科室自查表【可编辑范本】

科室自查 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf (48个核心条款)科室:时间序号条款内容自查存在的问题整改措施完需成解时决间问题1．３．１.1将对口支援县骨科乡镇卫生院对主管部门加强对口支援工作监督等无医院和乡镇卫口支援基本到位。部管理,尤其是医院管理、学科建级生院（以下简分医务人员对相关设、医疗质量与安全等方面,定期医称受援医院）知识不知晓。对受援情况进行实地检查总结。院及支援社区卫组织科内培训。评生服务工作纳审入院长目标责前任制与医院年持度工作 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ,续有实施方案，改专人负责．（★进重点)下同1.3.4.1建立院前急救健全：有院前急救与院内急诊“绿无与院内急诊色通道”有效衔接的工作流程。“绿色通道”，有急诊与住院连贯的医疗服务标有效衔接的工准与流程。医院急诊护士与“120"作流程。（★急救人员、病房间有严格的交接重点)制度、规范患者转接及工作记录.组织科内相关知识培训。１．4．２．1建立健全医院无组织科内相关知识培训.无应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★重点）1．4.３.1开展灾害易损组织有关人员对科室面临的各种无性分析,明确潜在危害加以识别，进行风险评医院需要应对估和分类排序,明确应对的重点。的主要突发事安排科内相关知识培训。件及应对策略。（★重点)1．4．3．２编制各类应急1.根据灾害易损性准备 应急预案 办公室装修施工应急预案 下载公司关于消防应急预案火灾的应急预案防汛防洪应急预案施工生产安全应急预案 手册，方便员工随等无预案。(★重分析的结果制订各时查阅,各级各类人员知晓本科级点)种专项预案，明确应室和本岗位相关职责与流程。安医对不同突发公共事排科内相关知识培训。院件的标准操作程序。院外2.制订骨科应对各专类突发事件的总体家预案，明确在应急状指态下各个部门的责导任和各级各类人员性的职责以及应急反评应行动的程序。审前3.有节假日及夜间持应急相关工作预案,续配备充分的应急处改理资源，包括人员、进应急物资、应急通讯下同工具等方面不完善。2．3．２．1加强急诊检1.科室在专人负责有急诊信息网络支持系统,有急无诊、分诊,落实急诊检诊、分诊工诊与院前急救、急诊与院内各相首诊负责制,作,有效分流非急危关科室、急诊与卫生行政部门的及时救治急危重症患者。信息对接,能够在患者送达前获重症患者。（★取急救中心转送或基层医疗机构重点）２．落实首诊负责转诊患者信息,科室在患者收住制,急危重症患者实入院前获取病历资料,提高效率。行“先抢救、后付安排科内相关知识培训。进行相费”。关PＤＣＡ分析持续改进。3.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。４．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与12０急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程,保持绿色通道畅通方面不完善.2．3.2．2建立急性创建立急性创伤重点病种的急诊服无伤、急性心肌务流程。有重点病种患者紧急会梗死、急性心诊和优先入院抢救的相关规定。力衰竭、急性要求医务人员熟悉本科室重点病脑卒中、急性种急诊抢救流程和职责.安排科颅脑损伤、急内相关知识培训。定期检查，反性呼吸衰竭等馈,持续改进.重点病种的急诊服务流程与规范。2．6.1.１患者及其近亲医务人员尊重患者的知情选择权无属对病情、诊利,对患者进行病情、诊断、医疗断、医疗措施措施和医疗风险告知的同时,能和医疗风险等提供不同的诊疗方案。医务人员具有知情选择熟知并尊重患者的合法权益。安的权利。医院排科内相关知识培训。有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★重点)2．7．１．１贯彻落实《医对实行“首诉负责１．有专门部门统一受理、处理无院投诉管理办制”，科室、职能部投诉。法（试行)》,门处置投诉的职责实行“首诉负明确,完善的投诉协2．有投诉管理相关制度及明确的责制”,设立或调处置机制方面需处理流程。指定专门部门要健全,无PDCA分析统一接受、处持续改进。3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行.理患者和医务人员投诉,及4.安排科内相关知识培训.时处理并答复投诉人。(★重点）2.7.1．２妥善处理医疗以多种形式对相关员工进行医疗无纠纷案例教育。对上述工作进行纠纷。(★重督导、检查、总结、反馈,有改进点）措施.安排科内相关知识培训.3．1．2．1在诊疗活动标本采集、给药、输科室严格执行查对制度。对上述无中,严格执行血或血制品、发放特工作进行督导、检查、总结、反“查对制度”,殊饮食、诊疗活动时馈，有改进措施.安排科内相关知至少同时使用患者身份确认的制识培训。姓名、年龄两度、方法和核对程项等项目核对序.核对时应让患者患者身份，确或其近亲属陈述患保对正确的患者姓名。至少同时使者实施正确的用两种患者身份识操作。(★重别方式，如姓名、年点）龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)等方面需要改善.３.3.3.1有手术安全核有手术安全核查与健全手术安全核查与手术风险评无查与手术风险手术风险评估制度估制度与流程，定期检查,反馈，评估制度与流与流程。实施“三步持续改进。程。(★重点)安全核查”,并正确记录。手术安全核查项目填写完整。3.６.2.1严格执行“危医技部门相关人员严格执行“危急值” 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 制度与创急值”报告制知晓本部门“危急流程。进行ＰＤCA分析持续改进。建度与流程.（★值”项目及内容,能办重点)够有效识别和确认加“危急值”。接获危强急值报告的医护人督员应完整、准确记录查患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录等方面需要改善.３．9.1．1有主动报告医在医疗安全(不良)健全主动报告医疗安全（不良)创疗安全（不良)事件的报告制度与事件的制度与工作流程。安排科建事件的制度与网络上报、反馈及整内相关知识培训，定期检查,反办工作流程。(★改．对员工进行不良馈，持续改进。加重点）事件报告制度的教强育和培训。医护人员督对不良事件报告制查度的知晓率等方面需要改善。无PDCA分析持续改进。4.3．5．1实行高风险技健全实施手术、麻醉、介入、腔无术操作的卫生镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员授权技术人员实行授权的 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 与制度(★重点)审批程序。有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录等方面需要改善。4．３.5.2建立相应的资健全诊疗技术资格许可授权考评无格许可授权程组织。有资格许可授权诊疗项目序及考评标的考评与复评标准.申请资格许准,对资格许可授权，应通过考评认定，根据可授权实施动分级管理原则,经过主管部门审态管理.(★重核批准．有复评和取消、降低操点)作权利的相关规定4．5．7．4对各临床科室科室对出院患者平1．健全缩短平均住院日的具体措无出院患者平均均住院日无定期检施。住院日有明确查,反馈,持续改进.的要求。(1)解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。(２)有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。2．应用“临床路径"控制患者平均住院日。4.5.7．5对住院时间超科室对住院时间超健全:１．对住院时间超过30天无过3０天的患过３０天的患者无的患者进行管理与评价有明确管者进行管理与定期检查，反馈,持理规定。评价。续改进.安排科内相关知识培训不到位。2.科室将住院时间超过30天的PDCＡ分析持续改患者,作大查房重点，有评价分析进。记录。4.６.８.2医院对手术科对手术科室有明确定期分析本科室手术质量与安全创室有明确的质的质量与安全指标,指标的变化趋势,衡量本科室的建量与安全指建立手术质量管理手术治疗能力与质量水平。安排办标，医院与科的数据库。住院重点科内相关知识培训，反馈，持续加室能定期评手术总例数、死亡例改进.强价,有能够显数、术后非计划重返督示持续改进效再次手术例数。手术查果的记录。(★后并发症例数。手术重点)后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类）．围术期预防性抗菌药的使用。单病种过程（核心）质量管理的病种等方面需要改善。4.6.８.３有“非计划再在“非计划再次手健全“非计划再次手术”的监测、无次手术”的监术”相关管理制度与原因分析、反馈、整改和控制体测、原因分析、流程。将控制“非计系，安排科内相关知识培训,检反馈、整改和划再次手术”作为对查，反馈,持续改进.控制体系。（★手术科室质量评价重点）的重要指标。把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。对临床手术科室医师与护理人员培训等方面需要改善。无PDCA分析持续改进。4.8.4.３有保证相关人明确的会诊时限规保证相关人员及时参加急诊抢救无员及时参加急定，相关科室与人员和会诊的相关制度。其他科室接诊抢救和会诊均能知晓与遵循等到急诊科会诊申请后，应当在规的相关制度。方面需要改善。定时间内进行急诊会诊．安排科其他科室接到内相关知识培训，检查，反馈，急诊科会诊申持续改进。请后,应当在规定时间内进行急诊会诊。(★重点)４．9．１.1．1重症医学科布对重症医学科布局、设备设施符无局、设备设施合《重症医学科建设与管理指南符合《重症医（试行）》的基本要求.安排科内学科建设与管培训，理指南(试行)》的基本要求.（★重点)4．９．1.１．２重症医学床位对重症医学床位设置与人力资源无设置与人力资配置符合《重症医学科建设与管源配置符合理指南(试行)》的基本要求。安《重症医学科排培训。建设与管理指南（试行)》的基本要求。（★重点）4.1５．５.1抗菌药物管理对抗菌药物合理应抗菌药物合理应用知识培训。门有适当组织,用知识培训不到位。诊患者抗菌药物使用率小于2并有章程,明门诊患者抗菌药物０%;住院患者抗菌药物使用率小确职责,对抗使用,住院患者抗菌于60%.菌药物的不合药物使用率未达标．理应用有检查和改进措施.4.1５．5.２根据指导原则抗菌药物临床应用抗菌药物合理应用情况作为科室创制定“抗菌药和管理实施细则和综合考核的重要指标。安排科内建物临床应用和抗菌药物分级管理相关知识培训,检查,反馈，持续办管理实施细则制度不到位。无PDC改进。加"和“抗菌药Ａ分析持续改进。强物分级管理制督度”,检查落实查情况4.１5.5.3落实各类手术一类切口预防性使一类切口预防性使用抗菌药物要创（特别是一类用抗菌药物达58%求小于30％,进行PＤＣA分析持建切口)预防性续改进。办使用抗菌药物加的有关规定强督查4．15.5.4加强抗菌药物安排科内相关知识培训.无购用管理4.15．6.１实施药物不良药品不良事件报告加强药品不良事件报告，对严重无反应和用药错不积极.用药错误有报告,有分析,有整改误报告制度，措施。安排科内相关知识培训。建立有效的药割事件调查处理。4.１５.6．2有完善的突发对突发事件药事管科室完善的针对突发事件药事管无事件药事管理理应急处理有欠缺。理应急预案。安排科内相关知识应急预案。培训。有血液贮存质安排科内相关知识培训。量监测规范与４．19．4.１信息反馈的制度。(★重点)4．１9.4.2输血前,对从无科室输血安全自健全输血前，对从血库领出血液无血库领出血液查及ＰDＣA分析持进行检查核对。安排科内相关知进行检查核续改进．识培训.对。(★重点）4．1９．4.３有临床输血过科室在输血前和输健全临床输血过程的质量管理监无程的质量管理血期间的血液管理控及效果评价的制度与流程。安监控及效果评方面需要改善。排科内相关知识培训。价的制度与流程。(★重点）４．１９.4.4有控制输血感健全控制输血感染的方案与实施无染的方案与实情况记录。安排科内相关知识培施情况记录。训,检查，反馈,持续改进。(★重点)４．19.4．5有输血不良反科室对能否按照制健全输血不良反应及其处理预无应及其处理预度和流程要求检查案,记录及时、规范。安排科内相案，记录及时、落实情况,对存在问关知识培训,检查,反馈,持续改规范.（★重题及时整改。职能部进.点）门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。对输血不良反应病例的调查记录等方面需要改善。4.2０．３．2有重点环节、针对重点环节、重点健全重点环节、重点人群与高危无重点人群与高人群与高危险因素险因素的监测。对下呼吸道、手危险因素的监管理与监测计划,并术部位、导尿管相关尿路、血管测．对下呼吸落实等方面需要改导管相关血流、皮肤软组等主要道、手术部位、善。部位感染有具体预防控制措施并导尿管相关尿实施．安排科内相关知识培训,路、血管导管检查，科室考核,反馈,持续改进。相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★重点）4.20.5.1有多重耐药菌针对多重耐药菌科健全多重耐药菌医院感染控制管建医院感染控制室感染的诊断、监理规范与程序,实施监管与改进。议管理规范与程测、预防和控制等各安排科内相关知识培训，检查,院序,实施监管个环节，结合实际工科室考核,反馈,持续改进。感与改进。(★重作,制订并落实多重办点)耐药菌感染管理的多规章制度和防控措到施。骨科2．对多重耐药菌控指制落实的有效措施，导包括手卫生措施、隔院离措施、无菌操作、感保洁与环境消毒的知制度等.识培3．根据细菌耐药性训监测情况,加强抗菌及药物临床应用管理,执落实抗菌药物的合行理使用.情况4.落实耐甲氧西林检金黄色葡萄球菌(MR查ＳA)或耐万古霉素督肠球菌(VＲE）的控导制措施等方面需要改善。4．20.5.2有多部门共同科室在多重耐药菌健全多部门共同参与的多重耐药无参与的多重耐管理方面的协作机菌管理合作机制。安排科内相关药菌管理合作制,并在具体落实方知识培训。机制。（★重案等方面需要改善。点）4.2０．5．３有预防多重耐预防多重耐药感染组织科室预防多重耐药感染措施药感染措施培措施培训不到位。培训,检查学习笔记，科室考核，训。（★重点)反馈,持续改进。4．２7．5.１采用卫生部发健全科室卫生部发布的疾病分类无布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩCＤＩＣD－10与-9-CM-3，对出院病案进行分类编手术操作分类码。安排科内相关知识培训。IＣＤ—9-ＣM-３，对出院病案进行分类编码。（★重点)4．２7．5．2建立出院病案出院病案信息的查健全建立出院病案信息的查询系无信息的查询系询系统。病案首页内统.组织科内培训。统。（★重点)容完整、准确。病案首页全部资料信息录入查询系统,至少能为评审提供２年以上完整信息等方面需要改善。5.3.2.1优质护理服务骨科优质护理服务健全优质护理服务。安排科内护无落实到位。(★规划、目标及实施方理人员就相关知识培训,检查,科重点)案。有推进开展优质室考核，反馈,持续改进。护理服务的保障制度和措施及考评激励机制等方面需要改善。５.３．３.１实施“以病人根据“以病人为中心健全实施“以病人为中心＂的整无为中心"的整"的整体护理工作模体护理，为患者提供适宜的护理体护理，为患式,制定实施方案,服务。安排科内护理人员就相关者提供适宜的体现护理人员工作知识培训,检查,科室考核,反馈，护理服务。(★中的责任制。依据患持续改进。重点)者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素等方面需要改善.５.3.９.１为患者提供心符合专业特点的心健全为患者提供心理与健康指导无理与健康指导理与健康指导、出院服务和出院指导.安排科内护理服务和出院指指导、健康促进等资人员就相关知识培训,检查,进行导。(★重点）料,方便护理人员使科内考核,反馈，持续改进.用。护理人员知晓主要内容。通过多种方式将上述内容传提供给患者等方面需要改善。