中国缺血性卒中和TIA二级预防指南2010--武汉协和胡波

中国缺血性脑卒中/TIA二级预防 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 2010脑血管病是中国第一位死亡原因脑卒中——不断增加的人群我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口卒中二级预防形势严峻治疗指南不断更新200320042005200620072008200920102003EUSI欧洲卒中指南2006AHA/ASA美国卒中指南2008ESO欧洲卒中指南2008AHA/ASA美国卒中指南2009卒中抗血小板中国专家共识2010中国卒中二级预防指南new2005中国脑血管病防治指南制定指南的目的 为缺血性脑卒中/TIA的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医学建议*2010中国缺血性脑卒中/TIA指南指导思想脑卒中二级预防的关键缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对发病机制治疗缺血性卒中／TIA二级预防的三大基石卒中二级预防策略——“ASA”抗血小板药、他汀、降压药Stroke.2007;38:1110-1112Antiplatelet抗血小板药Antihypertensive降压药Statins他汀ASA所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略—抗血小板、降压和他汀的治疗*基于他汀对于卒中治疗的重要地位，2007年发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 在卒中杂志的一篇文章《卒中/TIA后强化他汀治疗》将他汀和抗血小板、降压药物并称为卒中二级预防的“三大药物”。为了便于掌握和加深印象，我们将三大药物的首字母连起来，将卒中二级预防策略简称为“ASA”。2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南核心 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 2010中国缺血性脑卒中/TIA指南*2010中国缺血性脑卒中/TIA指南*危险因素的控制 高血压 糖尿病 脂代谢异常Hunt,S.C.etal.,in:AtherosclerosisandCoronaryHeartDisease,p.209-35基线舒张压水平(mmHg)发生率/1,000患者年卒中6970-7980-8990-99100-10911051015203040253545随着血压升高，卒中风险均逐步增高**在中国和日本等东亚人群中，血压升高对脑卒中发病的作用强度为西方人群的1.5倍*从这张片子上我们可以清楚地看到血压升高对东西方人群脑卒中发病的作用强度。这一流行病学调查结果被引用在中国高血压指南上。它强调在亚洲人群中，血压升高对脑卒中发病的作用强度是西方人群的1.5倍这张图的左边显示的是7个西方队列研究的结果，右边是18个东方队列研究的结果，横坐标都是平均舒张压，纵坐标是相对危险性，我们不难观察到右边的这条曲线更加陡直这说明右边这张图中所研究的群体随着血压的升高，发生脑卒中的相对危险性更大。也就是说东亚人群血压升高对脑卒中发病的作用强度比西方人群更高.结合前面的片子我们可以得到这样一个结论,：对于中国人群降压的首要目的是预防脑卒中。因此选择对脑卒中降低有更大益处的降压药物对中国的高血压防治更有意义.26.6%30.2%12.2%24.7%2.9%6.1%0%20%40%60%80%100%知晓率治疗率控制率1991年2004年我国高血压控制情况更是不容乐观1991年、2004年中国居民营养与健康现状调查提高对降压达标的重视程度，迫在眉睫！中国与美国血压知晓率治疗率控制率的差距7030.25924.7346.1020406080100中国美国 知晓率 治疗率 控制率 知晓率 治疗率 控制率降压是降压治疗获益的根本 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 控制血压和降低危险同样重要——2007年ESC/ESH高血压防治指南 降压治疗的收益主要来自降压本身——2005年中国高血压防治指南**2007年ESC/ESH高血压防治指南：强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.降压质量高质量降压：*选择何种降压药物更利于预防卒中的复发？ 汇总3项试验共21094例患者，钙通道阻滞剂较ACEI有明显优势； 其他荟萃显示钙拮抗剂较利尿剂或ß-受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg。 降压治疗的收益主要来自降压本身 建议选择单药或者联合用药进行抗高血压治疗。具体药物的选择何联合方案应个体化IIB危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IAIIB危险因素的控制 高血压 糖尿病 脂代谢异常危险因素的控制：糖尿病IA 血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大血管病变同样有重要作用 血糖控制不良与脑卒中复发有关糖尿病与脑卒中的一级预防研究 百普乐与达美康缓释片对照评估研究（ActioninDiabetesandVasculardisease：PreteraxandDiamicronMRControlledEvalution，ADVANCE）百普乐与达美康缓释片对照评估研究（ActioninDiabetesandVasculardisease：PreteraxandDiamicronMRControlledEvalution，ADVANCE） 研究发现：严格控制血糖，使糖化血红蛋白HbA1C＜6.5%，血管事件的复合终点显著下降。糖尿病患者强化降压治疗 对糖尿病患者，高血压强化治疗能使心肌梗死、猝死、脑卒中和周围血管病构成的联合终点事件风险显著降低。 尽管大多数研究未达到130/80mmHg这一血压控制目标，但流行病学分析提示，在血压降至120/80mmHg时心血管事件风险会持续下降。糖尿病：CARDS 阿托伐他汀糖尿病合作研究（CollaborationAtorvastationDiabetesStudy，CARDS）阿托伐他汀糖尿病合作研究（CollaborationAtorvastationDiabetesStudy，CARDS） 糖尿病患者： 至少有一个危险因素（视网膜病，蛋白尿，吸烟或者高血压）， 且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平<160mg/L 且无心血管疾病史 使用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低CARDS研究结：阿托伐他汀使糖尿病患者脑卒中风险降低近半脑卒中－48%(P=0.016)ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.医疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保护研究（HeartProtectionStudy,HPS）： 糖尿病5963例中，在现有最佳治疗之外加用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低。2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C＜6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害。糖尿病合并高血压患者应该严格控制血压在130/80mmHg以下，降压药以ACEI、ARB在降低心脑血管事件方面获益明显。在严格控制血糖血压基础上联合应用他汀类药物可以降低脑卒中复发风险IA危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IA危险因素的控制 高血压 糖尿病 脂代谢异常00.51.01.52.02.53.0<160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)≥280(7.2)血清胆固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相对危险IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.流行病学研究显示：胆固醇水平与缺血性卒中相关从流行病学分析：如果将卒中亚型（包括缺血性卒中、出血性卒中），分别与胆固醇的关系进行分析，结果提示胆固醇水平与缺血性卒中相关性更大。图中曲线，是对350,977名男性卒中患者的6年死亡危险进行分析，这些患者无心脏病史和正在治疗的糖尿病，其卒中类型的诊断来自死亡证明 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 中的记录，使用危险比率回归分析，去除多种混杂因素，如年龄、吸烟、舒张压、种族等的影响，结果发现，胆固醇水平与缺血性卒中的死亡危险呈直接正相关。荟萃分析：降低LDL-C水平，卒中风险降低AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.危险性比率LDL-C降低幅度(%)LDL-C每降低10%，卒中的危险性降低15.6%2004年的META分析进一步发现，随着总胆固醇降低幅度增加，卒中的危险性也随之下降。META分析通过对2003年8月之前发表的，能够在PubMed上检索到的，共26项他汀类药物的随机试验进行荟萃分析，评估了他汀降LDL-C治疗对卒中和颈动脉内膜中层厚度（IMT）的影响。该荟萃分析涵盖超过90,000人。结果显示，随着LDL-C降幅的增加，卒中风险逐渐降低。他汀治疗每降低10%LDL-C水平，卒中的发生率降低15.6%，卒中的减少与LDL-C降低幅度有关，与基线LDL-C水平无关。2006年，SPARCL的发表使他汀防治卒中有据可依AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.*2008年，荟萃分析121,000人的他汀研究：他汀未增加脑出血风险他汀治疗显著降低心血管死亡和非出血性脑血管事件，未增加出血性卒中O’ReganC,etal.TheAmericanJournalofMedicine.2008;121:24-33终点心血管死亡非出血性脑血管事件出血性卒中致死性卒中RR(95%CI)0.81(0.74-0.90)0.81(0.69-0.94)0.94(0.68-1.30)0.99(0.80-1.21)0.51.01.5他汀更好对照更好这是2008年的一项荟萃分析，入选共42项他汀研究，涵盖超过121,000例患者，旨在评估他汀对所有卒中事件的影响。结果显示，他汀在显著降低心血管死亡和非出血性脑血管事件的同时，未增加出血性卒中风险。因此，鉴于如此大规模的荟萃分析的结果，我们不必过分担心他汀的脑出血问题。注：该荟萃分析从十个医学数据库中检索了截止至2006年12月的所有阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀的随机化临床终点研究。这些研究 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 了所有原因死亡、所有卒中事件、致死性卒中、出血性卒中或缺血性卒中的任意一项数据。SPARCL出血风险的分析：总体获益>出血风险卒中卒中和主要冠脉事件事件(%)11.2%13.1%14.1%17.2%AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.P=0.03P=0.002048121620立普妥®(N=2365)安慰剂(N=2366)立普妥®(N=2365)安慰剂(N=2366)主要冠脉事件缺血性卒中出血性卒中无法归类的卒中他汀治疗脑出血风险小结 他汀用于卒中预防 一级预防 二级预防 不会增加脑出血风险 总体安全 以下人群应需警惕：既往有脑出血病史老年男性，存在控制不良的严重高血压肌病易感人群使用他汀前应监测肌酶 肾功能异常者 甲状腺功能低下者 个人或家族遗传性肌病史者 既往他汀或贝特类药物肌损伤者 既往肝病史和/或大量饮酒者 对于70岁以上的老年人，可根据是否存在其他横纹肌溶解症易感因素，来判断肌酶检查的必要性立普妥产品说明书有些人群是肌病易感人群，这些人在使用他汀前建议监测肌酶。肌病易感人群包括： 肾功能异常者 甲状腺功能低下者 个人或家族遗传性肌病史者 既往他汀或贝特类药物肌损伤者 既往肝病史和/或大量饮酒者 对于70岁以上的老年人，可根据是否存在其他横纹肌溶解症易感因素，来判断肌酶检查的必要性瑞舒伐他汀5mg＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同临床获益LDL-C降低幅度相同＝临床获益相同以前大家可能认为，各种他汀的不同只是降低LDL-C疗效的差异。通过等当量剂量换算在不同剂量的不同他汀之间可以得到一个等式。但随着一些头对头研究的出现，这一等式受到了质疑。2008更新版《他汀防治卒中/TIA中国专家共识》进一步强调卒中患者积极他汀治疗，尤其是极高危患者卒中二级预防危险分层及他汀治疗LDL-C目标值他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%注：列表中红字部分是共识更新处 临床描述 危险分层 启动他汀的LDL-C 他汀治疗方案 LDL-C目标值 缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 立即启动 强化 缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：冠心病糖尿病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据 >2.1mmol/L（80mg/dl） 其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中） >2.6mmol/L（100mg/dl） 标准*2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L（100 mg/dl）以下或使LDL-C下降幅度达到30%-40%。伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07 mmol/L（80 mg/dl），应将LDL-C降至2.07 mmol/L（80 mg/dl）以下或使LDL-C下降幅度>40%。危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IA2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IIIC对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C<2.07 mmol/L（80 mg/dl）以下或使LDL-C下降幅度>40%。长期使用他汀药物总体上是安全的。注意肌痛症状及肌酶、肝酶的变化（肝酶>3倍上限，肌酶>5倍上限，应停药观察）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合应用时，应注意配伍并监测不良反应对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险何获益，建议谨慎使用他汀类药物危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IAIIICIIB2010中国缺血性脑卒中/TIA指南*大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗 颈动脉内膜剥离术（carotidendarterectomy，CEA） 颅内外动脉狭窄血管内治疗（Carotidarterystenting，CAS）颈动脉内膜剥离术（CEA） 北美症状性颈动脉内膜切除试验（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial, NASCET） 欧洲颈动脉外科试验研究（Europeancarotidsurgerytial，ECST）颈动脉内膜剥离术（CEA） CEA降低了同侧颈内动脉严重狭窄（70-99%）患者再发致残性脑卒中或死亡的风险 伴有中度同侧颈内动脉狭窄（50-69%）的患者也可从CEA中受益 轻度或中度同侧颈内动脉狭窄（<50%）的患者，手术风险大于获益 发生脑血管事件后，CEA应尽早进行（理想是在2周内）2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA症状性颈内动脉狭窄70-90%患者，推荐实施CEA症状性颈内动脉狭窄50-69%患者，根据患者年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄≥75岁患者建议在最近一次缺血事件发生2周内实施CEA不建议给颈内动脉狭窄＜50%患者实施CEA建议术后继续抗血小板治疗大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗（CEA）中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IIBIIICIAIA2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IVD症状性颈内动脉高度狭窄(>70%)的患者，无条件CEA时，可考虑行CAS如果有CEA禁忌症或手术不能达到、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS，高龄患者行CAS要慎重症状性颈内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗（CAS）中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IIBIIBIVD2010中国缺血性脑卒中/TIA指南*心源性栓塞的抗栓治疗三个荟萃分析： 2002年ATC：抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）使房颤患者非致死性脑卒中的危险下降1/4； 2005年ACTIVE：华法林比阿司匹林加氯吡格雷的心脑血管年发生率显著降低，两组大出血率相似；ACTIVE-A对于不能或不愿接受华法林的房颤患者，氯吡格雷加阿司匹林比单用阿司匹林显著减少血管事件，大出血和颅内出血发生率显著增高，但致命性出血和出血性脑卒中则没有显著升高。 2006年RCT：结果显示华法林较阿司匹林预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞的发生率显著降低，总病死率两组差异无统计学意义。2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量维持INR在2.0-3.0对于不能耐受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林心源性栓塞的抗栓治疗:心房颤动中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IAIAIA2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，应使用阿司匹林，剂量为50-325mg/d对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0-3.0心源性栓塞的抗栓治疗：急性心肌梗死和左心室血栓中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IIBIA2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见1.对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗控制INR水平在2.0-3.0，不建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗，以避免增加出血并发症的风险心源性栓塞的抗栓治疗：瓣膜性心脏病中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IIIC2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见2.对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IIIC2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见3.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板药物治疗瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IIIC2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见4.对于伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓患者，建议使用华法林抗凝治疗瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IIIC2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见5.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣钙化患者，可采用抗血小板药物或华法林治疗瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IVD2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见6.对有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐抗血小板药物治疗瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IIIC2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见7.对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.5-3.5，瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IIB2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见8.对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.0-3.0瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IIB2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见9.对于已使用抗凝药物治疗，INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中和TIA，可加用抗血小板药物治疗瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IIIC2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见1.对于扩张性心肌病的缺血性卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝药物（控制INR2.0-3.0）或抗血小板药物治疗预防脑卒中复发心肌病和心力衰竭的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IIIC2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见2.对于伴有心力衰竭的缺血性卒中和TIA患者，可使用抗血小板药物治疗心肌病和心力衰竭的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IIIC非心源性缺血性脑卒中和TIA 非心源性指由于动脉粥样硬化、小动脉闭塞、其他少见病因或病因不明所导致的缺血性脑卒中和TIA抗栓治疗 抗血小板药物 抗凝药物阿司匹林 阿司匹林50~1300mg/d能一定程度上降低脑卒中的再发； 大剂量和小剂量在预防血管性事件方面效果相似； 大剂量阿司匹林使胃肠出血的风险增高。氯吡格雷 在预防血管性事件方面优于阿司匹林； 对高危患者（曾发生脑卒中、外周动脉病、症状性冠状动脉病、糖尿病），其效果可能更加明显。双嘧达莫 可以减少血管事件的发生率，尤其是脑血管事件； 不能显著减少血管性死亡事件的发生率； 没有证据表明单用双嘧达莫比阿司匹林更有效。双嘧达莫+阿司匹林 EuropeanStrokePreventionStudy-2：与单用阿司匹林相比，联合应用阿司匹林（38-300mg/d）和双嘧达莫（缓释片200mg,Bid）能够降低血管性死亡、脑卒中或心梗的危险； PRoFESS：阿司匹林+双嘧达莫复方制剂与氯吡格雷预防脑卒中疗效相当，但上述联合用药的出血事件风险显著高于氯吡格雷，且常见头痛，降低患者依从性。氯吡格雷+阿司匹林 MATCH研究（单用氯吡格雷与氯吡格雷+阿司匹林联用）后者在减少血管事件方面没有显著益处，且严重出血风险高于单用组； 联合用药能降低对12个月内曾发生急性冠脉事件或行冠脉支架术患者新发血管事件风险；西洛他唑应该何时启动二级预防？二级预防应该从急性期就开始实施——2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南Subtitle急诊室是二级预防的第一战线 卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率 二级预防越早，病人的依从性越好 二级预防越早，病人的二级预防效果越好0510152025303501234567891011121314DaysPercentageofpatientsTIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高Neurology2005;64:817-20.4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗EXPRESS(2002-07)RothwellPM,GilesMF,ChandrathevaA,etal.Lancet.Oct202007;370(9596):1432-1442.P<0.0001EXPRESS:尽早治疗，90天卒中总复发风险较延迟治疗显著下降80% 前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者分别按延迟治疗和急诊治疗方案 1个月随访时，急诊治疗组中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗等；延迟治疗组比例仅为10% 延迟治疗相比，急诊治疗组并没有增加颅内出血或其他出血风险Phase1（延迟治疗）：TIA/小卒中发病后平均3天给予评估，平均20天给予治疗处方Phase2（急诊治疗）：TIA/小卒中发病后紧急给予评估（平均≤1天）和干预（平均1天）(32/310)(6/281)*Allratesshownareforpatientsreferredtothestudyclinic.90dCVArisk10.3%to2.1%(p<0.0001)NNT=12;80%RRRforthosetreatedintheEXPRESSclinic.NNTtopreventthecombinedoutcomeofCVA,MIanddeathalso12.ForallpatientspresentingwithsuspectedTIAinthecountyirrespectiveoftreatmentsite,recurrentCVAdeclinedfrom9.9%to4.2%(NNT18)alsostatisticallysignificant,butonsubgroupanalysismostofthatimprovementstemmedfromtheimpactofthosereferredtotheEXPPRESSclinic.PhaseIIpatientsat30daysweresignificantlymorelikelytobeonASA/Clopidogrel,onastatin,onBPmeds,havealowerBPandtohavehadCEA<7dand<30daftertheevent.TheoverallrateofCEAwasnotdifferentbetweengroups.NoevidenceofgradualimprovementinTIAoutcomeaswouldbeexpectedforsomeofoveralldiffusionofbettermedicaltherapyinthecommunity:9.3%[14/151]inmonths1-15;11.3%[18/159]inmonths16-30;2.5%[3/121]inmonths31-45;and1.9%[3/160]inmonths46ﾐ60.Intheirpopulation,theyestimated10000strokesperyearcouldbeprevented.Harms:noincreasein30dbleedingevents,includingICHinPhaseIIEXPRESSonthewholemuchmorelikelytobegeneralizableduetoitsmethods:1Prospectiveandconsecutive(beforevsafter)study2Nestedwithinlargepopulation-basedincidencestudyofallTIAandstrokeinstrictlydefinedandstablepopulation,withcompleteascertainmentofallpresentingeventsinbothstudyperiods3Primaryanalysisbasedoneffectofcliniconoutcomeofalleventsinwholestudypopulation,irrespectiveofwhetherpatientsattendedtheclinic4Poweredtodetectaclinicallyimportantchangeinoutcome5Reliabledatashowingstabilityofoutcomesbeforestudyinstudypopulationandduringstudyinotherlocalpopulations6Identicaldiagnosticcriteriaandinvestigationinbothstudyperiods7Identicaltreatmentprotocolsinbothstudyperiods(otherthanindelaystotreatment)8Detaileddocumentationofallrelevantbaselineclinicalcharacteristics,investigations,andtreatment9Identicalfollow-upprocedures(andperformance)inbothstudyperiodsandprospectivesafetymonitoring10Independentblindedauditofalloutcomeevents卒中危险分层指导抗血小板药物使用——Essen评分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型*ESSEN评分3患者的再发风险是<3患者的一倍J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2008;79;1339-1343;*如图所示，ESSEN≥3分的患者其卒中再发事件的发生率逐月升高，ESSEN评分3患者的再发风险是<3患者的一倍，这提示ESSEN≥3分的高危患者应该给予更强化的二级预防治疗策略。ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.REACH:ESSEN评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险★★事件率/年%新近发表的一项国际性、前瞻性、观察性登记研究REACH(减少动脉硬化血栓形成维护健康)入组15,605例病情稳定的曾患卒中或短暂性脑缺血发作的门诊患者（排除房颤的患者），临床随访1年。按照ESSEN计算每位患者的卒中再发风险，给患者进行分层，再观察每层的致命性和非致命性卒中，及复合严重心血管事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）的1年累积发生率。如图所示，ESSEN评分0－2分者，为低风险，每年卒中复发的风险<4%；ESSEN评分≥3分者为高风险，每年卒中复发的风险>4%。研究显示患者1年的卒中或复合心血管事件复发率随着ESSEN评分的增加显著升高，其中70%为ESSEN评分≥3分的高危患者。这表明ESSEN可以预测门诊患者或急性期入院患者的卒中或复合心血管事件的再发风险。ESSEN有助于识别高危患者，是评估患者危险分层并指导用药的理想工具。 *DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESSEN3分的高危患者，预防卒中再发，氯吡格雷优于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESSEN分析基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESSEN评分>6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病易损斑块或动脉-动脉栓塞★★卒中事件率/年(%)*CAPRIE卒中亚组中6431位卒中患者，计算ASA和波立维®组每一危险因素评分相对应的复发性卒中发生率。再发卒中的高危患者包括动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病，易损斑块或动脉-动脉栓塞的患者。如图所示，在ESSEN评分≥3分的高危患者中，波立维®优于阿司匹林。因此ESSEN评分≥3分的高危患者应该给予波立维®二级预防抗血小板治疗。ESSEN评分的应用高危，卒中风险≥4％中危，卒中风险<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d对缺血性卒中高危患者的长期二级预防，应单用氯吡格雷保证最优获益风险比**脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药临床描述治疗方案危险分层ChinJStroke,2008,12:880-888.*2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林IAIA非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA的复发。非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，某些特殊情况下可考虑抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成、房间隔瘤等抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的应用中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IVD2010中国缺血性脑卒中/TIA指南*其他特殊情况下脑卒中患者的治疗2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IIIC无抗凝禁忌症的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或TIA后，首选静脉肝素，维持活化部分凝血活酶时间50-70s，或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗（INR2.0-3.0），通常使用3-6个月，随访6个月，如果仍然存在动脉夹层，需要长期抗血小板药物治疗。存在抗凝禁忌症的动脉夹层患者，需要抗血小板治疗3-6个月，随访6个月，如果仍然存在动脉夹层，需要长期抗血小板药物治疗。药物治疗失败的动脉夹层患者，可以考虑血管内治疗或者外科手术治疗其他特殊情况下脑卒中患者的治疗：动脉夹层中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IIICIIIC2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IIIC55岁以下不明原因的缺血性脑卒中和TIA患者，应进行卵圆孔未闭筛查不明原因的缺血性脑卒中和TIA合并卵圆孔未闭患者，使用抗血小板治疗，如果存在深静脉血栓形成，房间隔瘤或者存在抗凝治疗其他指征如心房颤动、高凝状态，建议华法林治疗（INR2.0-3.0）不明原因的缺血性脑卒中和TIA合并卵圆孔未闭患者,经过充分治疗，仍然发生缺血性卒中者，可以选择血管内卵圆孔未闭封堵术。其他特殊情况下脑卒中患者的治疗：卵圆孔未闭中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新IIICIIIC2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IIB缺血性脑卒中和TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症（空腹血浆水平>16ummol/L），每日给予维生素B6、维生素B12、叶酸口服，可以降低同型半胱氨酸水平。其他特殊情况下脑卒中患者的治疗：高同型半胱氨酸血症中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新*基于他汀对于卒中治疗的重要地位，2007年发表在卒中杂志的一篇文章《卒中/TIA后强化他汀治疗》将他汀和抗血小板、降压药物并称为卒中二级预防的“三大药物”。为了便于掌握和加深印象，我们将三大药物的首字母连起来，将卒中二级预防策略简称为“ASA”。***从这张片子上我们可以清楚地看到血压升高对东西方人群脑卒中发病的作用强度。这一流行病学调查结果被引用在中国高血压指南上。它强调在亚洲人群中，血压升高对脑卒中发病的作用强度是西方人群的1.5倍这张图的左边显示的是7个西方队列研究的结果，右边是18个东方队列研究的结果，横坐标都是平均舒张压，纵坐标是相对危险性，我们不难观察到右边的这条曲线更加陡直这说明右边这张图中所研究的群体随着血压的升高，发生脑卒中的相对危险性更大。也就是说东亚人群血压升高对脑卒中发病的作用强度比西方人群更高.结合前面的片子我们可以得到这样一个结论,：对于中国人群降压的首要目的是预防脑卒中。因此选择对脑卒中降低有更大益处的降压药物对中国的高血压防治更有意义.***从流行病学分析：如果将卒中亚型（包括缺血性卒中、出血性卒中），分别与胆固醇的关系进行分析，结果提示胆固醇水平与缺血性卒中相关性更大。图中曲线，是对350,977名男性卒中患者的6年死亡危险进行分析，这些患者无心脏病史和正在治疗的糖尿病，其卒中类型的诊断来自死亡证明书中的记录，使用危险比率回归分析，去除多种混杂因素，如年龄、吸烟、舒张压、种族等的影响，结果发现，胆固醇水平与缺血性卒中的死亡危险呈直接正相关。2004年的META分析进一步发现，随着总胆固醇降低幅度增加，卒中的危险性也随之下降。META分析通过对2003年8月之前发表的，能够在PubMed上检索到的，共26项他汀类药物的随机试验进行荟萃分析，评估了他汀降LDL-C治疗对卒中和颈动脉内膜中层厚度（IMT）的影响。该荟萃分析涵盖超过90,000人。结果显示，随着LDL-C降幅的增加，卒中风险逐渐降低。他汀治疗每降低10%LDL-C水平，卒中的发生率降低15.6%，卒中的减少与LDL-C降低幅度有关，与基线LDL-C水平无关。*这是2008年的一项荟萃分析，入选共42项他汀研究，涵盖超过121,000例患者，旨在评估他汀对所有卒中事件的影响。结果显示，他汀在显著降低心血管死亡和非出血性脑血管事件的同时，未增加出血性卒中风险。因此，鉴于如此大规模的荟萃分析的结果，我们不必过分担心他汀的脑出血问题。注：该荟萃分析从十个医学数据库中检索了截止至2006年12月的所有阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀的随机化临床终点研究。这些研究报告了所有原因死亡、所有卒中事件、致死性卒中、出血性卒中或缺血性卒中的任意一项数据。有些人群是肌病易感人群，这些人在使用他汀前建议监测肌酶。肌病易感人群包括： 肾功能异常者 甲状腺功能低下者 个人或家族遗传性肌病史者 既往他汀或贝特类药物肌损伤者 既往肝病史和/或大量饮酒者 对于70岁以上的老年人，可根据是否存在其他横纹肌溶解症易感因素，来判断肌酶检查的必要性以前大家可能认为，各种他汀的不同只是降低LDL-C疗效的差异。通过等当量剂量换算在不同剂量的不同他汀之间可以得到一个等式。但随着一些头对头研究的出现，这一等式受到了质疑。**Allratesshownareforpatientsreferredtothestudyclinic.90dCVArisk10.3%to2.1%(p<0.0001)NNT=12;80%RRRforthosetreatedintheEXPRESSclinic.NNTtopreventthecombinedoutcomeofCVA,MIanddeathalso12.ForallpatientspresentingwithsuspectedTIAinthecountyirrespectiveoftreatmentsite,recurrentCVAdeclinedfrom9.9%to4.2%(NNT18)alsostatisticallysignificant,butonsubgroupanalysismostofthatimprovementstemmedfromtheimpactofthosereferredtotheEXPPRESSclinic.PhaseIIpatientsat30daysweresignificantlymorelikelytobeonASA/Clopidogrel,onastatin,onBPmeds,havealowerBPandtohavehadCEA<7dand<30daftertheevent.TheoverallrateofCEAwasnotdifferentbetweengroups.NoevidenceofgradualimprovementinTIAoutcomeaswouldbeexpectedforsomeofoveralldiffusionofbettermedicaltherapyinthecommunity:9.3%[14/151]inmonths1-15;11.3%[18/159]inmonths16-30;2.5%[3/121]inmonths31-45;and1.9%[3/160]inmonths46ﾐ60.Intheirpopulation,theyestimated10000strokesperyearcouldbeprevented.Harms:noincreasein30dbleedingevents,includingICHinPhaseIIEXPRESSonthewholemuchmorelikelytobegeneralizableduetoitsmethods:1Prospectiveandconsecutive(beforevsafter)study2Nestedwithinlargepopulation-basedincidencestudyofallTIAandstrokeinstrictlydefinedandstablepopulation,withcompleteascertainmentofallpresentingeventsinbothstudyperiods3Primaryanalysisbasedoneffectofcliniconoutcomeofalleventsinwholestudypopulation,irrespectiveofwhetherpatientsattendedtheclinic4Poweredtodetectaclinicallyimportantchangeinoutcome5Reliabledatashowingstabilityofoutcomesbeforestudyinstudypopulationandduringstudyinotherlocalpopulations6Identicaldiagnosticcriteriaandinvestigationinbothstudyperiods7Identicaltreatmentprotocolsinbothstudyperiods(otherthanindelaystotreatment)8Detaileddocumentationofallrelevantbaselineclinicalcharacteristics,investigations,andtreatment9Identicalfollow-upprocedures(andperformance)inbothstudyperiodsandprospectivesafetymonitoring10Independentblindedauditofalloutcomeevents**如图所示，ESSEN≥3分的患者其卒中再发事件的发生率逐月升高，ESSEN评分3患者的再发风险是<3患者的一倍，这提示ESSEN≥3分的高危患者应该给予更强化的二级预防治疗策略。新近发表的一项国际性、前瞻性、观察性登记研究REACH(减少动脉硬化血栓形成维护健康)入组15,605例病情稳定的曾患卒中或短暂性脑缺血发作的门诊患者（排除房颤的患者），临床随访1年。按照ESSEN计算每位患者的卒中再发风险，给患者进行分层，再观察每层的致命性和非致命性卒中，及复合严重心血管事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）的1年累积发生率。如图所示，ESSEN评分0－2分者，为低风险，每年卒中复发的风险<4%；ESSEN评分≥3分者为高风险，每年卒中复发的风险>4%。研究显示患者1年的卒中或复合心血管事件复发率随着ESSEN评分的增加显著升高，其中70%为ESSEN评分≥3分的高危患者。这表明ESSEN可以预测门诊患者或急性期入院患者的卒中或复合心血管事件的再发风险。ESSEN有助于识别高危患者，是评估患者危险分层并指导用药的理想工具。 **CAPRIE卒中亚组中6431位卒中患者，计算ASA和波立维®组每一危险因素评分相对应的复发性卒中发生率。再发卒中的高危患者包括动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病，易损斑块或动脉-动脉栓塞的患者。如图所示，在ESSEN评分≥3分的高危患者中，波立维®优于阿司匹林。因此ESSEN评分≥3分的高危患者应该给予波立维®二级预防抗血小板治疗。***