优选文档.吸烟者填写:吸烟者姓名:__________________________联系:____________________________填写日期:年月日戒烟门诊
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说明:如果您是吸烟者,并期望戒烟,请认真填写此表。请根据您的情况,在最适合的答案处打√。本表涉及的全部个人信息绝对保密,只用作记录、评估及随访用途。在一个月后,我们还将对您进行随访,请您认真填写号码,以便我们了解您的戒烟进展,援助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写:编码:〔省编码〕〔医院编码〕〔戒烟者编码〕随访预约:______年______月______日时第一局部个人资料1、性别优选文档.〔1〕男〔2〕女优选文档.2、年龄:________周岁3、教育程度优选文档.〔1〕没上过学〔2〕
小学
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〔3〕初中〔4〕高中/中专〔5〕大专〔6〕大学本科或以上优选文档.4、职业优选文档.〔1〕政府/
事业单位
事业单位结构化面试题事业单位专业技术岗位财务人员各岗位职责公文事业单位考试事业单位管理基础知识
工作人员〔2〕企业,商业,效劳业工作人员〔3〕务农〔4〕教师〔5〕医务人员〔6〕学生〔7〕退休〔8〕未就业〔9〕其他优选文档.5、你现在的身体健康情况如何?优选文档.〔1〕非常好〔2〕好〔3〕一般〔4〕差〔5〕很差优选文档.6、你是从哪里了解我们医院的戒烟门诊?优选文档.〔1〕本医院医生告知〔2〕家人告知〔3〕本医院内宣传〔4〕其他优选文档.第二局部吸烟相关情况7、在过去30天内,你平均每天吸多少支烟?〔1〕每天吸支〔2〕间或吸,平均每周吸支〔3〕没有吸过〔结束填写〕8、你吸烟多久了?______年〔如果不到1年,那么吸烟个月〕9、你起床后多久吸第一支烟?优选文档.〔1〕5分钟以内〔2〕6-30分钟〔3〕31-60分钟〔4〕60分钟以上优选文档.10、你尝试过戒烟吗?优选文档.〔1〕尝试过〔2〕没尝试优选文档.11、你是否使用过以下产品来援助你戒烟?〔多项选择〕优选文档.〔1〕没使用过〔2〕盐酸安非他酮〔悦亭〕〔3〕酒石酸伐尼克兰〔畅沛〕〔4〕电子烟〔5〕尼古丁口香糖〔6〕尼古丁贴片〔7〕中草药/中医针灸〔8〕其他__________优选文档.12、你打算什么时候戒烟?优选文档.〔1〕已经开始〔2〕30天之内〔3〕30天之后优选文档.13、你这次决定戒烟的最主要原因是?优选文档.〔1〕自身患病〔2〕关注自己和家人健康〔3〕受周围环境影响〔4〕其他优选文档.以下局部由医生填写14、戒烟者当前体重〔Kg〕15、CO测量值〔或色〕16、开药情况〔医生填写〕〔1〕未使用药物〔2〕盐酸安非他酮________盒〔3〕酒石酸伐尼克兰________盒〔4〕中药盒/副〔5〕其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期:______年______月______日请将联系〔用于随访〕和随访预约时间记录在首页。请注意:全部完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。医生签名:_____________________随访日期:_____年_____月_____日随访方法:1.2.面访3.失访一个月随访:1、过去30天内,你的身体情况如何?优选文档.〔1〕非常好〔2〕好〔3〕一般〔4〕差〔5〕很差优选文档.优选文档.2、与30天前相比,体重有变化吗?优选文档.〔1〕增加_____公斤〔2〕减少_____公斤〔3〕没有改变〔4〕不了解优选文档.3、〔如果是面对面随访〕CO测量值〔或色〕4、过去7天内,你平均每天吸多少支烟?优选文档.〔1〕没有吸过〔2〕间或吸,平均一周吸支〔3〕每天吸支优选文档.5、你是否使用过以下产品来援助你戒烟?〔多项选择〕优选文档.〔1〕没使用过〔2〕悦亭〔3〕畅沛〔4〕电子烟〔5〕尼古丁口香糖〔6〕尼古丁贴片〔7〕中医药/针灸〔8〕其他优选文档.6、你觉得以下哪一项对你本次戒烟的援助最大?优选文档.〔1〕自己决心〔2〕医生援助〔3〕药物支持〔4〕家人支持〔5〕电子烟〔6〕没有援助优选文档.已戒烟者结束填写,仍吸烟者请继续完成下面问题:7、你起床后多久吸第一支烟?优选文档.〔1〕5分钟以内〔2〕6-30分钟〔3〕31-60分钟〔4〕60分钟以上优选文档.8、过去30天内,你尝试过戒烟超过24小时吗?〔1〕有,共___次,最长一次坚持___天不吸烟〔2〕没有9、如果再次尝试戒烟〔在你戒烟过程中〕,你估量最大的阻碍是什么?优选文档.〔1〕烟瘾发作时〔2〕当感到有压力时〔3〕与人争吵时〔4〕感到悲伤或遇挫折时〔5〕喝酒、咖啡或茶时〔6〕身边有其他吸烟者时〔7〕其他优选文档.医生/护士签名:________________________