前列腺癌的病理诊断及Gleason分级

前列腺癌的病理诊断及Gleason分级病理科虞义建摘要前列腺癌病理诊断的发展,尤其是免疫组织化学的发展,使前列腺癌诊断的客观依据更加充分,Gleason分级的发展与前列腺癌预后的关系更加密切,对临床治疗和预后的估计提供了更多的支持"关键词前列腺癌;Gleason分级前列腺癌是欧美国家中最常见的恶性肿瘤之一,老年人高发,占美国男性肿瘤死亡率的第二位[1].虽然在我国前列腺癌的发病率较低,但随着国人寿命的延长和饮食结构的改变也在逐年增加,且分化差!恶性程度较高!预后不良[2,3],因此前列腺癌的及时诊断对治疗和预后都至关重要.前列腺腺癌的分级是前列腺病理学的一个重要主题.文献报道的多种分级系统中,Gleason分级[4],Mostofi分级[5]和MDAnderson医院分级[5]是3种主要系统"在美国,分级是普遍使用的分级系统,是制定治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 和估计预后的主要指标之一[10-14].泌尿与男性生殖系统肿瘤2004年版分类,也正式将分级纳入[6].临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现:前列腺癌多数无明显临床症状,常在直肠指诊、超声检查或前列腺增生手术标本中偶然发现。前列腺癌较大时可以引起排尿困难，尿潴留、尿失禁、血尿。前列腺癌转移病灶可以引起骨痛、脊髓压迫的神经病状、病理骨折等。肉眼上，早期癌块很小，一般难以发现，后来可呈现多个小结节或融合成鸡蛋大或更大的癌结节。癌结节常位于前列腺包膜下，境界不清，质地较坚实，呈灰白或浅黄色。从尿道刮切碎片组织，仔细检查亦常可发现癌组织比良性增生组织坚实，色泽较黄色，有时质地较硬，似乳腺硬癌组织。75%～85%前列腺切除标本分段切片证明有多个癌灶，由多中心发生。　前列腺癌的组织学类型1980年WHO公布前列腺肿瘤分类如下[7]：前列腺肿瘤的组织学分类上皮性肿瘤良性恶性腺癌：小腺泡、大腺泡、筛状、实性/小梁状、其他移行细胞癌鳞状细胞癌未分化癌非上皮性肿瘤良性恶性横纹肌肉瘤、平滑肌瘤其他杂类肿瘤继发性肿瘤未分类肿瘤前列腺癌以腺癌最常见，约占96%。前列腺腺癌的75%位于前列腺后叶，约95%起源于被膜下的周边部分。前列腺穿刺标本或经尿道的切除标本，原发部位不易判断。我们就最常见的前列腺腺癌来讨论一下它的病理诊断和Gleason分级。常见的前列腺腺癌组织学表现略分为下列各型：（1）小腺泡型；癌细胞表现为形态一致的小圆形细胞或立方细胞，排列为单层、小腺泡状，密集分布。（2）大腺泡型：癌细胞体积较前者大，呈立方状或矮柱状，多数具有透明的胞浆，细胞的异型性不明显，排列成与良性前列腺增生相似的腺样结构，但是呈单层排列，无基底细胞，缺乏正常的扭曲和锯齿状结构特点。（3）筛状型：癌细胞异型性较前者明显，排列成不规则的上皮细胞团块，其中出现多数圆形或卵圆形的小囊腔，呈筛孔状。（4）实体型：癌细胞异型性明显，呈实性巢、索状排列，浸润于间质中。1.前列腺癌的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 关于前列腺癌的病理诊断,分化差的癌容易诊断,若为高分化癌,则令人困惑,特别是近年广泛开展的前列腺汽化电切,因病变组织破碎,人为变态较重,诊断更为困难.但前列腺癌的诊断主要基于3项指标:核的间变,腺体结构异常及侵袭性生长[8].(1)核间变:指前列腺腺泡-导管分泌上皮细胞核的变化.主要表现为染色质增粗,靠近核膜排列;核的体积增大及其形态不规则,以及出现1个或多个大而明显的核仁.在文献上曾有许多学者指出,良性增生病变的核仁很少>1,而癌常>,甚至>.在癌的表现中不是核仁的有无,而是是否出现大的核仁.因在某些良性病变中,分泌上皮或基底细胞可出现核仁,但核仁小,达不到癌的大小.Mostofi等多次强调,大而明显的核仁在诊断前列腺癌中是最重要的指标.可见仔细观察核仁的重要性.在与PIN的鉴别时,应注意到的PIN分泌上皮往往也出现大核仁,此时,基底细胞层是否存在是区别的关键.还应指出,在前列腺癌中,同一切片中不是所有癌细胞均能见到大核仁.另一型常见的核间变表现为深染!煤球样,大核仁的细胞与此型细胞可同时存在.在前列腺癌中,有2/3的病例能发现大核仁,但也有1/3的病例看不到大核仁或核间变,此时癌的诊断有赖于腺体的形态及浸润性生长.(2)结构异常:是指癌性腺体的大小及轮廓不规则.一般而言,癌性腺泡较正常为小,内缘缺乏正常腺泡的乳头状结构,腺泡间质含量不等,因此其间距不匀.癌性腺泡结构的最大特点是缺乏基底细胞层,腺泡中出现类结晶或酸性粘液对癌的诊断有一定参考意义,但都不能作为诊断癌的独立指标.应该指出,若在细胞学上不怀疑腺泡为癌,单凭个腺泡缺乏基底细胞层是不能诊断为癌的.因为此种病变也可出现于某些良性病变的腺泡中.(3)间质侵袭:是癌性腺体侵袭生长方式的表现.一般的间质及平滑肌束内浸润和侵袭容易辨认;如为血管及淋巴管侵袭,应把它们与组织固定后腺体周围出现的人工收缩假象相鉴别.若为脉管受侵袭,腔面应有内皮细胞存在或腔内混有红细胞或淋巴细胞.神经周围间隙癌性侵袭常见,应与良性腺泡贴近神经束鉴别,应该强调,癌性侵袭必须是环绕神经束的四周.当然前列腺外侵袭可认定为癌,但其前提是侵袭必须位于前列腺外,这在高分化癌的活检中应该引起特别的注意,因正常前列腺腺泡可位于前列腺周围的脂肪中,横纹肌内的腺泡也不一定是前列腺外侵袭,因前列腺的前面和侧面就存在着横纹肌组织,其中可分布正常的腺泡.上述3项诊断癌的指标常可同时出现,其实3项指标中任何1项都是癌的表现形式,因此只要标本中确认有1项存在,就可诊断为癌"但在实际工作中,不要仅凭1项指标,而要尽可能详细观察3方面的变化,寻找更多的依据,综合考虑,作出癌的诊断.(4)免疫组织化学：34B12是诊断前列腺癌最有价值的标记抗体,KP-1和AE/AE3是鉴别不形成腺样结构的癌细胞,退变癌细胞和反应性上皮样组织细胞最有价值的标记抗体.前列腺癌的Gleason分级分级系统的特点:(1)仅依常规切片判断,不需特殊染色和免疫组织化学.(2)Gleason分级的决定因素是肿瘤的组织结构(architecture);在某些级别,细胞形态有参考价值,但核的形态不是分级的指标.(3)根据肿瘤组织结构,分为5种类型,或称级别(grade)其中,类型3,4,5分别又有亚型,即3a,3b,3c,4a,4b,5a,5b,用来描述具有特点的形态结构,便于病理医师识别(4)评分=主要结构类型(级别)+次要结构类型(级别),其范围为2~10,最低的为1+1=2,最高的为5+5=10(5)从治疗和预后的角度,目前多认为评分可以划分为4组:2~4,5~6,7,8~10.但病理医师应尽量给出准确的评分,而不是笼统地将之归入某一组.2.5种Gleason类型的形态特点:Gleason分级的关键是识别5Gleason种结构类型.其要点如下:(1)Gleason类型1(图1):边界清楚的.大致呈圆形的.膨胀性生长的结节;图1Gleason类型1,边界清楚的结节,结节内腺体结构和大小一致,排列紧密,间质很少,每一腺体是独立的HE低倍放大图2Gleason类型2,边界比较清楚的结节,与结构类型1相比,结节内腺体结构和大小较不一致,腺体之间距离增加HE中倍放大图3Gleason类型3,形态和大小明显不规则的腺体在较宽的间质和良性腺体间浸润,腺体保持独立,中等至较大的腺体为主的区域称3a,小腺体为主者称3bHE低倍放大图4Gleason类型3,界限清楚的!外形光滑圆钝的腔内形成乳头状和中等大小筛状结构,是3c的特点,注意紧邻的小团小腺体(3b)HE中倍放大图5Gleason类型4a,腺体融合,形成不规则的!具有筛状结构的肿瘤细胞片团低倍放大图6Gleason类型4a,另1病例,显示融合的腺腔和筛状结构可有较大变异HE中倍放大结节内为中等大小圆形腺体,结构和大小一致;腺体排列紧密,间质很少,但每一腺体是独立的(discrete),并不融合"注意事项:1.类型1罕见[9],严格符合上述标准的病例非常少;2.针穿活检中不应诊断类型1,因为类型1的”边界清楚的!膨胀性生长的结节”通常较穿刺针直径大,其边界在针穿活检中难以确定.3.如果见到由数个肿瘤腺体组成的!周围有间质的小团病灶,通常是类型3而不是类型1,后者不形成这种几个腺体组成的小病灶.(2)Gleason(图2):边界比较清楚的结节,局部可向周围浸润;结节内腺体结构和大小较不一致,腺体保持独立,腺体之间距离增加.意事项:与类型1类似,由于类型2的边界在针穿活检中难以确定,针穿活检诊断类型2应慎重"活检中由数个肿瘤腺体组成的小病灶,也不是类型2.(3)Gleason类型3(图3,4):分为3a,3b,3c,3种.3a和3b的特征是形态和大小明显不规则的腺体在较宽的间质中杂乱浸润生长,腺体保持独立.肿瘤腺体在良性腺体间浸润是其突出特点(图3).以中等至较大腺体为主时称3,以小腺体为主时称3"3的特点是在界限清楚的!外形光滑圆钝的腔内形成乳头状和中等大小筛状结构(图4).注意事项:=1\*GB3①国外文献报道类型3是针穿活检和手术切除标本中最常见的结构类型.我们的 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 中类型3和4均常见.=2\*GB3②3c的筛状结构须与类型4a的筛状结构鉴别,后者的特点是腺体的融合(图5).=3\*GB3③3b的腺管管腔可非常小,须仔细观察以与类型5鉴别.=4\*GB3④针穿活检中,在良性腺体间查见少量肿瘤腺体浸润,是类型3的特点,将此误认为类型2,是一个常见错误.(4)类型4(图5~7):分为4a和4b,腺体融合为其共同特点.4a(图5,6)以腺体融合,形成不规则的.互相吻合的.具有筛状(及乳头状)结构的肿瘤细胞片团为特征.团块内腺腔或筛状结构变异很大.4b(图7)的特征是由胞质透亮.核小而深染的肿瘤细胞形成的片状结构,因形似肾透明细胞癌,又称为hypemephroid结构类型.注意事项:=1\*GB3①融合腺体形成的结节须与类型2鉴别,后者结节形态规则,结节内每一腺体是分开.独立的.=2\*GB3②4a的筛状结构须与3c的筛状结构鉴别,4a腺体融合形成的具有筛状结构的肿瘤细胞片团较大,外形不规则,而3c的筛状结构是在较小的.界限清楚的.外形光滑圆钝的腔内形成.(5)Gleason类型5(图8,9):分为5a和5b5a是在3c或4的基础上伴有粉刺状坏死.5b的特征是实性!片状!索状或单个肿瘤细胞浸润,缺乏腺腔结构.注意事项:=1\*GB3①4a腺体融合,腺腔结构可能难以辨认,特别是切片较厚时,须仔细观察,以与5b的实性结构区别.=2\*GB3②其他级别肿瘤腺腔中可出现嗜酸性分泌物.中性粒细胞等,需与5a的肿瘤性坏死鉴别.=3\*GB3③单个肿瘤细胞分散浸润,切片染色太淡时,容易忽略.3.分级/评分的报告:(1)不同类型标本有不同的评分和报告原则.因此,首先要明确标本类型:针穿活检标本"常规要求左.右叶各穿3条组织,共6条,每1条称为1个core.理想的标本处理方式是每1core个单独包埋,每1个蜡块切3张间断连片"经尿道前列腺切除术图7Gleason类型4b,由胞质透亮!核小而深染的肿瘤细胞形成的片状结构,形似肾透明细胞癌,又名hypemephroid结构类型HE低倍放大图8Gleason类型5a,融合的肿瘤细胞团中央开始出现粉刺状坏死HE中倍放大图9Gleason类型5b,索状或单个肿瘤细胞浸润,缺乏腺腔结构HE中倍放大(TURP)标本.切除的组织为碎块状,每1块组织称为1个chip.全部包埋制片.根治性前列腺切除术(radicalprostatectomy)标本.(2)对上述各种标本的评分和报告原则如下:1.针穿活检a:Gleason评分=主要结构类型(级别)+次要结构类型(级别).b:针穿活检组织具有3种结构类型且最高级别成分数量最少时,如何评分,尚未取得共识.多数倾向于将最高级别的成分作为次要结构类型,即Gleason评分=主要结构类型级别+最高级别[6,9].c:原则上,避免对针穿活检材料作出1+1=2或2+2=4这样的评分,因为类型1或2的基本形态是/边界清楚的肿瘤结节,在针穿活检材料中难以观察到[9,10].d:同一患者同一次穿刺活检各条前列腺组织中的癌分级不一时,建议综合评分[9,11].e:如果有数次活检,其结构类型又不一致,如何评分尚未达成共识.可以取数次活检评分的均值或取最高的评分结果[6].标本:按照标准的Gleason评分方法,即主要结构类型(级别)+次要结构类型(级别)[9].3.根治性前列腺切除标本[6,9]:a.Gleason评分=主要结构类型(级别)+次要结构类型(级别).b:具有3种结构类型且最高级别成分数量最少时,在报告中加注说明.从治疗和预后的角度,目前多认为评分可以划分为4组:2~4,5~6,7,8~10.但病理医师应尽量给出准确的评分,而不是笼统地将之归入某一组.综上所述,近几年来,前列腺癌病理诊断的发展,尤其是免疫组织化学的发展,使前列腺诊断的客观依据更加充分,其分级的发展与预后的关系更加密切,对临床治疗和预后的估计提供了更加多的支持参考文献:[1].LegrierME,de-pinieuxG,Poirson-BichatF,etnouveaumodeledecancerhumaindeprostate,PAC120Anewmodelofhumanprostatecancer,thePAC120xenograft.PatholBiol(Paris),2003,51(1):1.[7].MostofiFK.Histologicaltypingofprostatetumors.Gereva.WHO1980