院感染的组合预防*ICU需要重点防范的医院感染 呼吸机相关肺炎VAP 插管相关的血流感染CR-BSI 插管相关的尿路感染CR-UTI 多重耐药菌感染MDRO 医院感染暴发outbreak*卫生部医院感染相关文件导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发[2010]187号外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发[2010]187号导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发[2010]187号**Dr.HUBijie*洗必泰洗浴*洗必泰全身擦浴 显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等） 减少交叉感染 降低CRBSI的发生率 减少抗生素的使用导管相关血流感染**Dr.HUBijie*抗菌药物管理*加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生 严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ；根据临床微生物标本检测结果，合理选择抗菌药物。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于80％。严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 。*加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、静动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。*大量抗菌药物的使用导致耐药菌株不断产生*抗菌药物与耐药菌株的关系* 抗菌药物 可能导致的耐药菌株 青霉素类 近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内流行 头孢菌素类 产超广谱酶(ESBL)对第三/四代头孢菌素耐药 碳青酶烯类 碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药 大环内酯类 肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过75％ 氟喹喏酮类 大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人体耐药率升高有关国际方面2005年4月的新英格兰医学杂志（TheNewEnglandJournalofMedicine）提出了优化抗菌治疗概念**要点：2005年4月的新英格兰医学杂志（TheNewEnglandJournalofMedicine）提出优化抗菌治疗概念。 抗菌治疗策略(AntibioticTherapyStrategies)－降阶梯治疗策略（De-EscalationTherapy－短程治疗策略(short-coursetherapy)－联合治疗（combinationtherapy）－优化药动学/药效学原则（OptimizingPK/PDprinciples）－消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies） 抗菌药物管理策略(AntibioticManagementStrategies)－指南（Guidelines）－限制处方（formularyrestriction）－抗生素轮换(AntibioticCycling)－抗生素替换/干预策略(substitution/intervention）优化抗感染治疗策略Optimizingantimicrobialtherapy* 一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗（抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌！）KollefMHetal.Chest1999;115:462-474. 随后(48-72小时)根据微生物学检查等结果调整使用更有针对性的抗生素(改药、减剂量等）降阶梯治疗策略*降阶梯治疗策略的临床益处阻断疾病进展KregerBEetal.AmJMed1980;68:332-43.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.CritCareMed1997;25:1115-24.PittetDetal.AmJRespirCritCareMed1996;153:684-93.SimonDetal.CritCareClin2000;16:215-31.CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEducation.Copyright©2002ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications™(ATC)andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine.Allrightsreserved.感染激活炎症/凝血系统适当抗生素治疗可使50%的患者避免发展为严重全身性感染**适当的抗生素治疗对预后的影响之一即阻断疾病进展。严重全身性感染病死率很高。尽管适当的抗生素治疗可使病死率下降10%至15%，病死率仍然很高。这提示，一旦患者进入到严重全身性感染阶段，无论采用何种治疗方案，患者死亡的危险性都很高。一项有关老年患者的研究(n=17,627)采用了国际疾病分类第九版临床修正(ICD-9-CM)有关肺炎的编码。研究发现，住院8小时内进行抗生素治疗可以使老年患者30天的病死率降低15%（比数比=0.85）17。1984年至1989年间的一项队列研究(n=5457)发现，176名外科ICU收治的患者发生菌血症25。发生全身性感染时的APACHEII评分以及出现功能障碍的器官数目是影响病死率的独立预后因素。这项研究表明，发生全身性感染时患者的生理状况以及全身性感染的进展提供了重要信息：在影响病死率方面，器官功能障碍比任何治疗措施都更为重要。事实上，对于正在向严重全身性感染发展的患者而言，任何干预措施均不足以逆转病情进展。革兰阴性杆菌菌血症的患病率持续升高，而病死率仍高居不下26。一项前瞻性随机双盲安慰剂对照的多中心研究发现，严重全身性感染及感染性休克患者应用白介素-1受体拮抗剂并无明显的治疗效果。安慰剂组病死率为40.8%，而治疗组病死率38.5%27。作者设想，本组患者可能需要更为有效的治疗措施，尽管对于已经发展到严重全身性感染的患者，尚不清楚应当采取何种措施。KregerBEetal.AmJMed1980;68:332-43.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.CritCareMed1997;25:1115-24.PittetDetal.AmJRespirCritCareMed1996;153:684-93.SimonDetal.CritCareClin2000;16:215-31.严重全身性感染死亡降阶梯治疗策略的临床益处降低死亡率感染激活炎症/凝血系统适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%**当患者发生感染时，或感染后炎症或凝血反应被激活时，可以通过采用适当的抗生素治疗降低病死率。在这些情况下，采用适当的抗生素治疗方案能够使50%的患者免于进展到全身性感染的阶段。其中的要点在于通过适当的抗生素治疗阻断疾病向严重全身性感染的进展，而不是等到已经出现严重全身性感染后再考虑适当的抗生素治疗。早期认识全身性感染综合征，必要时及时应用广谱抗生素或采用手术治疗，是治疗全身性感染患者的重要组成部分28。哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？降阶梯策略适用的对象**由于早期不充分治疗可以增加病死率，因此鉴别早期适当治疗对哪些HAP或VAP患者最为重要将非常有帮助。美国胸病学会发布了治疗指南，该指南根据疾病的严重程度和基础的危险因素推荐治疗方案4。在治疗HAP或VAP患者时考虑抗生素耐药的问题非常重要。抗生素耐药是导致治疗失败的重要因素之一。适当的早期治疗可以避免对耐药细菌感染患者或容易产生耐药的患者进行不充分的治疗13。还有很多因素影响这些患者的病死率。我们对其中一些危险因素如年龄等并不能进行有效干预。而对于其他危险因素如使用不充分的早期治疗则可以进行改进。要点在于早期鉴别需要广谱抗生素进行经验性治疗的患者，并不失时机地给予早期适当治疗。根据ATS指南将患者分组进行治疗，避免耐药性的发生，以及确定影响HAP患者病死率的危险因素，这些内容将在以下的幻灯片中进行深入探讨，以明确哪些患者可以从早期积极的广谱经验性抗生素治疗中受益。严重感染的危重病患者 医院获得性肺炎(HAP) 严重社区获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎(VAP) 严重全身性感染 菌血症 脑膜炎**多数严重感染的危重病患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益。VAP和HAP常常为严重的感染。社区获得性肺炎患者也可能由于感染严重需要住院接受治疗。血行性感染例如脑膜炎是需要立即进行治疗的严重感染2,8,10,20,30。很多研究评价了经验性广谱抗生素治疗对严重感染的危重病患者的作用，其中大多数以VAP患者为研究对象。因此，下列幻灯片所提供的资料多数来自于VAP患者的研究。降阶梯治疗的步骤 第一阶段应用最广谱的抗生素治疗以改善预后 第二阶段注重降阶梯以减少耐药性，并优化成本效益比**降阶梯治疗™的过程包括两个阶段。第一个阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院日。第二个阶段注重对抗生素治疗的降阶梯，以减少耐药菌发生的可能，并改进治疗的成本效益比。第二阶段的内容将在后面进行讨论。降阶梯治疗™是基于以下的原理，即对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌。因此，一旦怀疑存在感染，就应当尽快使用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广谱抗生素14。这样做的目的在于避免不充分抗生素治疗所导致的高病死率14。当然，对于每个医院而言，拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要。短时间内（即24至72小时）一旦获得最初的培养结果及细菌敏感性，就可能对治疗方案进行降阶梯（选用窄谱抗生素），必要时甚至可以停用抗生素14,18。同时，也可以避免不充分的抗生素治疗所带来的经济负担，抗生素疗程不必要的延长，引起抗生素耐药性的选择性压力，以及罹患率及病死率的增加14,16。以下的幻灯片将就第一阶段进行讨论。 降阶梯治疗™的过程包括两个阶段。第一个阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院日。第二个阶段注重对抗生素治疗的降阶梯，以减少耐药菌发生的可能，并改进治疗的成本效益比。* 降阶梯治疗™是基于以下的原理，即对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌。因此，一旦怀疑存在感染，就应当尽快使用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广谱抗生素。这样做的目的在于避免不充分抗生素治疗所导致的高病死率。当然，对于每个医院而言，拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要。 * 短时间内（即24至72小时）一旦获得最初的培养结果及细菌敏感性，就可能对治疗方案进行降阶梯（选用窄谱抗生素），必要时甚至可以停用抗生素。同时，也可以避免不充分的抗生素治疗所带来的经济负担，抗生素疗程不必要的延长，引起抗生素耐药性的选择性压力，以及罹患率及病死率的增加。*短程治疗策略：减少耐药 795例6~59个月龄的门诊儿童随机试验 阿莫西林：90mg/kg·d×5d（N＝398） 40mg/kg·d×10d（N=397） 第28d鼻咽部PNSP 短程组　24%（基线27％） 标准组　32％（基线26％） OR　　0.77 95%CI0.60-0.97 P0.03 结论：短程高剂量抗生素治疗可作为一种有效的措施，对减少耐药菌传播有意义 　　　　　　　　　　　　　　 JAMA2001;286:49-56**要点：795例6~59个月龄的门诊儿童在研究中随机接受阿莫西林90mg/kg·d×5d（N＝398）或40mg/kg·d×10d（N=397）。第28d鼻咽部PNSP显示：短程组24%（基线27％）、标准组32％（基线26％）（OR0.77，95%CI0.60-0.97，P值0.03）。研究结论：短程高剂量抗生素治疗可作为一种干预措施，对减少耐药菌传播有意义。成功短程治疗所需要的条件AntibioticOptimasationP494,2005* 宿主因素 病原体因素 临床因素 药物因素 1.免疫健全2.白细胞计数足够3.白蛋白正常4.足够的水分5.依从性好 1.对抗生素敏感2.低自发突变率3.细胞外病原体4.快复制率 1.易进入部位，非生物膜病2.无异物3.无生命威胁4.单一病原体感染5.非封闭腔隙感染6.无不利的环境因素7.早期感染 1.杀菌剂2.快速起效3.不存在诱导突变特性4.易穿透至组织5.作用于非分裂细菌6.不受不利状态的影响*要点：成功短程治疗所需要的条件包括宿主因素、病原体因素、临床因素以及药物因素。耐药菌株抗生素选择*MRSA感染抗生素选择 MRSA对万古霉素及替考拉宁均敏感 达托霉素菌血症皮肤软组织感染骨骼肌坏死，不能用于呼吸道感染。肾功能严重损伤时要调整剂量 夫西地酸骨感染的辅助治疗定植菌的去除； 利奈唑胺肺炎；严重软组织感染；菌血症； 莫匹罗星根除性治疗 奎奴普丁备选药物；*治疗万古霉素耐药性肠球菌的有效药物可选用利奈唑胺。达福普汀/奎奴普丁临床研究表明其对VanA、VanB型万古霉素耐药性肠球菌感染有很好的疗效。*治疗铜绿假单胞菌的有效药物对铜绿假单胞菌抗菌活性较强的抗菌药有头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、头孢他啶、亚胺培南/西司他丁、阿米卡星等。*治疗耐青霉素的肺炎链球菌(PRP)的有效药物治疗上可选用第三代头孢菌素类、大剂量阿莫西林+酶抑制剂。迄今尚未发现对万古霉素耐药的菌株，故治疗上可选用万古霉素。另外新喹诺酮类药物（如加替沙星、莫西沙星等）由于其对包括PRP在内的革兰阳性菌的抗菌活性而被选作PRP感染的侯选药物。 *碳青霉烯类药物在中重度感染治疗中的优势1、超广谱β内酰胺类抗生素，对G+菌、G-菌、厌氧菌均有强大的抗菌活性，具有快速杀菌作用；2、对细菌产生的β内酰胺酶（包括ESBLs、AmpC酶）均非常稳定；研究表明,在治疗高度怀疑为ESBL+G-细菌感染时,用碳青霉烯类作为初始治疗最有保证*对铜绿假单胞菌建议治疗方案－联合用药对待变异较快的铜绿假单胞菌的治疗应参照抗结核治疗方案，即联合用药，联合用药可以降低耐药率。碳青霉烯类抗生素:亚胺培南、美罗培南，比阿培南*治疗产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的有效药物酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦对ESBLs均有抑制作用。治疗上可用碳青霉烯类抗生素(如亚胺培南/西司他丁)；β-内酰胺类抗生素+酶抑制剂(如头孢哌酮/舒巴坦)；头霉素类抗生素(如头孢西丁)。 *** The“12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults”interventionprogramisthefirst“12Steps”tobelaunchedbecausehospitalpatientsareatespeciallyhighriskforseriousantimicrobial-resistantinfections. Eachyearnearly2millionpatientsintheUnitedStatesgetaninfectioninahospital. Ofthosepatients,about90,000dieasaresultoftheirinfection. Morethan70%ofthebacteriathatcausehospital-acquiredinfectionsareresistanttoatleastoneofthedrugsmostcommonlyusedtotreatthem. Personsinfectedwithantimicrobial-resistantorganismsaremorelikelytohavelongerhospitalstaysandrequiretreatmentwithsecond-orthird-choicedrugsthatmaybelesseffective,moretoxic,and/ormoreexpensive.*要点：2005年4月的新英格兰医学杂志（TheNewEnglandJournalofMedicine）提出优化抗菌治疗概念。*适当的抗生素治疗对预后的影响之一即阻断疾病进展。严重全身性感染病死率很高。尽管适当的抗生素治疗可使病死率下降10%至15%，病死率仍然很高。这提示，一旦患者进入到严重全身性感染阶段，无论采用何种治疗方案，患者死亡的危险性都很高。一项有关老年患者的研究(n=17,627)采用了国际疾病分类第九版临床修正(ICD-9-CM)有关肺炎的编码。研究发现，住院8小时内进行抗生素治疗可以使老年患者30天的病死率降低15%（比数比=0.85）17。1984年至1989年间的一项队列研究(n=5457)发现，176名外科ICU收治的患者发生菌血症25。发生全身性感染时的APACHEII评分以及出现功能障碍的器官数目是影响病死率的独立预后因素。这项研究表明，发生全身性感染时患者的生理状况以及全身性感染的进展提供了重要信息：在影响病死率方面，器官功能障碍比任何治疗措施都更为重要。事实上，对于正在向严重全身性感染发展的患者而言，任何干预措施均不足以逆转病情进展。革兰阴性杆菌菌血症的患病率持续升高，而病死率仍高居不下26。一项前瞻性随机双盲安慰剂对照的多中心研究发现，严重全身性感染及感染性休克患者应用白介素-1受体拮抗剂并无明显的治疗效果。安慰剂组病死率为40.8%，而治疗组病死率38.5%27。作者设想，本组患者可能需要更为有效的治疗措施，尽管对于已经发展到严重全身性感染的患者，尚不清楚应当采取何种措施。*当患者发生感染时，或感染后炎症或凝血反应被激活时，可以通过采用适当的抗生素治疗降低病死率。在这些情况下，采用适当的抗生素治疗方案能够使50%的患者免于进展到全身性感染的阶段。其中的要点在于通过适当的抗生素治疗阻断疾病向严重全身性感染的进展，而不是等到已经出现严重全身性感染后再考虑适当的抗生素治疗。早期认识全身性感染综合征，必要时及时应用广谱抗生素或采用手术治疗，是治疗全身性感染患者的重要组成部分28。*由于早期不充分治疗可以增加病死率，因此鉴别早期适当治疗对哪些HAP或VAP患者最为重要将非常有帮助。美国胸病学会发布了治疗指南，该指南根据疾病的严重程度和基础的危险因素推荐治疗方案4。在治疗HAP或VAP患者时考虑抗生素耐药的问题非常重要。抗生素耐药是导致治疗失败的重要因素之一。适当的早期治疗可以避免对耐药细菌感染患者或容易产生耐药的患者进行不充分的治疗13。还有很多因素影响这些患者的病死率。我们对其中一些危险因素如年龄等并不能进行有效干预。而对于其他危险因素如使用不充分的早期治疗则可以进行改进。要点在于早期鉴别需要广谱抗生素进行经验性治疗的患者，并不失时机地给予早期适当治疗。根据ATS指南将患者分组进行治疗，避免耐药性的发生，以及确定影响HAP患者病死率的危险因素，这些内容将在以下的幻灯片中进行深入探讨，以明确哪些患者可以从早期积极的广谱经验性抗生素治疗中受益。*多数严重感染的危重病患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益。VAP和HAP常常为严重的感染。社区获得性肺炎患者也可能由于感染严重需要住院接受治疗。血行性感染例如脑膜炎是需要立即进行治疗的严重感染2,8,10,20,30。很多研究评价了经验性广谱抗生素治疗对严重感染的危重病患者的作用，其中大多数以VAP患者为研究对象。因此，下列幻灯片所提供的资料多数来自于VAP患者的研究。*降阶梯治疗™的过程包括两个阶段。第一个阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院日。第二个阶段注重对抗生素治疗的降阶梯，以减少耐药菌发生的可能，并改进治疗的成本效益比。第二阶段的内容将在后面进行讨论。降阶梯治疗™是基于以下的原理，即对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌。因此，一旦怀疑存在感染，就应当尽快使用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广谱抗生素14。这样做的目的在于避免不充分抗生素治疗所导致的高病死率14。当然，对于每个医院而言，拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要。短时间内（即24至72小时）一旦获得最初的培养结果及细菌敏感性，就可能对治疗方案进行降阶梯（选用窄谱抗生素），必要时甚至可以停用抗生素14,18。同时，也可以避免不充分的抗生素治疗所带来的经济负担，抗生素疗程不必要的延长，引起抗生素耐药性的选择性压力，以及罹患率及病死率的增加14,16。以下的幻灯片将就第一阶段进行讨论。*要点：795例6~59个月龄的门诊儿童在研究中随机接受阿莫西林90mg/kg·d×5d（N＝398）或40mg/kg·d×10d（N=397）。第28d鼻咽部PNSP显示：短程组24%（基线27％）、标准组32％（基线26％）（OR0.77，95%CI0.60-0.97，P值0.03）。研究结论：短程高剂量抗生素治疗可作为一种干预措施，对减少耐药菌传播有意义。*要点：成功短程治疗所需要的条件包括宿主因素、病原体因素、临床因素以及药物因素。