脑疝的观察与护理*了解脑疝 脑疝：就是脑部疾病（脑水肿，血肿，脓肿，肿瘤等）使颅内压增高，或受到挤压后，使一部分脑组织通过解剖上的裂隙（交通孔道）移行，被挤压到压力较小的部位，压迫附近神经，血管，脑干等，引起血液循环和脑脊液循环障碍，产生一系列危及生命的症状，体征。 临床上根据脑疝发生的部位和疝出的脑组织不同分为: 大脑镰疝 小脑幕切迹疝， 枕骨大孔疝等， 其中小脑幕切迹疝，枕骨大孔疝是临床上最常见的！脑疝都是颅内压增高的最终病理
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现是颅内压增高加剧的一种严重危象 颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力，又称脑压 正常颅内压，在侧卧位时，成人为5~15mmHg，儿童为3.5~7.5mmHg㈠观察要点 密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。 一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。㈠观察要点 小脑幕切迹疝 早期：剧烈头痛。频繁呕吐，躁动不安等颅内压增高表现，患者意识由清醒逐渐出现嗜睡或昏睡。一过性瞳孔缩小，继之一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝，脉搏，呼吸减慢㈠观察要点 中期（为脑疝典型表现期） 意识障碍进行性加重，出现昏迷，患侧瞳孔明显散大，对光反射消失，对侧瞳孔对光反射迟钝，大小尚可正常。对侧上下肢瘫痪。出现呼吸深而慢，脉搏缓慢有力，血压升高的Cushing反应，体温稍升高。㈠观察要点 晚期（为中枢衰竭期）：患者表现为深昏迷，两侧瞳孔明显散大，对光反射消失，眼球固定，肢体过伸，潮式呼吸或叹息样呼吸，脉搏细弱，血压下降，体温低，最后呼吸先停止，继而心脏停止搏动。㈠观察要点 枕骨大孔疝 以延髓急性损害表现为主，早期可出现剧烈头痛，频繁呕吐，强迫头位，明显的Cushing反应，甚至呼吸，循环障碍，四肢肌张力，肌力减退。意识障碍和瞳孔改变出现较晚，一旦出现意识障碍，瞳孔散大继之可出现潮式呼吸或呼吸停止，血压下降等生命中枢衰竭表现。㈡护理要点 ⒈急救护理（争分夺秒，积极抢救） ⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。 ⑵协助做好手术准备：根据医嘱立即剃头备皮，备血，上尿管，准备术前和术中用药等。㈡护理要点 ⑶消除引起颅内压增高的附加因素： ①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧； ②保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；消除引起颅内压增高的附加因素 ③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实； ④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。㈡护理要点 ⑷昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。。 (5)严格记录小时24出人液量，注意电解质平衡的情况。㈡护理要点 (6)对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救： 呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸； 循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能； 药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。㈡护理要点 ⒉术后护理 ⑴与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。 ⑵体位：术后6h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15～30°，每2h更换体位1次。术后72h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。㈡护理要点 ⑶准确执行脱水治疗，记录24h出入量，保持水电解质平衡。 ⑷呼吸道管理 ： ①保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异物 ②昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸； ③鼻饲者注射前抬高床头15°，以防食物返流入气管引起肺部感染；㈡护理要点 ④给予吸氧，氧流量2～4L/min。 ⑤人工气道管理：气管插管、气管切开护理1-2次/日。 ⑥气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。 ⑦加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。㈡护理要点 ⑸引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。 对烦躁患者，四肢应加约束带，防止牵拉误拔引流管，适当限制头部活动，禁止因体位改变而使头部高度改变，术后翻身、搬动或更换敷料时，注意防止引流管移位、扭曲。 行CT检查或搬运患者时，要将引流回路临时夹紧，防止脑脊液倒流。㈡护理要点 6）高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30℃～35℃）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。使用冰袋行物理降温时，冰袋应加毛巾包裹，避免冰块直接接触患者皮肤。持续高热患者可加用冰帽机，冰毯持续物理降温。㈡护理要点 ⑻饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。 ⑼做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/日，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。㈢指导要点 ⒈限制探视人员，保持病房安静。 ⒉指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。 ⒊告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。 ⒋避免剧烈咳嗽及用力排便。㈢指导要点 ⒌进行合理饮食指导。 ⒍指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。 ⒎对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。问题回顾1.颅内高压的临床表现？2.留置脑室引流管的观察护理要点？3.什么是（Cushing）反应？Cushing于1900年曾经用等渗盐水灌入狗的蛛网膜下腔以造成颅内压增高，当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、脉搏减慢、脉压增大，继而出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，心脏停搏而导致死亡。这一实验结果与临床上急性颅脑损伤所见的情况十分相似，颅内压急剧升高时，病人出现血压升高、脉搏减慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命指征发生变化，这种变化称库欣（Cushing）反应。这种危象多见于急性颅内压增高病例.***
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