道路危险货物运输经营申请表格

道路危险货物运输经营申请表危货运输1表第1页，共６页 受理申请机关专用道路危险货物运输经营申请表 说明1.本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请从事道路危险货物运输经营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第6页）。2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（www.mot.gov.cn)下载打印。3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。 申请人基本信息申请人名称XX危险品运输公司要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称负责人姓名张三经办人姓名李四通信地址XX区XXX路xx号邮编20xxxx电话58xxxxxx手机139xxxxxxx电子邮箱lisi@126.com 申请许可内容（首次申请道路危险货物运输经营的填写）一、类别□第1类(第2类□第3类□第4类□第5类□第6类□第8类□第9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□1.1项□1.2项□1.3项　□1.4项□1.5项□1.6项(2.1项(2.2项(2.3项□4.1项□4.2项□4.3项□5.1项□5.2项□6.1项　□6.2项　三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选该品名对应的类别或项别（下同）。2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路运输经营许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外”。危货运输1表第２页，共６页 申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输经营范围的填写）1.现从事的道路危险货物运输经营范围一、类别□第1类□第2类□第3类□第4类□第5类□第6类□第8类□第9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□1.1项□1.2项□1.3项　□1.4项□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项□5.1项□5.2项□6.1项　□6.2项　三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】2.拟申请的道路危险货物运输经营范围一、类别□第1类□第2类□第3类□第4类□第5类□第6类□第8类□第9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□1.1项□1.2项□1.3项　□1.4项□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项□5.1项□5.2项□6.1项　□6.2项　三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】危货运输1表第3页，共６页 危险货物运输车辆信息已购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置1东风xxxx5重型厢式货车一级10.475T4.99T28350*2350*3450是是23456表格不够，可另附表填写拟购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置1解放xxxx2重型厢式货车一级20.23T9.99T211940*2490*4000是是23456表格不够，可另附表填写危货运输1表第4页，共６页 如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。现有危险货物运输车辆情况序号道路运输证号厂牌型号车牌号车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置1市营货xxxxxx解放xxxx沪Bxxxxx重型厢式货车一级20.239.99311940*2490*4000是是2市营货xxxxxx解放xxxx沪Bxxxxx重型厢式货车一级20.239.99311940*2490*4000是是3市营货xxxxxx解放xxxx沪Bxxxxx重型厢式货车一级20.239.99311940*2490*4000是是4市营货xxxxxx解放xxxx沪Bxxxxx重型厢式货车一级20.239.99311940*2490*4000是是5市营货xxxxxx解放xxxx沪Bxxxxx重型厢式货车一级20.239.99311940*2490*4000是是6表格不够，可另附表填写 设备情况配备情况所有权现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）环境保护设备12消防设备灭火设备安全防护设备1危险品顶灯及标志2静电导电带3电源总开关4火芯熄灭器“安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备 停车场地情况停车场地地址XX区XXX路XX号停车场地面积1000平米所有权自有(，租借□：期限拟投入车辆数量剧毒化学品专用车辆爆炸品专用车辆罐式专用车辆其它合计现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）危货运输1表第5页，共６页 拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型1张一男35危运驾驶员2007.6310001010108001000道路危险货物运输驾驶员2张二男36危运驾驶员2007.6310001010108001000道路危险货物运输驾驶员3张四男37危运驾驶员2007.6310001010108001000道路危险货物运输驾驶员4张五男38危运驾驶员2007.6310001010108001000道路危险货物运输驾驶员5张六男39危运驾驶员2007.6310001010108001000道路危险货物运输驾驶员6张七女40危运押运员2007.6310001010108001000道路危险货物运输押运员7张八女41危运押运员2007.6310001010108001000道路危险货物运输押运员8张九女42危运押运员2007.6310001010108001000道路危险货物运输押运员9张十女43危运押运员2007.6310001010108001000道路危险货物运输押运员101112131415161718192021222324252627282930表格不够，可另附表填写注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏危货运输1表第6页，共６页 申请材料核对表请在所提供的申请材料后□内用“√”填注(1.《道路危险货物运输经营申请表》（本表）(2.投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委托 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf (3.企业章程文本(4.未购置专用车辆、设备的，应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。承诺书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量、车轴数以及车辆外廓尺寸，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐体容积，罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况，运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危险化学品的专用车辆核定载质量等有关情况。已购置专用车辆、设备的，应当提供车辆行驶证、车辆技术等级证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料(5.拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，应当提交拟聘用承诺书，承诺期限不得超过1年；已聘用的应当提交从业资格证及其复印件以及驾驶证及其复印件(6.停车场地的土地使用证、租借 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 、场地平面图等材料(7.相关安全防护、环境保护、消防设施设备的配备情况清单(8.有关安全生产 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 文本只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理。声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠，申请的专用车辆均是自有专用车辆，无“挂靠”车辆。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息或专用车辆用于“挂靠”经营，我取得的道路危险货物运输经营许可将被撤销。我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定。负责人签名张三日期20xx年xx月xx日负责人职位总经理 　 　 　 　 　 　 　 　 　 放射性物品道路运输1表第1页共5页 　 　 　 　 　 　 受理申请机关专用 　 　 放射性物品道路运输经营申请表 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 说明：1、本表根据《放射性物品道路运输管理规定》制作，申请从事放射性道路运输经营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第5页）。 　 2、本表可向各级道路运输管理机构免费索取。 　 3、本表必须用钢笔填写或计算机打印，要求用正楷，字迹工整。 　 申请人基本信息 　 申请人名称 XX危险品运输公司 　 　 　 　 　 　 　 要求填写企业（公司）全称、企业预先核准全称 　 负责人姓名 张三 　 经办人姓名 李四 　 　 通信地址 XX区XXX路xx号 　 　 　 　 　 　 邮编 20xxxx 　 电话 58xxxxxx 　 　 手机 139xxxxxxxx 电子邮箱 lisi@126.com 　 　 　 申请许可内容 　 　 　 请在□内划√，不填注的视为无 　 　 　 拟填写拟申请的放射性物品道路运输经营范围 　 一、统称 　 放射性物品 ( 二、放射性物品分类 　 一类放射性物品□ 二类放射性物品□ 　 三类放射性物品□ 　 三、放射源分类 　 Ⅰ类放射源□ Ⅱ类放射源□ 　 Ⅲ类放射源□ Ⅳ类放射源□ 　 Ⅴ类放射源□ 　 四、品名 　 乏燃料□ 放射性药品□ 　 □ 　 如申请扩大放射性物品道路运输经营范围的，请填写现在从事放射性物品道路运输经营范围 　 一、统称 　 放射性物品 □ 二、放射性物品分类 　 一类放射性物品□ 二类放射性物品□ 　 三类放射性物品□ 　 三、放射源分类 　 Ⅰ类放射源□ Ⅱ类放射源□ 　 Ⅲ类放射源□ Ⅳ类放射源□ 　 Ⅴ类放射源□ 　 四、品名 　 乏燃料□ 放射性药品□ 　 □ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 放射性物品道路运输1表第2页共5页 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 放射性物品道路运输车辆信息 　 已购置放射性物品道路运输车辆情况 　 　 序号 厂牌型号 数量 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨） 核定载质量（吨） 车轴数 车辆外廓长宽高 罐体容积 是否配备有效通讯工具 是否安装行驶记录仪或定位系统 　 　 　 　 　 1 　 东风xxxx　 　5 　重型厢式货车 　一级 　10.475T 　4.99T 　2 　8350*2350*3450 　 　是 是　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表格不够，可另附表填写 　 　 　 拟购置放射性物品道路运输车辆情况 　 　 序号 厂牌型号 数量 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨） 核定载质量（吨） 车轴数 车辆外廓长宽高 罐体容积 是否配备有效通讯工具 是否安装行驶记录仪或定位系统 　 　 　 　 　 1 解放xxxx 2 重型厢式货车 一级 20.23T 9.99T 2 11940*2490*4000 是 是 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表格不够，可另附表填写 　 放射性物品道路运输1表第3页共5页 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 如申请扩大经营范围，请填写“现有放射性物品道路运输车辆情况”表 　 　 　 　 现有放射性物品道路运输车辆情况 　 　 是否配备有效通讯工具 　 　 序号 道路运输证号 厂牌型号 车牌号 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨） 核定载质量（吨） 车轴数 车辆外廓长宽高 罐体容积 是否安装行驶记录仪或定位系统 　 　 1 市营货xxxxxx 解放xxxx 沪Bxxxxx 重型厢式货车 一级 20.23 9.99 3 11940*2490*4000 是 是 　 　 2 市营货xxxxxx 解放xxxx 沪Bxxxxx 重型厢式货车 一级 20.23 9.99 3 11940*2490*4000 是 是 　 　 3 市营货xxxxxx 解放xxxx 沪Bxxxxx 重型厢式货车 一级 20.23 9.99 3 11940*2490*4000 是 是 　 4 市营货xxxxxx 解放xxxx 沪Bxxxxx 重型厢式货车 一级 20.23 9.99 3 11940*2490*4000 是 是 　 5 市营货xxxxxx 解放xxxx 沪Bxxxxx 重型厢式货车 一级 20.23 9.99 3 11940*2490*4000 是 是 　 　 　 　 　 表格不够，可另附表填写 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 设施设备情况 　 　 　 面积或配备情况 所有权 现场核查情况 　 　 　 　 （此栏由受理申请机关填写） 　 　 停车场地 1000平方米 　 　 租赁 　 　 　 　 　 　 　 放射性物品道路运输车辆专用停车区域 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 消防设备 灭火设备 　 　 　 　 　 　 　 　 　 安全防护设备 1 危险品顶灯及标志 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 静电导电带 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 电源总开关 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 火芯熄灭器 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 “安全防护设备”栏内填写辐射防护用品、检测仪器及与车辆、仓储有关的安全设备 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 放射性物品道路运输1表第4页共5页 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 拟聘用从业人员情况 　 　 　 　 序号 姓名 性别 年龄 岗位（工种） 取得相应驾驶证时间 从业资格证号 从业资格证类型 　 　 　 　 1 张一 男 35 危运驾驶员 2007.6 310001010108001000 道路危险货物运输驾驶员 　 　 2 张二 男 36 危运驾驶员 2007.6 310001010108001000 道路危险货物运输驾驶员 　 　 3 张四 男 37 危运驾驶员 2007.6 310001010108001000 道路危险货物运输驾驶员 　 　 4 张五 男 38 危运驾驶员 2007.6 310001010108001000 道路危险货物运输驾驶员 　 　 5 张六 男 39 危运驾驶员 2007.6 310001010108001000 道路危险货物运输驾驶员 　 　 6 张七 女 40 危运押运员 2007.6 310001010108001000 道路危险货物运输押运员 　 　 7 张八 女 41 危运押运员 2007.6 310001010108001000 道路危险货物运输押运员 　 　 8 张九 女 42 危运押运员 2007.6 310001010108001000 道路危险货物运输押运员 　 　 9 张十 女 43 危运押运员 2007.6 310001010108001000 道路危险货物运输押运员 　 　 10 李一 男 44 危运押运员 2007.6 310001010108001000 道路危险货物运输押运员 　 　 11 李二 男 45 装卸管理员 2007.6 310001010108001000 危险货物运输装卸管理人员 　 　 12 李三 男 46 装卸管理员 2007.6 310001010108001000 危险货物运输装卸管理人员 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表格不够，可另附表填写 　 　 　 　 　 注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏 　 　 申请材料核对表 请在　内划√ 　 　 　 　 1、《放射性物品道路运输经营申请表》（本表）  　 　 　 2、拟运输的放射性物品类别或者品名及运营方案  　 　 　 3、企业章程文本  　 　 　 4、投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委托书  　 　 　 5、拟投入车辆承诺书，内容包括专用车辆数量、类型、技术等级、通讯工具配备、总质量、核定载质量、车轴数以及车辆外廓长、宽、高等情况，罐式专用车辆的罐体容积，罐体容积与车辆载质量匹配情况，运输剧毒、爆炸、易燃、放射性危险货物的专用车辆配备行使记录仪或定位系统情况。若拟投入专用车辆属于已购置或者现有的，应提供行驶证、车辆技术等级证书或者车辆技术检测合格证、罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及其复印件  　 6、拟聘用有具备辐射防护与相关安全知识的安全管理人员的材料  　 　 　 7、拟聘用驾驶、押运、装卸管理人员的从业资格证及其复印件，驾驶人员的驾驶证及其复印件  　 　 　 8、具备停车场地的证明材料  　 　 　 9、有关安全生产管理 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 和应急预案文本  　 只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理 　 　 声明 　 　 　 　 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠，申请的车辆均是自有车辆，无“挂靠”车辆。　 　 　 　 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息或专用车辆用于“挂靠”经营，我取得的道路危险货物运输经营许可将被撤销 　 　 　 我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》、《放射性物品运输安全管理条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定。 　 　 　 　 负责人签名 张三 　 日期 20xx年xx月xx日 　 　 　 　 负责人职位 总经理 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　道路危险货物运输经营变更（含经营许可证延续）表 单位名称：XX危险品运输公司 许可证号：沪市3100000xxxxx 联系人：李四 联系电话：58xxxxx 填表说明：请在办理项目前的□打√，并认真填写变更前后的内容及变更理由。 □注册地址 □经营地址 □法定代表人 □补证 □经济性质 (停车场地 □单位名称 □减少经营范围（含歇业） □道路运输经营许可证延续 变更前内容 变更后（只填写变更项目）内容 XX区XXXX路XXX号 XXXX区XXX路XXXX号 变更理由：因为业务需要，在市郊扩大停车场地。单位公章：法定代表人：张三申请日期：20xx年xx月xx日 管理机构意见：道路运输管理机构章日期：道路危险货物运输企业（单位名称、注册地址、法定代表人、经济性质）变更承诺书上海市城市交通运输管理处：本公司（单位）因发生调整、现办理道路危险货物运输企业变更项目，并做以下承诺：(企业变更项目不涉及企业兼并、重组和收购。·企业变更项目涉及企业兼并、重组和收购。如道路危险货物运输从业人员、车辆及道路危险货物运输专用停车场地发生变化，应当先向市运输管理处报备，办理相应的从业人员离职报备、变更，危险货物运输车辆的过户、变更或者危险货物专用停车场地变更手续后进行企业变更。如本公司（单位）违反上述承诺，并丧失许可条件的，同意由上海市城市交通运输管理处撤销道路危险货物运输经营许可。承诺单位（章）：法定代表人签字:张三20xx年xx月xx日车辆购置承诺书我公司承诺自取得道路运输经营许可之日起的1年内购置如下车辆，以达到道路运输经营许可要求，下列车辆均是公司自有车辆，无“挂靠”车辆，如不能在有效期内购置车辆或购置车辆用于“挂靠”经营，则由管理部门撤销所取得的道路运输经营许可。 序号 厂牌型号 数量 准牵引总质量 核定载质量（吨） 车辆技术等级 外廓尺寸（毫米） 1 解放牌xxxx 2 40吨 —— 一级 7160*2495*3560 2 通华牌xxxx 3 —— 30吨 一级 12100*2485*3700 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 承诺人（企业名称）（企业盖章）法人代表签字：张三日期：20xx年xx月xx日从业人员配备承诺书我公司承诺自取得道路运输经营许可之日起的1年内，根据购置的车辆规模，聘用符合要求的专职安全管理人员×名、驾驶人员×名、装卸管理人员×名、押运人员×名，以达到道路运输经营许可要求，如不能按期完成，则由管理部门撤销所取得的道路运输经营许可。承诺人（企业名称）（企业盖章）法人代表签字：张三日期：20xx年xx月xx日上海市道路危险货物运输单位相关安全防护、环境保护、消防设施设备配备情况清单上海市城市交通运输管理处：根据《道路危险货物运输管理规定》（交通运输部令2013年第2号）相关规定：道路危险货物运输经营者应配备与运输的危险货物性质相适应的安全防护、环境保护和消防设施设备。我单位配备情况清单如下：一、安全防护设施设备配备情况清单电源总开关、火芯熄灭器、静电导电带等二、环境保护设施设备配备情况清单废水收集设施等三、消防设施设备配备情况清单灭火器等我单位承诺以上安全防护、环境保护和消防设施设备与我单位运输的危险货物性质相适应，对以上设施设备的必要性、真实性、使用有效性负责，并承担相应法律责任。单位名称：（章）年月日道路危险货物运输车辆经营范围变更审核表申请单位（章）：_XX危险品运输公司____________________________________许可证号：____沪市3100000xxxxx______________联系人：______________李四_____联系电话：_58xxxxxx_________________申请日期：_20xx年xx月xx日________________ 序号 车辆牌照号 厂牌型号 车辆类型 技术等级 核定载质量 原经营范围（品名） 拟申请经营范围（品名） 配备与运输的危险货物性质相适应的安全防护、环境保护和消防设施设备清单 1 沪Bxxxx 解放牌xxxx 厢式车 一级 9.99吨 3类 4类 2 3 4 5 形式审核 专用车辆技术性能一级车□2、罐车检测合格报告□3、木地板安装照片□ 审核人员：日期： 现场审核 现场审核意见：详见：沪（）运管（）检字20（）第号审核人员：日期： 审核意见：区县运管机构（章）年月日 相关负责人：市运管机构（章）年月日注：车辆类型分栏板车（1）、厢式车（2）、槽罐车（3）、牵引车（4）、挂车（5）、集装箱牵引车（6）、集装箱挂车（7）、其他车辆（8）经营范围分类别、项别、品名，写类的不必写该类的项别，反之亦然，写品名的不必写类别、项别，同时针对拟运（常运）类别、品名写明与运输的危险货物性质相适应的安全防护、环境保护和消防设施设备。PAGE