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汾阳市文峰街道社区卫生服务中心疑似职业病报告卡No.用人单位基本信息单位名称:通讯地址：邮编：联系人：电话：经济类型：行业：企业规模：发现途径：体检£门诊£其他£姓名：性别：男□女□身份证号：年龄　岁住址：电话：工种：专业工龄：　年　　月疑似职业病种类：疑似职业病名称：接触可疑有害因素：同时可疑中毒人数：接触可疑有害因素累计时间：　　年　　月　　日天　　小时　　分　可疑发病日期：　　年　　月　　日就诊日期：　年　月　日处理结果：咨询□转诊£（）就诊人签字：接诊医生：　　　　　　　科主任：协管科科主任：　　　　　　　　　填表日期：　　年　　　月　　　日单位负责人意见：

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