欧洲儿童泌尿系感染诊治指南解读

欧洲儿童泌尿系感染诊治指南解读(完整版)摘要泌尿系感染(UTI)是儿童常见的细菌感染性疾病，其中一些高危患儿可出现肾瘢痕，进而可致终末期肾脏病，恰当诊断和治疗UTI对于改善患儿预后十分重要。关于儿童UTI的诊断和治疗尚存争议。欧洲泌尿系学会/欧洲儿童泌尿系学会发布了新的儿童UTI诊治指南。泌尿系感染(urinarytractinfection，UTI)是儿童最常见的细菌感染性疾病之一，虽然多数患儿在急性期可以得到有效控制，但患儿初患UTI后6~12个月复发率高达30%，且在UTI患儿中存在相当比例的高危儿童，如30%的泌尿系畸形患儿以UTI为首发表现，85%伴发热的UTI患儿存在肾实质损害，其中10%~40%发生肾瘢痕，可致肾发育不良、反复肾盂肾炎、高血压和终末期肾脏病等。UTI的有效诊断和治疗对于改善患儿预后至关重要，然而目前在UTI诊断和治疗方面尚存争议［1］。2015年欧洲泌尿系学会(EAU)/欧洲儿童泌尿系学会(ESPU)儿童指南制定委员会根据最新证据发表了儿童UTI诊治指南［2］，对高危患儿判断、预防性抗生素治疗和特殊影像学检查指征等争议问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 进行了较为具体的论述，现对该指南进行解读。1叩的分类与国内指南［3］略有不同，该指南根据感染部位、发病次数、症状和混杂因素对UTI进行了较为完整的分类（表1），其中对复发性UTI的定义仅按照发病次数，而不包含感染部位的因素。孰L成峨弟!fi电的访整甘古鼻Table-Iliikiilifp'tlalkinMiiriruj^*Li^p.-I砰震低#魅卖圳理除脱整S卜顷整胡哦JffSWft（l.WRtSIR）好k卷曲孔瓦g叫乱度索4直曜花rmr«金拽mU%牌中用虹零新JL町MAmi.^feistsM虬职敏宝即吐成罚啊壬WiS*Y埃性!（堆W心*iS-lWrttHIL找性源•叫£圈访无Fl博Ki妹瑕就辑浏打了溥/牡If汽•叮储正氏丸盅芈白翊常昨些隔峨0虞业附史回也的ISK4.魅热武.加ffnitWftl耳霹鼎国畿司单整陋单革烷拈帕圈以帏正代.■功■迁储，如俺翠址正京停指霍瞌花2尚戒由此胃贵泌尿系感染的分类及表现Table1Classificationandmanifestationofurinarytractinfection2病史收集和体格检查要点该指南对病史收集和体检要点进行了阐述（表2），其中是否有便秘以往国内较少重视，有待关注。«J侧配能姑底的桥比催址凯卅情谷rt琳mTT*-ka^viiiRwrKriiiMiwiwliFvi^-holw^^tnI亡、;皿1卜iljI诂in（Jmritw）iinidH顽hJB8WI眇•JMHJLln生长郡k黄州.吼此.il度哓样.庄国律11史电癌％部^皆&59W1M序可刑禺gXHMhSW岛寄年A寿V叫娘M4BE贫fl■不厘却AfYiESJftM样常：国％.叫*必武-也厦手术灯保更外"定岬、僧阳生・甲嫌耳常印击岫师®妙明处、朋*•丸版泌尿系感染的病史收集和体格检查要点Table2Thekeyinformationondiseasehistoryandphysicalexaminationofurinarytractinfection3尿液和血液检查该指南强调尿液采集尽可能在抗生素应用前完成。对于新生儿、小婴儿和未受过如厕训练的儿童，尿液采集 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 有4种，其中塑料袋收集法尿液培养假阳性率高，当结果为阴性时较可靠，尿培养阳性不足以可靠诊断UTI。若尿试纸检查白细胞酯酶和亚硝酸盐试验均为阴性或尿沉渣镜检既无脓尿又无菌尿可除外UTI。清洁中段尿培养结果与经耻骨上膀胱穿刺取尿培养结果相关性较好，但污染率(26%)高于后者(1%)。导尿法污染率较经耻骨上膀胱穿刺取尿法高，尤其对于6个月龄以下患儿、插导尿管困难和未行包皮环切的男童，因此指南建议，对于6个月以下儿童和未行包皮环切的男童，每次尝试导尿时使用1根新的无菌导管以减少污染。经耻骨上膀胱穿刺是获得未被污染尿液的最敏感方法。对于受过如厕训练的儿童，清洁中段尿检查准确性较好，强调检查前须清洁外阴。若高度怀疑上尿路感染或病情严重者，推荐导尿或经耻骨上膀胱穿刺留取尿液。尿液分析主要包括尿试纸检查和尿沉渣镜检。尿试纸检查白细胞酯酶阳性和亚硝酸盐试验阳性对诊断UTI具有高度敏感性，两者均阴性可排除UTI。尿沉渣显微镜检用于检测脓尿和菌尿，仅有菌尿与仅有脓尿比较诊断敏感性更高，如同时有菌尿和脓尿UTI诊断准确率高。对于尿液常规分析结果正常者并存在其他发热原因或炎症体征者不必行尿培养，若常规检查异常必须行尿培养。尿培养结果受尿液采集方法、利尿剂应用、尿液收集至检测之间的储存时间和储存温度影响。根据该指南，如经耻骨上膀胱穿刺取尿培养菌落计数［每毫升集落生成单位(CFU/mL)］X0CFU/mL,导尿法取尿培养菌落计数X000~50000CFU/mL，清洁中段尿培养菌落计数＞104CFU/mL(有症状时)或＞105CFU/mL(无症状时)可确诊UTI与现行国内指南［3］判定 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 中的清洁中段尿培养确诊标准为菌落计数＞105CFU/mL略有不同。伴发热的UTI可导致脓毒症，也可出现一过性假性醛固酮减少症，表现为复杂的低钠血症伴或不伴高钾血症，多见于新生儿。因此，对于伴发热的UTI患儿建议查血细胞计数和血电解质，重症患儿需查血培养。C反应蛋白对于肾实质损害的预测特异性较低。该指南指出，血清降钙素原增高可作为预测肾实质损害的可靠指标。目前已有多篇文献证实血清降钙素原增高的预测价值［4,5］,本指南所用证据主要来自Kotoula等［6］的研究结果，他们发现血清降钙素原〉0.85pg/L对上尿路感染有最佳预测价值，建议对血清降钙素原显著增高的患儿行99mTc二蔬基丁二钠(DMSA)肾静态显像或排泄性膀胱尿路造影(voidingcystourethrogram,VCUG)检查。4泌尿系影像学检查4.1超声检查该指南提出，超声检查适用于有疼痛或血尿的UTI患儿，对于所有伴发热的UTI患儿，如治疗24h无改善均应行肾脏和膀胱超声检查。若既往超声检查正常，可根据情况延迟检查时间。该指南强调尽早超声检查的依据是治疗24h无改善的患儿可能存在威胁生命的状况，有报道这些病例中15%〜37%的患儿超声检查异常［7］有1%〜2%的患儿需要进一步诊治，如进一步检查、转诊、分流或手术治疗。在超声检查异常者中27%存在膀胱输尿管反流(vesicoureteralreflux，VUR)。需重视的是，通常超声检查对扩张型VUR(dilatingVUR)的漏诊率为24%〜33%［2,8］，在2岁以下伴发热的UTI患儿漏诊率可达64%。指南中的扩张型VUR是指伴有肾盂和肾盏扩张的VURoMassanyi等［9］对144例2岁以下伴发热的UTI患儿进行回顾性研究发现，超声检查对IV〜V级VUR的漏诊率为64%。因此，超声检查阴性不能除外VUR。此外，该指南建议对于受过如厕训练的患儿，同时进行膀胱充盈和排空2个相位超声检查，以发现具有膀胱排空功能障碍的患儿；检查时还需注意直肠充盈情况，如果直肠充盈＞30mm，需考虑便秘［10］,此点以往国内缺乏关注。4.2DMSA肾静态显像和VCUG检查以往指南未强调将DMSA肾静态显像和VCUG作为一线检查手段。近年发现，超声检查对肾损害高危儿的漏诊率较高。急性期UTI时DMSA清除率的改变，表明存在肾盂肾炎或肾实质损害，这些改变与扩张型VUR的存在、UTI复发风险及未来肾瘢痕形成风险有较好的相关性［11］。绝大多数DMSA肾静态显像异常的患儿均存在扩张型VUR［12,13］。具有VUR的患者发生肾瘢痕者占37%，高于无VUR的UTI患者(12%)［14］。根据以上证据，该指南指出，尽管排除VUR所需的检查，如VCUG或DMSA肾静态显像具有有创性、可致患儿不适、检查时间较长或费用较贵等缺点，但不进行VCUG和/或DMSA肾静态显像不能诊断具有肾瘢痕形成高风险的VUR患者，强调了这2种检查的重要性，建议作为伴发热的UTI患儿排查VUR的一线检查手段，建议应用于伴发热的UTI患儿中的1岁以下患儿、1岁以上女童、1岁以上男童伴复发性发热性UTI者及受过如厕训练怀疑VUR的患儿。为早期排除VUR以预防UTI复发该指南建议DMSA肾静态显像在UTI发病1〜2个月进行。需要注意，具有m级以上VUR的新生儿在第1次症状性社区获得性UTI发病后DMSA肾静态显像结果可正常。该指南也指出,VCUG仍是诊断VUR的金标准，应在UTI治愈后进行，在菌尿消失后早期行VCUG检查不会增加UTI发生率，行VCUG检查时间不影响VUR的存在及严重性判断。对于VCUG和DMSA肾静态显像检查顺序，可采用自下而上 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 （先行VCUG检查后，若阳性再行DMSA肾静态显像），或自上而下方案（先行DMSA肾静态显像，若阳性再行VCUG）。5治疗该指南强调对于伴发热的具有UTI表现的患儿，应尽早开始抗生素治疗，以减少肾实质受累和肾瘢痕形成的风险。主要治疗原则：⑴除非无症状菌尿引起临床问题或患儿 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 手术治疗，否则不予抗生素治疗。⑵3个月以上膀胱炎患儿，口服抗生素至少3~4d°（3）对于伴发热的UTI患儿，根据年龄、病情严重性、是否拒食拒水和拒服药物、是否伴呕吐或腹泻、依从性及是否存在混杂因素，如上尿路扩张等选择给药途径。（4）新生儿和2个月以下婴儿尿脓毒症和严重肾盂肾炎发生率高，可发生危及生命的低钠血症和高钾血症等[15],推荐静脉给药。（5）联合应用氨茉西林和氨基糖苷类（如妥布霉素或庆大霉素）或单用1种第3代头孢类抗生素治疗效果均很好。应根据当地致病菌耐药情况和抗生素敏感谱及国家卫生部门政策选择抗生素。（6）对于非大肠埃希菌感染导致的复杂型UTI患者，推荐静脉用广谱抗生素。(7)对于伴发热的UTI,建议静脉抗生素治疗至患儿热退，之后口服抗生素7~14do(8)若婴儿期患儿选择门诊治疗，需密切监测。(9)对梗阻性肾病患者可能需要暂时的尿液引流。通常，如治疗有效，尿液24h后变为无菌，白细胞尿3~4d消失。90%的患者在治疗24~48h体温恢复正常。对于治疗无改善者需考虑抗生素耐药或存在先天性尿路畸形或急性泌尿系梗阻，应立即行超声检查。6预防用药关于预防用药一直存在争议。根据瑞典一项研究，预防性抗生素治疗有助于预防具有m级和IV级VUR的女婴发生新的肾瘢痕［16］;根据Park等［17］研究结果，对于1岁以内儿童，初次UTI发生早、高度VUR、双侧VUR及初次感染非大肠埃希菌者均有较高的复发风险。为此，该指南建议，对于具有扩张型VUR的女童和UTI复发高危患儿及发生获得性肾损害高危患儿可考虑预防性抗生素治疗。2014年NEnglJMed报道了一项关于VUR患儿随机干预研究，发现甲氧茉啶/磺胺甲.唑预防性治疗2年将UTI复发风险降低了50%，特别是对于伴发热的UTI以及存在膀胱直肠功能障碍(bowelbladdersyndrome,BBD)的患儿，但不影响肾瘢痕的形成风险［18,19］。该指南建议以下药物可用于预防用药，包括吠喃妥因［1mg/(kg・d),3个月龄以下不推荐］、甲氧茉啶［1mg/(kg・d),6周龄以下不推荐］、甲氧茉啶磺胺甲.唑［其中甲氧茉啶1〜2mg/(kg・d),磺胺甲.唑10〜15mg/(kg・d)］、头孢克洛［10mg/(kg・d)，无年龄限制］和头克克肟［2mg/(kg・d),早产儿和新生儿不推荐］等。上述药物中首选吠喃妥因、甲氧茉啶和甲氧茉啶磺胺甲.唑，也可选用头孢菌素。在具有产超广谱B-内酰胺酶（ESBL）细菌感染高发的地区，应慎重考虑应用头孢菌素。蔓越莓汁对UTI的预防可能有一定效果。预防性治疗需要家长及患儿较好的依从性。对于具有包茎的男童，应考虑早期治疗。7UTI高风岫儿该指南指出，高风险患儿包括：产前诊断尿路异常者、UTI后DMSA扫描存在缺损、泌尿系超声检查提示异常（如上尿路扩张、膀胱壁增厚、重复肾畸形、膀胱排空后有残余尿）、输尿管囊肿、后尿道瓣膜、泌尿生殖系统畸形、肠道会阴连接、既往UTI史、膀胱排空功能障碍、膀胱扩大、尿流不畅、便秘、腹部包块、脊柱异常、有VUR家族史以及家庭依从性差者。建议对表现为不明原因反复发热、生长迟滞或高血压的患儿应进一步行影像学检查。如患儿父母拒绝行进一步检查（VCUG或DMSA肾静态显像），医师需告知患儿父母该患儿至少有30%存在VUR以及发生肾瘢痕的可能性。这一规定有助于医师对患者进行病情指导，并把握对患儿进行VCUG或DMSA肾静态显像检查的指征。8膀胱直肠功能障碍与。「BBD是指不明原因导致的排便和排尿功能异常，常见于进行排尿训练前泌尿系统解剖和神经系统发育正常的儿童，目前在国内新近有综述发表［20］，但尚未受到广泛重视。该指南强烈推荐，BBD是每个UTI患儿起病时均应被排查的危险因素。矫正下尿路功能异常对于降低UTI复发率非常重要。如果在感染间歇期具有BBD的体征，应行进一步诊断和治疗。有效治疗便秘可降低UTI复发率。2016年Shaikh等［21］的最新研究发现，在受过如厕训练的UTI患儿中,54%存在BBD，同时具有BBD和VUR者发生复发性UTI风险高于仅有VUR者或仅有BBD者，可能受益于预防性抗生素治疗。总之，欧洲2015年UTI指南强调，UTI需根据部位、发作次数、症状和混杂因素进行分类，部位和严重程度对急性期治疗最重要；对伴发热的UTI患儿需尽早行超声检查，尤其是治疗24h无改善者；应尽可能在治疗前留取尿常规和尿培养；导尿管留尿和经耻骨上膀胱穿刺取尿方法尿液污染率低；对于伴发热的UTI患儿需通过DMSA肾静态显像或VCUG除外VUR预防性抗生素治疗有助于预防扩张型VUR女婴出现新的肾瘢痕;对于受过如厕训练的儿童应除外BBD。关于UTI诊治仍存争议问题，且由于该指南采用的证据源于不同人种，是否适用国内患儿也需进一步探讨。