冠心病心绞痛中医诊疗

冠心病心绞痛中医诊疗海南省中医院刘宜峰冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。它是由于冠状动脉的一种非炎症性，退行性和增生性病变，导致冠脉粥样斑块形成，管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小或痉挛，导致心肌缺氧缺血变性而引起的心脏病。冠心病概括在《内经》所述的心痛、心病、厥心病、卒心痛、真心痛、厥心痛，《金匮》中的胸痹心痛短气病，《诸病源候论》中所论述的包络痛，真心痛及历代诸家所论的心痛诸病证中。它是以心及心包络气血紊乱，临床出现以胸闷、气憋、短气、心痛、怔仲、脉律参差不齐、真心痛，甚至暴厥、暴脱，暴死为主症的一个疾病。冠心病概述临床分型1．心绞痛型：又分为劳累性心绞痛与自发性心绞痛。前者因于运动或其他增加心肌需氧量的情况而诱发的短暂胸痛发作；后者胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显的关系，这种疼痛一般持续时间较长，病情较重，发作频繁，且不为硝酸甘油缓解。2．心肌梗死型：冠脉闭塞心肌急性缺血坏死，又分急性与陈旧性两种。3．缺血性心肌病型：心脏扩大,心衰和心律失常,为长期心肌缺血,心肌纤维化引起.临床与扩张型心肌病相似。4．隐匿型冠心病：无症状,心电图可有异常,表现为ST段压低,T波低平,倒置。5．原发性心脏骤停（猝死型）：心肌缺血致心电紊乱,引起严重心律失常,发生心脏骤停而猝然死亡。（一）冠心病心绞痛急症病名诊断1．临床表现特点(1)左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛(绞痛、刺痛、隐痛)。(2)疼痛常可窜及肩背，前臂，胃脘部等，甚者可沿手少阴，厥阴经循行部窜至中指或小指，并兼心悸。2．发病特点突然发病，时作时止，反复发作。3．病因病机特点其病机责之于“本虚标实”，本虚者，因年老体虚，先天不足，思虑过度，耗伤心脾引起心之阴阳气血不足，尤以气阴两虚多见。标实者，系膏粱厚味、七情、寒邪产生之气滞、血瘀、痰浊、寒凝、热结，阻遏胸阳，闭塞心络，痹而致痛．4．诱发因素情志波动，气候变化，饮食不节，劳累过度。5实验室检查(1)心电图应列为必备的常规检查，必要时可作动态心电图，运动试验心电图，标测心电图和心功能测定，其结果应有以下改变：休息时心电图明显心肌缺血(R波占优势的导联上有缺血型S—T段下降超过0．05毫伏或正常不出现T波倒置的导联上倒置超过2毫米)，心电图运动试验阳性。(2)参考检查项目有血压、心率、心律、白细胞总数、血沉、血脂分析、空腹血糖。(3)必要时可作血清酶学、血粘度、血小板功能、睾丸酮、雌二醇含量、血管紧张素测定。具备以上第1、2、5项，参考3、4项，即可作出该急症之诊断。1．气阴两虚证(1)主症A．隐痛阵作B．气短乏力C．五心烦热D．汗多口干。(2)兼症A．眩晕耳鸣B．惊悸潮热C．面色少华D．纳差腹胀。(3)舌、脉象舌红少苔或舌淡苔薄黄，脉细数或代促。2．心阳不振证(1)主症A．闷痛时作B．形寒心悸C．面白肢冷(2)兼症A．精神懈怠，B．自汗肿胀。（3）舌、脉象舌淡胖苔薄白。肋沉细或沉迟或结、代甚则脉微欲绝。3．心血亏损证(1)主症A．忧思隐痛B．虚烦惊惕C．心慌不宁D．少寐多梦。(2)兼症A．面白唇淡B．健忘头晕。(3)舌、脉象舌尖红少苔或舌淡苔薄白，脉沉细弱或细数。（二）证类诊断4．痰浊闭塞证(1)主症A．闷痛痞满B．口粘乏味C．纳呆脘胀。(2)兼症A．恶心呕吐B．头重身困C．痰多且稠（3)舌、脉象苔腻或白滑或黄，脉滑或数。5．心血瘀阻证(1)主症A．定处刺痛B．面晦唇青C．怔仲不宁(2)兼症A．肌肤甲错B．毛发干枯C．爪甲发青。（3）舌、脉象舌质紫暗或见瘀斑，或舌下脉络紫胀。脉涩或结、代。6．寒凝气滞证(1)主症A．遇寒则痛B．彻背掣肩C．手足欠温。(2)兼症A．畏寒口淡B．胁胀急躁（3）舌、脉象舌淡苔白，脉沉迟，或弦紧或促。7．诊断依据(1)舌、脉象(2)主症两项以上加兼症一项以上；（3）病证相配组合式分类诊断法如心痛。“气阴两虚兼心血瘀阻证”。(三)分型分级(1)劳累性心绞痛由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌含硝酸甘油后，疼痛可迅速消失。A．初发型劳累性心绞痛病程在1个月以内B．稳定型劳累性心绞痛病程在1个月以上c．恶化型劳累性心绞痛同等程度的劳累所诱发的次数，严重程度及持续时间突然加重。(2)自发性心绞痛胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。疼痛持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解，未见酶变化，心电图常出现某些暂时性的S—T段压低或T波改变可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。某些自发性心绞痛患者常于安静或夜间、清晨发作，发作时心电图出现暂时性的s—T段抬高，称为变异性心绞痛。但在心肌梗塞早期记录到这一心电图图型时，不能应用这一名称。初发型劳累性心绞痛，恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统称为不稳定型心绞痛。1.分型I级：较日常活动重的体力活动，如原地小跑，快速或持重物上三楼，上陡坡等引起心绞痛，但日常活动无症状。Ⅱ级：日常体力活动，如正常条件下常速步行3—4华里，上三楼，上坡等引起心绞痛。日常活动稍受限制。Ⅲ级：较日常活动轻的体力活动，如正常条件下常速步行l一2华里，上二楼，上小坡等引起心绞痛，日常活动明显受限。Ⅳ级：轻微体力活动，如室内缓行，严重者休息时亦发生心绞痛。2.分级(稳定型劳累性心绞痛)稳定型劳累性心绞痛(1)轻度I级，Ⅱ级，(2)中度Ⅲ级(3)重度Ⅳ级不稳定型和变异型心绞痛(1)轻度每周有2—3次或每日有l一3次较典型的心绞痛发作，每次持续五分钟以下，疼痛较轻．(2)中度每日有4次以上较典型心绞痛发作，每次持续6—10分钟，疼痛较重。(3)重度每日有10次左右典型心绞痛发作，每次持续10分钟以上，疼痛影响日常生活(如穿衣，大便等)。3.分度治疗方案1.治疗原则(1)急则治其标标实主要是气滞、血瘀、痰浊，故以理气活血化痰为治法。以舌诊为准，分辨寒热：舌淡苔白为寒证，舌红苔黄为热证。“寒者热之”，“热者寒之”。(2)缓则治其本本虚主要是气虚、阴虚，定位于心，故以补心气，养心阴为治法。2.急救处理以省市通过鉴定并能投产药物为准(1)寒证心痛气雾剂(温通散寒、理气止痛)对准舌下，每次喷雾l一2下。主要成分：肉桂、香附等。(2)热证心痛气雾剂(凉血清热、活血止痛)对准舌下，每次喷雾1—2下。主要成份丹皮川芎等。(3)麝香保心丸(芳香温通，益气强心)1～2粒含服或口服。主要成分：康香、蟾酥、人参提取物等。(4)速效救心丸(活血理气)，l～3滴丸含服。主要成分川芎、冰片等。(5)苏冰滴丸(芳香开窍、理气止痛)，2—4滴九含服。主要成分，苏合香、冰片等。(6)活心丸(养心活血，l～2九含服或口服。主要成分：人参、灵芝、麝香、熊胆等。。(7)益心丸(益气强心、开窍化瘀)，l一2九含服或口服。主要成分人参、麝香、蟾酥、牛黄等。(8)心绞痛宁膏(活血化瘀，芳香开窍)，2贴贴敷心前区。主要成分：丹参、红花等。(9)其他：如局方苏合香丸。1丸嚼碎含化。元胡粉、三七粉、全蝎粉、蜈蚣粉1—3克吞服等。(10)重度心痛或上述治疗无效者，可配合吸氧或选用川芎嗪针、丹参针、生脉针静滴发现真心痛先兆可中西结合抢救。3.辨证治疗(1)气阴两虚益气养阴，如《内外伤辨惑论》生脉散。(2)心阳不振补心温阳，如《伤寒论》炙甘草汤，《金匮要略》栝萎薤白白酒汤。(3)心血亏损补血养心。如《济生方》归脾汤。(4)痰浊闭塞化痰开窍。如《济生方》导痰汤。(5)心血瘀阻活血化瘀。如《医林改错》通窍活血汤，《和剂局方》失笑散。(6)寒凝气滞通阳理气。如《金匮要略》枳实薤白桂枝汤，《素问病机气宜保命集》金铃子散。以上辨证治疗时必须据证进行加减，以便提高疗效。其他治疗(1)针灸主穴分两组，膻中和内关，巨阙和间使，交替轮换，每日针刺1次，获得针感，留针15分钟，10次为—疗程，间隔5—7天(2)护理要点A．发作频繁(每日三次以上)，程度较重者，应卧床休息，病情稳定时宜强调适量活动，以助气血流畅，但要量力而行，以不引发心痛为度。B.做好思想工作，解除顾虑和恐惧心理，减少情绪波动。忌肥甘厚味及烟酒，一般以清淡素薄为妥，食不宜过饱，不饥为度。寒证者多进：山楂、木耳、茴香、葱头、姜芥等。热证者多进：冬瓜、芹菜、西红柿、黄瓜等。注意保暖，避免劳累，保持腑行通畅，便秘时可服麻仁九或番泻叶疗效评定 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 稳定型劳累性心绞痛1．心绞痛速效评定(1)显效＜3分钟止痛。(2)有效3—5分钟止痛。(3)无效5分钟以上止痛或加服其他药物止痛者．(4)加重治疗后疼痛加剧。2．心绞痛中长效评定(1)显效治疗后心绞痛症状分级降低两级，原I、Ⅱ级者心绞痛基本消失，即在较重的超过日常活动的体力活动时也基本不出现心绞痛。不用硝酸甘油。(2)有效治疗后心绞痛症状分级降低一级，原为I级者心绞病基本消失。硝酸甘油减用一半以上。(3)无效治疗后症状和硝酸甘油用量无改变，或虽有所减少但未达到有效程度者。(4)加重治疗后心绞痛发作次数、程度及持续时间增剧、或心绞痛升级，硝酸甘油用量增加。不稳定型和变异型心绞痛(1)显效治疗后症状消失或基本消失，心绞痛发作每周不多于两次，基本不用硝酸甘油。(2)有效治疗后症状和硝酸甘油用量均减少一半以上。(3)无效治疗后症状和硝酸甘油用量无改变，或虽有所减少但未达到有效程度者。(4)加重治疗后心绞痛发作次数、程度及持续时间增剧，或心绞痛升级，硝酸甘油用量增加。3．心电图疗效评定(1)显效休息时心电图恢复到正常。双倍二级梯运动试验由阳性转为阴性，次极量分级运动试验阴性或运动耐量上升二级(+)。(2)好转休息心电团或运动试验s—T段下降，在治疗后回升0．05毫伏以上，但未正常。在主要导联倒置T波变浅达50％以上或T波由平坦转为直立，次极量分级运动试验较治疗前运动耐量上升一级（+）。(3)无改变休息心电图或运动试验与治疗后基本相同，或虽有好转但未达到改善的规定者。(4)加重休息心电图或双倍二级梯运动试验S—T段较治疗前下降0．05毫伏以上，在主要导联倒置T波加深50％以上或直立T波变为平坦，平坦T波变为倒置，次极量分级运动试验较治疗前运动耐量下降一级（+）。